Миома матки при беременности - опасно ли это?

Чем опасна миома матки при беременности?

Миома вовсе не злокачественная опухоль, она не переходит в рак. Мало того, она и ее разновидности не являются препятствием для мечтающих родить карапуза. Тем не менее это действительно может осложнить зачатие, вынашивание и роды.

Миома матки возникает во время вынашивания ребенка в результате того, что клетки матки начинают активно и спонтанно делиться. Причины этого явления до конца не выяснены, хотя очевидно, что есть связь с гормональным балансом в организме. Выработка, правильное соотношение и количество гормонов находятся под юрисдикцией системы внутренних желез по линии: гипоталамус - гипофиз - яичники, а также зависят от работы матки и ее слизистой оболочки. Все, что негативно влияет на эти органы, может привести к появлению миомы матки:

• Тяжелые инфекционные заболевания в период полового созревания закладывают предпосылки для миомы в зрелости.
• Воспаление придатков и матки (после абортов).
• Длительное, бесконтрольное применение гормональных препаратов.
• Сбои эндокринной системы, ведущие к гормональному дисбалансу.
• Частые локальные тепловые процедуры (грелки, ванны).
• К миоме во время вынашивания ребенка склонны женщины, у которых повышена секреция эстрогенов. Прогестерона же, наоборот, меньше. Он способствует снижению темпов роста и риска появления самой опухоли. Поэтому консервативное лечение миомы редко когда обходится без коррекции гормонального статуса.
• Генетическая предрасположенность: наличие прямых родственников с миомой - еще одна причина появления миомы матки при беременности.
• Лишний вес, пристрастие к насыщенным и рафинированным жирам способствует повышенной продукции эстрогена, а значит, и активизирует рост миоматозных узлов.

Возможна ли беременность при миоме?

Все зависит от размера, места дислокации и количества опухолей. Чем меньше миома матки, тем выше шанс нормального развития событий. Но вместе с тем именно маленькую миому в начальной стадии (размер которой приравнивается к 12-недельной беременности) рекомендуют удалять до зачатия. Важно, дабы врачи просчитали, что такая операция не слишком деформирует полость матки, а следовательно, шансы выносить ребенка вырастут, а не уменьшатся. Но нередко маленькие узелки остаются незамеченными долгое время и практически не влияют на течение беременности и родов. Если же образование большое, опухолей несколько, то врачи будут рекомендовать длительное консервативное лечение или операцию (зрелым женщинам иногда приходится удалять всю матку).

Беременность с крупными миомами, опасно ли это? Как показывает статистика, в большинстве случаев вынашивание ребенка возможно. Но риск выкидышей и преждевременных родов, как правило, повышается. Насколько он высок, зависит от места, где расположена миома матки, наличия ее контакта с плацентой. Что касается малыша, то находиться в матке вместе с большой опухолью ему непросто. Бывают случаи рождения детей с деформацией черепа и кривошеей, вероятно, из-за давления миомы, малышей с низким весом, выраженными признаками гипоксии. Еще один риск - опасность отслойки плаценты (особенно если узел расположен позади плаценты). Это может поставить под вопрос сохранение плода.

Особенности родов

Опасно ли влияние доброкачественных образований? Оно тоже зависит от размера, локализации и количества. Примерно у 50 % будущих мам с миомами фиксируются затяжные, проблемные роды. Кроме того, если есть миома матки, то при таком нарушении чаще возникает необходимость кесарева сечения. Миоматозные узлы (особенно большие) нередко сочетаются с аномалиями положения и предлежания крохи, который в поисках удобного положения часто выбирает поперечное, тазовое или лицевое предлежание. Это тоже показание для кесарева сечения. Кстати, если область разреза попадает на миому, то врач может удалить ее во время родов. Опухоль вызывает и послеродовые осложнения: кровотечения, связанные с пониженным тонусом матки, приращение плаценты (что заканчивается выскабливанием). Бывает, что матка с миомой еще и плохо сокращается, не возвращается к своим дородовым размерам, чаще инфицируется. Словом, миому и дальше нужно наблюдать или оперировать, когда малыш немного подрастет.

У женщин, у которых диагностирована миома матки, отнесенных к низкому риску, беременность и роды обычно протекают без особых осложнений. При наличии факторов высокого риска наблюдается ряд специфических, характерных для миомы матки, осложнений, а также имеет место повышенная частота неспецифических осложнений.

Лечение миомы матки при беременности

1. При болях для лечения миомы рекомендуют спазмолитики (Но-шпа). Не опасно ли принимать эти медикаменты? Да, при их назначении необходимо соблюдать осторожность, т.к. они могут вызывать укорочение и размягчение шейки матки.
2. Если есть миома матки, то сохранять беременность "во что бы то ни стало" вряд ли оправданно. Понятие "счастливого материнства" заключается прежде всего в том, чтобы иметь здорового полноценного ребенка. У женщин в положении с миомой больших размеров, центрипетального роста и низким расположением опухолей имеются факторы риска нарушения нормального развития беременности, поэтому важно не допустить еще и ятрогенных осложнений. Важно соблюдать постельный или полупостельный щадящий режим, отказаться от сексуальной и физической активности. Пребывание в теплой постели улучшает в определенной степени маточно-плацентарный и почечный кровоток даже без лекарств.
3. При наличии миоматозных узлов большого размера или конгломерата узлов, множественном миоматозном измении матки может возникнуть феномен "обкрадывания плода". Образование дополнительных сосудов, питающих быстрорастущие миоматозные узлы, бывает недостаточным. Формируется редукция объема артериальной крови, поступающей из устьев маточно-плацентарных артерий в межворсинчатое пространство плаценты.
4. Для улучшения МПК и микроциркуляции миометрия в этих сложных случаях необходима госпитализация беременной и проведение инфузионной терапии. Применяемые препараты должны иметь направленное действие:
   • снижение гипертонуса (спазмолитики и токолитики);
   • устранение гиповолемии и гипопротеинемии (введение свежезамороженной плазмы, растворов глюкозы с витаминами);
   • оптимизация обменных и метаболических процессов (гепатопротекторы и мембраностабилизаторы).

Удаление миомы

Удалению подлежат в основном только подбрюшинно расположенные узлы. Попытка энуклеации межмышечных узлов во время вынашивания ребенка сопровождается высоким риском ее прерывания. Показаниями к удалению матки во время беременности являются: некроз узла, перитонит, подозрение на злокачественное перерождение миомы, ущемление матки в малом тазе, разрыв капсулы, а также наличие противопоказаний к сохранению беременности.

Некроз миоматозного узелка сопровождается клинической картиной "острого" живота и интоксикацией: острая локальная болезненность, тошнота, рвота, напряжение передней брюшной стенки, повышение температуры тела, недомогание, иногда может быть задержка мочеиспускания и стула.

При нарушении питания миоматозного узелка необходимо ликвидировать гипертонус матки (назначение препаратов токолитического и спазмолитического действия). Следует провести антибактериальную и детоксикационную терапию. Через несколько дней клинические признаки этой патологии постепенно исчезают. Необходимость в хирургическом лечении возникает редко. При некрозе миоматозного узла (как правило, это перекрут ножки подбрюшинного узла опухоли) показана миомэктомия. Почему следует уклониться от соблазна удалить другие миоматозные узлы, опасно ли это? При расширении объема операции с высокой долей вероятности произойдет прерывание беременности.

Интересно отметить, что миоматозные узлы во время беременности могут изменять локализацию. По мере увеличения объема полости матки происходит смещение слоев миометрия относительно друг друга, растягивается нижний сегмент, имеет место естественная ротация матки вправо. Опухоли как бы перемещаются относительно оси матки в сторону, вверх или, напротив, к центру. Это зависит от смещения того слоя миометрия (наружный, срединный, внутренний), в котором находится миома. Межмышечные узлы могут становиться больше подбрюшинными или принимать центрипетальное направление, вызывая деформацию полости матки.

К тяжелым осложнениям миомы могут привести шеечные и шеечно-перешеечные миоматозные узелки. По мере роста и увеличения размеров матки при беременности может произойти ущемление больших миом в малом тазе. Длительное давление опухоли на стенки малого таза может вызвать тромбоз вен малого таза и явиться причиной тромботических осложнений.

Осложнения миомы матки при беременности

Специфические осложнения:

1. Нарушение питания и вторичные изменения в миоматозных узлах, а также некроз миоматозного узла, который бывает крайне редко при перекручивании ножки подбрюшинной миомы (чаще характерно для простой миомы).
2. Истмико-цервикальная недостаточность, возникающая при шеечно-перешеечных миоматозных узлах, которые препятствуют смыканию шейки матки.
3. Быстрое увеличение размеров миом, образование конгломерата миоматозных узлов, что характерно для пролиферирующего варианта развития опухоли.
4. Фетоплацентарная недостаточность как следствие расположения плаценты в проекции межмышечного миоматозного узла больших размеров, при центрипетальном росте миомы или при наличии конгломерата миом.
5. Тромбоз вен таза из-за сдавления узлами больших размеров.
6. Разрыв матки по рубцу после миомэктомии (производимой лапароскопическим методом). В данном случае речь идет об удалении нескольких узлов, конгломерата узлов, а также о ситуациях, когда для гемостаза используют диатермокоагуляцию.

Неспецифические осложнения:

• преждевременное прерывание беременности (выкидыш, преждевременные роды);
• низкая плацентация;
• преждевременная отслойка плаценты;
• плотное прикрепление и истинное врастание ворсин хориона;
• гестоз при беременности;
• хроническая анемия.

Угроза выкидыша

У женщин, у которых диагностирована миома матки частота угрозы выкидыша в первой половине срока составляет 42-58%. Она особенно выражена у пациенток с высоким риском, а также при пролиферирующем варианте развития опухоли. Угроза преждевременных родов составляет 12-25%. Опасно ли это? Ответ понятен - да.

При угрозе преждевременного прерывания беременности у больных с миомой применяют те же препараты, что и у пациенток без миомы. Необходимо по возможности выяснить причину данного осложнения. Со стороны миомы матки это может быть повышенный тонус миометрия в результате нарушения питания одного из узлов, быстрое увеличение размеров миом, низкая плацентация, частичная отслойка хориона у больных с высоким риском, недостаточность продукции прогестерона - основного гормона, сохраняющего беременность.

Профилактика

Во всех этих случаях с профилактической и лечебной целью беременным необходимо назначать препараты спазмолитического, антиагрегантного и метаболического действия. К ним относятся:

• Магне В6: назначают по 2 таблетки 2-3 раза в день в течение 3-4 нед;
• Курантил: по 25 мг 2 раза в день - 4 нед;
• Актовегин: по 1 драже 2 раза в день - 10- 14 дней.

При гормональной недостаточности (дефицит содержания прогестерона) применяют Дюфастон по 30 мг/сут, токоферола ацетат по 150 мг/сут в течение клинических признаков угрозы невынашивания беременности.