Инфекции, вызываемые вирусами Коксаки и ECHO, - группа острых заболеваний, характеризующихся многообразием клинических форм - от вирусоносительства и лёгких лихорадочных состояний до манифестных проявлений в виде энтеровирусной экзантемы, серозного менингита, миалгий и др.
Хотя вспышки эпидемической миалгий, серозного менингита, энтеровирусной экзантемы регистрировали в различных странах мира с середины XIX в., вирусы Коксаки (по названию города в США, где вирусы были впервые выделены от больных) были открыты только в 1948 г., а вирусы ECHO - в 1951 г. Связь последних с патологией человека долгое время не могли установить. Комитет при национальном фонде детского паралича (США) объединил их в группу ЕСНОвирусов по первым буквам названия "Enteric Cytopathogenic Human Orphan" ("кишечные цитопатогенные человеческие сиротки"). Первоначально их называли неклассифицированными, "сиротскими", а затем выделили в особую группу кишечных вирусов вследствие полного отсутствия патогенного действия на лабораторных животных.
Этиология
Единственный хозяин РНКсодержащих вирусов Коксаки и ECHO в природе - человек. Серологически энтеровирусные инфекции неоднородны. Известно 2 группы вирусов Коксаки - А (24 серологических типа) и В (6 серологических типов) - и 31 серологический тип вируса ECHO. Возбудители могут сохраняться в течение нескольких дней во внешней среде - в сточных водах, плавательных бассейнах и открытых водоёмах, на хлебе, овощах, фекалиях. Чувствительны к воздействию солнечных лучей, физических и химических факторов, кипячению. Устойчивы к низкой температуре.
Эпидемиология
Болеют преимущественно дети в возрасте от 3 до 10 лет, чаще организованные в коллективы. В этом возрасте наиболее высока восприимчивость к инфекции. Дети старшего возраста и взрослые болеют редко в связи с наличием у них иммунитета, приобретённого в результате бессимптомной инфекции. Источник инфекции - больной человек и вирусоноситель. Пути передачи инфекции - воздушнокапельный и фекальнооральный. Возможна трансплацентарная передача. В первые дни болезни вирусы выделяются из верхних дыхательных путей, затем размножаются в кишечнике и выделяются во внешнюю среду с испражнениями. Контагиозность высокая, при заносе в детский коллектив возникают вспышки, охватывающие до 80% детей. Возможны как спорадические случаи, так и вспышки и эпидемии энтеровирусных инфекций, напоминающие таковые при ОРВИ с крутым первоначальным подъёмом заболеваемости и волнообразным развитием эпидемического процесса. Подъём заболеваемости приходится на летневесенний период с интервалом в 3-4 года.
Патогенез
Входными воротами для вирусов служат слизистые оболочки ЖКТ и дыхательных путей. Размножение происходит в эпителии и лимфоидных образованиях, откуда гематогенным путём вирус достигает различных органов. Дальнейшее развитие патологического процесса зависит от биологических свойств вируса и его тропности к тем или иным органам. Например, проникновение возбудителя через ГЭБ может привести к развитию острого серозного менингита или энцефалита. Доказано, что один и тот же вирус может вызывать различные формы болезни, что, повидимому, связано с особенностями реактивности больного, хотя существуют сведения об определённой тропности некоторых серологических типов. Так, описаны многочисленные эпидемические вспышки с развитием какойлибо одной клинической формы энтеровирусной инфекции (например, серозного менингита).
Клиническая картина
Клиническая картина разнообразна, однако у всех типичных форм есть и общие признаки. Инкубационный период продолжается от 2 до 10 дней (чаще 2-4 дня). Заболевание начинается остро с озноба, лихорадки, головной боли, рвоты. Характерны гиперемия кожи верхней половины туловища, особенно лица и шеи, инъекция сосудов склер. Может появиться полиморфная сыпь. Слизистые оболочки миндалин гиперемированы, отмечают зернистость мягкого нёба, дужек и задней стенки глотки. Шейные лимфатические узлы незначительно увеличены, безболезненны. Часто развивается запор. В общем анализе крови выявляют умеренный нейтрофилёз, сменяющийся в дальнейшем лимфоцитозом и эозинофилией. СОЭ нормальная или умеренно повышенная. По ведущему клиническому синдрому выделяют следующие типичные формы энтеровирусных инфекций.
1. Лихорадка, вызванная вирусами Коксаки и ECHO, - частая форма энтеровирусной инфекции с ведущим лихорадочным синдромом. Заболевание начинается остро со значительного повышения температуры тела. Выражены общие симптомы энтеровирусных инфекций, в том числе боли в мышцах, гиперемия лица, умеренные катаральные явления. Могут увеличиваться все группы лимфатических узлов, а также печень и селезёнка. Температура тела обычно нормализуется в течение 2-4 дней, но возможно волнообразное или затяжное течение лихорадки длительностью до 1-1,5 нед.
2. Экзантема, вызванная вирусами Коксаки и ECHO, - типичная форма энтеровирусной инфекции, характеризующаяся появлением сыпи на 1-2й день болезни. Начало острое: повышается температура тела, появляются головная, а иногда и мышечная боль, склерит. Нередки катаральные явления в носоглотке, рвота и боли в животе. На 1-2й день болезни на лице, туловище, реже на конечностях появляются пятнистые или пятнистопапулёзные высыпания, иногда с геморрагическим компонентом. На слизистой оболочке полости рта иногда обнаруживают пятнистую энантему. Сыпь появляется на высоте лихорадки или сразу после снижения температуры тела и исчезает бесследно спустя несколько часов или в течение 1-2 дней вместе с симптомами воспаления.
3. Серозный менингит, вызванный вирусами Коксаки и ECHO, - одна из наиболее типичных клинических форм энтеровирусной инфекции. Примерно 80% случаев серозного менингита у детей обусловлено энтеровирусами. Заболевание начинается остро: температура тела повышается до 38-39 °С, появляются озноб, мышечные боли, иногда желудочнокишечные расстройства, а также другие синдромы энтеровирусной инфекции (сыпь, герпетическая ангина и др.). На 2-3й день на фоне лихорадки появляются головная боль, светобоязнь, общая гиперестезия, повторная рвота. При осмотре выявляют ригидность затылочных мышц и другие менингеальные симптомы. В ликворе обнаруживают вначале лимфоцитарнонейтрофильный, а затем лимфоцитарный плеоцитоз и умеренное повышение концентрации белка. Течение энтеровирусного менингита обычно доброкачественное. На 2й неделе нормализуется температура тела, улучшается самочувствие, исчезают менингеальные симптомы. Санация ликвора наступает через 2-3 нед. Заболевание может рецидивировать.
4. Герпетическая ангина развивается как изолированное проявление или в сочетании с другими формами энтеровирусной инфекции. У больных внезапно повышается температура тела до 39-40 °С. Они жалуются на головную боль, боли в животе и спине. С первых дней болезни на слизистой оболочке нёбных дужек, язычка, мягкого и твёрдого нёба появляются единичные мелкие красные папулы диаметром 1-2 мм, быстро превращающиеся в везикулы, а затем в язвочки, окружённые красным венчиком. Температура тела падает критически спустя 1-3 дня от начала болезни, проявления ангины исчезают в течение 5-7 дней.
5. Эпидемическая миалгия: характерны сильные приступообразные мышечные боли, чаще в мышцах груди и верхней половины живота, возникающие на фоне повышения температуры тела и других симптомов энтеровирусной инфекции. Во время приступа болей ребёнок бледнеет, покрывается потом, у него учащается дыхание. Приступ длится от 30-40 с до нескольких минут (1-15 мин и больше). Боль исчезает так же внезапно, как и появляется, но в течение суток повторяется. Заболевание может протекать в 2 этапа: после кратковременной ремиссии вновь повышается температура тела и возобновляются боли. Продолжительность болезни - 3-10 дней. Другие формы энтеровирусных инфекций (кишечная, миокардит, перикардит, увеит, энцефаломиокардит новорождённых), как изолированные, так и комбинированные, развиваются редко.
Осложнения развиваются крайне редко. Возможно присоединение бактериальной инфекции. При энтеровирусном менингите в исключительных случаях может развиться отёк мозга с вклинением продолговатого мозга в большое затылочное отверстие.
Диагностика и дифференциальная диагностика
Диагностика основывается на совокупности клинических признаков [типичные для той или иной формы энтеровирусной инфекции симптомы (сыпь, миалгия, герпетическая ангина и др.)] и эпидемиологической ситуации. Энтеровирусную инфекцию можно заподозрить в следующих случаях.
- При ведущем лихорадочном синдроме - только во время вспышки инфекции, протекающей у других лиц с такими типичными симптомами, как экзантема, серозный менингит и др.
- При высыпаниях - при наличии характерной экзантемы и других клинических проявлений, свойственных энтеровирусным инфекциям (дифференциальный диагноз).
- При серозном менингите - только при соответствующей эпидемиологической ситуации и одновременном появлении других симптомов энтеровирусной инфекции. Дифференциальный диагноз проводят с гнойным менингитом и серозными менингитами другой этиологии.
Лабораторные методы диагностики (вирусологические и серологические) в широкой практике малодоступны.
Лечение
Лечение симптоматическое. Больному необходимы рациональное питание, достаточное потребление жидкости. По показаниям назначают жаропонижающие (парацетамол) и антигистаминные препараты. Антибиотики необходимы при присоединении бактериальной инфекции. Госпитализируют больных только при развитии серозного менингита. В таких случаях показаны постельный режим не менее 2 нед, дегидратация [фуросемид или ацетазоламид (диакарб)], симптоматические средства. В тяжёлых случаях проводят дезинтоксикационную терапию с введением изотонических жидкостей в объёме, не превышающем 30-40% суточной потребности, с параллельным назначением диуретиков внутривенно (фуросемид, маннитол). Назначают также препараты противовирусного действия: лейкоцитарный интерферон, Ig.
Профилактика
Специфической профилактики не существует. Неспецифическую профилактику проводят контактным детям в очаге инфекции. Им закапывают в нос интерферон лейкоцитарный человеческий. Больного изолируют до исчезновения сыпи и нормализации температуры, за контактными лицами наблюдают 10 дней, в детском учреждении разобщение не проводят.
Прогноз
Прогноз благоприятный. После острого периода, как правило, наступает выздоровление.
