Как проходят роды при переношенной беременности?

Роды при переношенной беременности I степени

При I (легкой) степени перенашивания беременности роды ведут через естественные родовые пути. Для этой степени перенашивания (41-42 нед гестации) имеют место более выраженные, чем при доношенной беременности, признаки инволюционных изменений последа, снижение внутриплацентарного кровотока, но еще хорошо выражены защитно-приспособительные реакции у плода, поэтому признаки гипоксии отсутствуют.

Тем не менее при осложнениях в родах может произойти срыв защитных механизмов и усугубление гипоксии. С учетом отсутствия дополнительных осложняющих факторов роды при легкой степени перенашивания ведут выжидательно, бережно, под кардиомониторным контролем, как роды "риска".

Очень важно, чтобы родовая деятельность развилась на фоне достаточной "зрелости" шейки матки. "Созревание" шейки матки - это серия биохимических процессов, направленных на разрушение структуры коллагена и соединительнотканного компонента, что приводит к размягчению и повышению эластических свойств шейки.

Стимуляция родов:

1. При необходимости стимуляции сократительной деятельности матки (первичная слабость родовой деятельности) назначают не окситоцин, а препараты ПГЕ2.
• При целом плодном пузыре предпочитают вагинальный гель, содержащий 1 мг или 2 мг динопростона (который вводят в задний свод влагалища), или простин Е2 в виде вагинальных таблеток, содержащих 0,5 мг динопростона.
• При отсутствии плодного пузыря (дородовое или раннее излитие околоплодных вод) простин Е2 вводят внутривенно капельно в дозе 1,5 мкг/мл. Для этого 1 ампулу препарата, содержащего 1 мг/мл динопростона, растворяют в 500 мл 5% раствора глюкозы и вводят со скоростью 20-25 капель/мин. Контролем оптимальной стимуляции является число схваток за 10 мин в пределах 3-5. Следует избегать длительности стимуляции свыше 3 ч.
2. Перед родостимуляцией весьма эффективно назначение 2 мл (10 мкг) гинипрала в 500 мл инфузионного раствора (внутривенно 6-8 капель/мин). Через 30-40 мин от начала инфузии гинипрала одновременно внутривенно капельно вводят препараты ПГЕ2 под контролем токографии.
3. При дискоординации родовой деятельности 5 мл (25 мкг) гинипрала растворяют в 500 мл инфузионного раствора (изотонический раствор хлорида натрия или 5% раствор глюкозы) - медленно по 15 капель/мин в течение 3- 4 ч.

Из-за более крупных размеров и плохой конфигурации головки переношенного ребенка особое внимание уделяют функциональной оценке таза в процессе родов. Во втором периоде родов нельзя допускать длительных потуг. Оптимально потуги начинаются при головке, находящейся на тазовом дне, и их число не должно превышать 5-8.

При выявлении мекония в околоплодных водах особую опасность представляет аспирация околоплодными водами, поэтому в родах проводят медикаментозную защиту ребенка (седуксен 0,5% - 2 мл или дроперидол - 2 мл), а при рождении головки, до первой попытки малыша сделать вдох, нужно ввести катетер в полость носа и рта и полностью отсосать содержимое из носоглотки. Роженица при этом не должна тужиться. По показаниям (произошла аспирация) - после рождения производят трахеоскопию и эндотрахеальную аспирацию содержимого трахеи, бронхов и желудка.

Показания к кесареву сечению

Показанием к пересмотру тактики ведения родов от консервативной к кесареву сечению являются:

• Выявление той или иной степени диспропорции ребенка и таза матери (опасность родовой травмы переношенного плода);
• Ухудшение состояния малыша в процессе родов (усугубление гипоксии);
• Аномалии родовой деятельности, утомление роженицы, требующее сна и отдыха;
• Задний вид, заднетеменной или переднетеменной асинклитизм, лицевое предлежание.

При прорезывании головки плода целесообразно произвести рассечение промежности. Особого внимания заслуживает ведение последового и раннего послеродового периодов, когда может начаться кровотечение. Для профилактики кровотечения при запоздалых родах целесообразно применять внутривенно одномоментно 1 мл метилэргометрина либо сочетание метилэргометрина (0,5 мл) и окситоцина (0,5 мл) в одном шприце с последующим внутривенным капельным введением окситоцина на протяжении раннего послеродового периода (1 - 3ч).

Роды при переношенной беременности II степени

При II (выраженной) степени перенашивания беременности (42-43 нед) запоздалые роды таят в себе еще большую опасность. У ребенка в процессе родов может возникнуть острая асфиксия, у роженицы - вторичная слабость родовой деятельности, реализация острого инфицирования матки (эндомиометрит, хорионамнионит, плацентит).

Если удается быстро подготовить шейку матки, состояние ребенка в процессе родов не ухудшается, акушерская ситуация складывается благополучно, роды ведут консервативно, под тщательным клиническим и кардиомониторным контролем, так как они относятся к родам высокого риска.

У плода исходно имеет место хроническая гипоксия, прогрессирующие инволютивные процессы в последе сопровождаются значительным снижением внутриплацентарного кровотока и появлением нефункционирующих зон. Поэтому при появлении дополнительных отягчающих факторов (несвоевременное излитие вод при недостаточно "зрелой" шейке матки, слабость или дискоординация родовой деятельности, отклонения от нормального биомеханизма родов, признаки асфиксии) целесообразно план ведения родов пересмотреть в пользу кесарева сечения.

Роды при переношенной беременности III степени

Роды при III (крайней) степени перенашивания 43-44 недели и более одинаково прогностически неблагоприятны для плода и новорожденного при родоразрешении через естественные родовые пути и при кесаревом сечении. В связи с этим роды ведут в зависимости от готовности родовых путей, состояния матери и ее плода. При возможности следует провести роды через естественные родовые пути, предпочитают именно этот метод родоразрешения. При необходимости произвести кесарево сечение (дополнительные отягощающие факторы) следует учитывать опасность развития синдрома дыхательных расстройств у новорожденного.

Акт родоразрешения представляет собой для глубоко переношенного ребенка тяжелый стресс, поэтому нельзя допускать глубокого (длительного) перенашивания беременности.

При III степени перенашивания наблюдается самая высокая перинатальная смертность, превышающая в 8-10 раз этот показатель при доношенной беременности. Основными причинами смерти переношенных детей являются: внутриутробная асфиксия, пороки развития, кровоизлияния в головной и спинной мозг. Уменьшенный объем амниотической жидкости, сниженный внутриплацентарный кровоток, III степень "зрелости" плаценты при сроке 42-43 недели являются убедительными признакам, указывающими на необходимость прекращения вынашивания ребенка.

Признаки переношенного ребенка

Диагноз переношенной беременности верифицируется после родов на основании выявления признаков перезрелости у новорожденного и соответствующих патоморфологических изменений в плаценте. Для переношенного новорожденного характерны типичные изменения, описанные как синдром Беллентайна - Рунге. Часто имеет место более высокая масса и рост плода. Последний признак относится к более достоверным. Длина переношенного плода составляет свыше 56 см.

В связи с большей зрелостью центральной нервной системы, более крупными размерами головки, отсутствием способности головки к конфигурации (плотные кости черепа, узкие швы и роднички) переношенные плоды чаще подвержены родовой травме и различным видам энцефалопатии.

Частыми осложнениями являются синдром дыхательных расстройств и пневмопатии (внутриутробная аспирация околоплодными водами, разрушение сурфактанта в легких переношенного плода).

У переношенных новорожденных часто наблюдаются гипербилирубинемия, желтуха, гормональные кризы, метаболический ацидоз, проявления внутриутробного инфицирования.

Дальнейшее физическое и психоневрологическое развитие детей может быть нарушенным (особенно при выраженном перенашивании беременности). Такие дети позже начинают сидеть, стоять, ходить. С опозданием на 2-3 мес прорезываются зубы, наблюдается асинхронное развитие отдельных психоневрологических функций (поздно начинают говорить).

Профилактика

В 38 нед необходимо провести оценку готовности организма матери к родам, углубленное исследование состояния плода. Если шейка матки сохраняется "незрелой", необходимо госпитализировать женщину в стационар не позднее 39-40 недель. Следует провести оценку состояния плода и структурной "зрелости" плаценты с помощью УЗИ, а также реактивности сердечно-сосудистой системы плода для определения наличия и степени выраженности переношенной беременности.

При выявлении гипоксемии плода необходимо провести медикаментозную подготовку к родам (инфузия актовегина). При выраженной или тяжелой гипоксемии - срочное родоразрешение. За время наблюдения необходимо сопоставлять развитие плода и ультразвуковые критерии плаценты с гестационным сроком.

После перенашивания срока в 40 недель подготовку шейки матки к родам необходимо проводить ускоренным методом и преимущественно с помощью препаратов простагландина Е2. К срокам индивидуального развития плода относятся 38-40 нед гестации. Все, что свыше 40 нед, - следует отнести к патологии.