Зарубежный опыт и логика развития событий подсказывают необходимость перехода к новой для нашей страны организационной форме охраны материнства и детства — перинатальным центрам.
Эта форма представляется наиболее прогрессивной и перспективной. Ведь интенсивная терапия в таких учреждениях, где концентрируются беременные высокого риска и, следовательно, транспортировка осуществляется in utero, начинается на уровне плода и продолжается непосредственно после рождения в отделении интенсивной терапии. Только одна эта организационная мера позволяет более чем в 2 раза снизить смертность среди новорожденных с очень низкой массой тела.
Известно также, что в нашей стране более половины пациентов, умерших в неонатальном периоде, погибают в 1-е сутки жизни.
Таким образом, организационная стратегия в обсуждаемой проблеме заключается в максимальном приближении высококвалифицированной реанимации и интенсивной терапии к первым минутам и часам жизни.
Первичная реанимационная помощь новорожденным
Хотя первичная помощь и реанимация новорожденным независимо от организационного уровня родовспомогательного учреждения оказывается по единой схеме, утвержденной приказом МЗ РФ № 372 от 28.12.95 г., тем не менее наибольшие возможности для ее эффективного осуществления имеются в перинатальном центре.
Реанимационные койки
Расчеты показывают, что на каждую 1000 беременностей, завершившихся родами, реанимационно-интенсивная помощь требуется в среднем 100 новорожденным.
Потребность в реанимационно-интенсивных койках при условии занятости коечного фонда на 80—85% и продолжительности пребывания на койке от 7 до 10 дней составляет 4 койки на каждую 1000 живорожденных детей.
Существует и другой вариант расчета в зависимости от численности населения: при населении 0,25; 0,5; 0,75; 1,0 и 1,5 млн. потребность в реанимационных койках для новорожденных составляет соответственно 4; 8; 11; 15 и 22, а во врачах для оказания круглосуточной помощи — 1; 1,5; 2; 3; 4. Опыт показывает, что нецелесообразно содержать малокоечные, маломощные отделения реанимации и интенсивной терапии.
Оптимальный коечный состав 12—20 мест, при этом одна треть — реанимационные и две трети — интенсивные койки.
При организации отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных должен быть предусмотрен следующий набор помещений: реанимационно-интенсивные залы, изоляторы, экспресс-лаборатория, комнаты для врачебного, сестринского персонала, для родителей и для хранения медицинской аппаратуры. Обязательно выделение санитарной зоны, а также зоны для обработки и проверки работоспособности аппаратуры.
Очень важно разработать «грязный» и «чистый» маршруты для движения аппаратуры и посетителей.
Аппаратура для реанимации нормативы
Современные нормативы площади на одно реанимационно-интенсивное место составляют от 7,5 до 11 м2. В оптимальном варианте целесообразно иметь еще по 11 м2 площади на каждое реанимационное место для хранения аппаратуры и расходного материала.
Основой лечебного места служит инкубатор — минимум 1,5 л на одно место для пациента. Соотношение стандартных и интенсивных (серво-контроль, двойная стенка) моделей инкубаторов 2:1.
Комплект лечебной аппаратуры на каждое место состоит из респиратора для длительной ИВЛ, отсоса для аспирации слизи, двух инфузионных насосов, лампы для фототерапии, наборов для реанимации, дренирования плевральных полостей, заменного переливания крови, катетеров (желудочных, пупочных), наборов игл-»бабочек» и подключичных катетеров.
Кроме того, в отделении должны быть реанимационный стол с источником лучистого тепла и сервоконтролем, компрессоры для обеспечения сжатым воздухом и кислородные установки.
В комплект диагностической аппаратуры на каждое рабочее место входят:
- монитор слежения за частотой сердцебиения и дыхания;
- монитор для контроля артериального давления;
- монитор для транскутанного определения напряжения кислорода и углекислого газа в крови;
- пульсооксиметр для мониторинга насыщения гемоглобина кислородом;
- температурный монитор.
Необходим также общий на отделение набор диагностических приборов, включающий транскутанный билирубинометр (типа «Билитест-М») для определения и мониторирования уровня билирубина бескровным способом, прибор типа «Билимет» для определения билирубина микрометодом в крови, аппараты для определения КОС, электролитов, глюкозы, гематокритную центрифугу, портативный рентгеновский аппарат, ультрасонографический аппарат, трансиллюминатор.
Важным элементом организации отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных является штатное расписание (врач анестезиолог-реаниматолог из расчета 1 круглосуточный пост на 6 коек в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных). Минимальное расписание включает пост медицинских сестер (4,75 ставки) на 2 койки, пост врачебный (4,75 ставки) — на 6 коек, пост младших медицинских сестер (4,75 ставки) — на 6 коек. Кроме того, должны быть предусмотрены должности заведующего отделением, старшей медицинской сестры, процедурной медицинской сестры, врача-невропатолога, врача-лаборанта и 4,5 ставки лаборантов для круглосуточного обслуживания экспресс-лаборатории.
Отделение реанимации новорожденных
Необходимый врачебный состав для первичной реанимационной помощи новорожденным
Зарубежный опыт показывает, что оптимальным для отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных является следующий количественный врачебный состав: на 4 койки 5 ставок врача; на 8 — 7,5; на 11 — 10; на 15 — 15; на 22 - 20 врачей.
Соотношение медицинских сестер к больным, находящимся в критическом состоянии, 1:1, а для пациентов, требующих интенсивной терапии, 1:3. На 20 реанимационно-интенсивных коек требуется 50 медицинских сестер. Важно предусмотреть так называемую кофейную медицинскую сестру, которая в случае необходимости может подменить свою коллегу при ее кратковременных вынужденных отлучках.
Показания к поступлению в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных:
- Респираторные нарушения (синдром дыхательных расстройств, мекониальная аспирация, диафрагмальная грыжа, пневмоторакс, пневмония).
- Низкая масса тела при рождении (2000 г и менее).
- Тяжелая неонатальная инфекция бактериальной и вирусной этиологии.
- Тяжелая асфиксия при рождении.
- Судорожный синдром, церебральные нарушения, включая внутричерепные кровоизлияния.
- Метаболические нарушения, гипогликемия, электролитные нарушения и др.
- Сердечно-сосудистая недостаточность. При указанных ситуациях речь, как правило, идет о пациентах, состояние которых определяется как тяжелое или критическое.
Однако во всех родовспомогательных учреждениях всегда имеется достаточно большая группа новорожденных с высоким риском перинатальной патологии (это высокий показатель страдания плода, отягощенный акушерский анамнез у матери, летальные исходы для плода и новорожденного при предыдущих беременностях) и с нетяжелыми формами соматических и неврологических заболеваний.
Для таких пациентов должен быть развернут блок (пост) группы высокого риска. Разделение потоков новорожденных позволяет улучшить качество лечения, открывает возможность для маневра в неординарных ситуациях.
Как известно, большую долю в структуре перинатальной заболеваемости и смертности составляет патология, которая в отчетной документации формулируется как «внутриматочная гипоксия и асфиксия при рождении». Другими словами, у большинства больных новорожденных наблюдается симптомокомплекс нарушения мозгового кровообращения. Поэтому включение невропатолога в штат отделения интенсивной помощи новорожденным становится совершенно необходимым.
Долечивание, выхаживание и первичная реабилитация новорожденных, оставшихся живыми в экстремальных условиях патологии неонатального периода, проводят в отделении патологии доношенных и недоношенных новорожденных, откуда большая часть пациентов уходит домой. Наблюдение за ними продолжает консультативная поликлиника перинатального центра, завершая цикл оказания перинатальной помощи.
