Вагинальные средства контрацепции

Вагинальные средства контрацепции - кольца

Контрацептивные кольца с контрацептивными гормонами начали изучать и использовать с начала 1970-х годов. Вагинальные кольца содержат как прогестагены, так и сочетание эстрогена и прогестагена. Вагинальное кольцо с левоноргестрелом представляет собой силастиковое кольцо 5,5 см в диаметре и 8,5 мм толщиной. Стержень кольца содержит гормональный препарат, покрытый силастиком. Кольцо, сходное по строению с маточным пессарием, вводится женщиной глубоко во влагалище, кольцо должно расположиться вокруг шейки матки. В отличие от барьерных методов данный метод не требует точной установки.

Рекомендации по применению вагинальных колец для контрацепции

При использовании этого метода эпителий влагалища впитывает выделяемые кольцом гормоны. Локально осуществляется воздействие на цервикальную слизь. Ежедневно выделяется 20 мкг левоноргестрела. Эти вагинальные средства контрацепции могут оставаться во влагалище как во время менструации, так и во время полового акта, хотя во втором случае лучше его удалить. Период, на который удаляют кольцо, должен быть коротким. Кольцо не мешает ношению тампонов, но оно может выпасть из влагалища. Если это случится, то его необходимо тщательно вымыть и снова ввести.

Основное воздействие кольцо оказывает на цервикальную слизь и слизистую оболочку матки. Эффективность кольца сопоставима с эффективностью чисто прогестагенных таблеток. Также как и использование чисто прогестагенных препаратов, применение кольца может вызвать нерегулярные кровотечения, что является основным побочным эффектом. Кроме того, у женщины могут возникнуть непривычные ощущения во влагалище, выделения и неприятный запах. Этот метод находится под полным контролем женщины и его использование может быть прекращено в любой момент.

Преимущества и недостатки вагинальных колец для контрацепции

К преимуществам метода относится отсутствие прохождения гормонов через печень. Это уменьшает выраженность побочных эффектов. Так же легко решаются проблемы абсорбции в случае диареи или рвоты. Комбинированное этинилэстрадиол/дезогестреловое кольцо проходит проверку в Европе и других странах мира. Его эффективность сопоставима с эффективностью комбинированных оральных контрацептивов, при этом удается избежать расстройства менструального цикла. Кольцо устанавливается во влагалище на три недели и вынимается на одну неделю на период менструации.

Эти вагинальные средства контрацепции в России не представлены.

Вагинальные средства контрацепции - спермициды

Спермициды - это химические агенты, инактивирующие сперму во влагалище и препятствующие прохождению ее в матку. Вагинальные спермициды состоят из двух компонентов: химического вещества в разных дозах и концентрациях, которые вызывают гибель сперматозоидов, и основания или носителя, играющие важную роль в обеспечении контрацептивного эффекта. Носитель (основание) способствует дисперсии химического вещества во влагалище, обволакивает шейку матки и поддерживает его на месте так, чтобы сперматозоиды не могли избежать контакта со спермицидным ингредиентом. Отличительное свойство спермицида зависит от его носителя.

Для большинства спермицидов активным компонентом является NONOXYNOL-9 (N-9). Это сильнодействующий сурфактант, основным механизмом спермицидного действия которого является разрушение клеточной мембраны сперматозоидов. Используются также другие сурфактанты, в том числе октоксинол и беизалкониум хлорид, которые также имеют широкое применение в мире. Установлено, что ноноксинол-9 обладает бактерицидным и вирусоцидным действием. Активные компоненты влагалищных спермицидов взаимодействуют с липопротеина-ми клеточных мембран микроорганизмов, вызывая разрушение этих мембран. В низких концентрациях нонксинол-9 способен также блокировать прикрепление хламидий к клеткам-мишеням и проникновение в них.

Ноноксилон-9 ингибирует рост следующих микроорганизмов: хламидий, гарднерелл, микоплазм, гонококков, трихомонад, уреаплазм, а также снижает контагиозность бледной трепонемы.

Спермицидные вещества выпускаются в виде кремов, геля, пены, свечей, таблеток, растворимых пленок.

Вагинальные средства контрацепции - губки

Натуральные морские губки использовали в качестве противозачаточных средств на протяжении столетий. В 70-х годах были созданы губки из натурального коллагена и синтетические губки, пропитанные спермицидом. Контрацептивные губки обладают сочетанным действием: механическим и химическим. Контрацептивная губка предохраняет от попадания спермы в канал шейки матки, задерживая сперму в губке, а также выделяет спермицидное вещество, содержащееся в губке.

Эти вагинальные средства контрацепции состоят из полиуретана, импрегнированного ноноксинолом-9 или хлоридом бензалкония. При использовании таких губок нет необходимости дополнительно вводить спермицид при повторных половых контактах. Губки упаковываются в индивидуальные герметические емкости, которые обеспечивают необходимую влажность.

Губка, пропитанная спермицидом, вводится во влагалище непосредственно перед коитусом и располагается перед шейкой матки. Благодаря этому она обеспечивает определенную защиту от проникновения микроорганизмов в шейку матки и тем самым снижает риск возникновения заболеваний органов малого таза и развития патологии шейки матки. Рекомендуется не извлекать губку в течение 6 часов после коитуса, чтобы быть уверенным в том, что сперматозоиды утратили жизнеспособность.

Повторное использование губки не рекомендуется, так как в результате ее промывания удаляется значительное количество спермицида, и, следовательно, снижается эффективность. Губку можно вводить за сутки до полового акта и оставлять во влагалище до 30 часов.

Today VaginaT Contraceptive - контрацептивная губка, имеет форму подушечки из полиуретана, содержит lrN-9. Выпускается одного размера, продается без рецепта. Перед использованием губку следует смочить водой и ввести глубоко во влагалище. Вагинальная губка обеспечивает непрерывное контрацептивное действие в течение 24 часов. После употребления губку извлекают и повторно не используют.

Другие вагинальные контрацептивы

Гели и кремы

Такие вагинальные средства контрацепции, как гели, кремы и аэрозольные пены выпускаются либо для разового применения, либо для сочетанного использования с диафрагмой или колпачками. Аэрозоль и крем быстрее распределяются во влагалище, чем гель и свечи, и образуют барьер перед шейкой матки. Наиболее известны крем "Дельфен", грамицидиновая паста.

Спермицидные свечи

Спермицидные свечи могут применяться как с презервативом, так и отдельно. При использовании спермицидных свечей начало полового сношения возможно только спустя 10-15 мин после введения во влагалище для того, чтобы произошла полная дисперсия. Неполное растворение свечи может снизить контрацептивный эффект и вызвать неприятное ощущение при половом акте.

Пленка

Вагинальные контрацептивные пленки (VCF) могут использоваться отдельно и могут применяться с диафрагмой. Пленка должна быть введена глубоко во влагалище. Вагинальная пленка обеспечивает непрерывное контрацептивное действие в течение 1 часа, контрацептивная защита начинается через 10-15 мин после введения.

Спермицидный презерватив для контрацепции

Существуют латексный презервативы, обработанные тем или иным спермицидом, наиболее часто ноноксинолом-9, которые применяются во многих странах с 1983 г.

Эффективность вагинальных средств контрацепции

Частота наступления беременности при использовании спермицидных средств - высокая. Эффективность спермицидов и других барьерных методов зависит от:

• активности ингредиента;
• умения использовать спермицидные средства;
• частоты половых сношений;
• возраста женщины;
• технических свойств метода, которые облегчают или затрудняют его использование.

Для спермицидов очень важно правильное использование метода, спермициды должны вводиться глубоко во влагалище, не позднее 1 часа перед половым сношением. Спермицидные аппликаторы, таблетки, свечи, пленки должны соприкасаться с шейкой матки. В прошлом внимание сосредотачивалось на роли правильного и последовательного использования метода и роли клинициста в обеспечении качественного обучения пациентов.

При сочетанном использовании спермицидов и барьерных методов контрацептивный эффект увеличивается. Например, спермициды совместно с презервативом или диафрагмой снижают риск маточной и внематочной беременности, а также обеспечивают определенную защиту от многих ЗППП и снижают риск развития воспалительных заболеваний органов малого таза.

Спринцевание спермицидом после полового акта - ненадежный способ контрацепции, т.к. сперматозоиды способны проникнуть в канал шейки матки очень быстро после эякуляции. Женщины, которые используют эти вагинальные средства контрацепции, не должны спринцеваться после полового сношения в течение 6-8 часов, во избежание вымывания спермицида из влагалища.

Преимущества и показания для использования вагинальных средств контрацепции

Применение спермицидов особенно показано для временной контрацепции и является одним из оптимальных способов предохранения от беременности для пар, которые способны применять этот метод правильно и последовательно. Спермициды имеют много неконтрацептивных преимуществ, главным образом предохранение от заболеваний, передаваемых половым путем.

1. Спермициды снижают риск заболеваний, передаваемых половым путем, приблизительно на 25%.
2. Спермициды можно приобрести без письменных инструкций.
3. В случае пропуска приема контрацептивных таблеток, женщина может использовать спермициды и/или барьерные средства.

Спермициды можно использовать:

• в виде смазочного вещества при половом акте;
• постоянно или в середине менструального цикла для повышения эффективности других контрацептивов;
• в виде неотложной меры при разрыве презерватива во время полового сношения. В таком случае необходимо быстрое введение спермицида;
• женщинам, которым противопоказаны гормональный и внутриматочный методы контрацепции;
• кормящим женщинам;
• женщинам, которые используют другие вагинальные средства контрацепции, при случайных половых связях;
• женщинам, партнеры которых страдают ускоренной эякуляцией.

Профилактика заболеваний с помощью вагинальных средств контрацепции

Многими клиническими исследованиями была доказана способность Nonoxynol-9 предотвращать заболевания, передаваемые половым путем. Исследование in vitro показало, что Nonoxynol-9 в концентрациях, используемых обычно при его применении в виде влагалищного спермицида, является пагубным для микроорганизмов вызывающих гонорею, генитальный герпес, трихомониаз, хламидиоз, сифилис и СПИД.

Внутриклеточные организмы (хламидии, ВИЧ), могут быть невосприимчивы к спермицидному эффекту. Возможность передачи инфекции может зависеть от возможности контакта возбудителя с внутрицервикальной или эндометриальной средой или с пораженными тканями, лишенными защитного эпителия, где макрофаги вероятно поглощают инфицированные клетки и их содержимое. Было доказано, что контрацептивная губка снижает риск развития гонореи и хламидиоза, и вероятно других ЗППП. Спермициды обладают антибактериальными и антивирусными свойствами и эффективны в отношении всех патогенных микроорганизмов. Исследования подавляющего эффекта спермицидов в отношении Staphilococcus aureus, вызывающего синдром токсического шока, дало противоречивые результаты.

Некоторые исследования in vitro выявили ингибирующую способность спермицидов. В одном из исследований женщин, пользующихся диафрагмой, было показано, что при наличии диафрагмы и спермицида in situ в течение 24 и более часов повышается вероятность колонизации влагалищными стафилококками, происходит увеличение колонизации Escherichia coli, которая считается причиной повышенного риска инфекции мочевых путей среди потребителей диафрагмы. Антивирусные и антибактериальные эффекты спермицида защищают шейку, оба играют значительную роль в снижении риска развития заболеваний, передаваемых половым путем. Ни презервативы, ни спермициды, применяемые отдельно, не обеспечивают защиту, сравнимую с комбинацией барьерных и спермицидных средств.

Инструктаж при использовании спермицидов дляконтрацепции

1. Используйте эти вагинальные средства контрацепции каждый раз перед половым сношением. Убедитесь, в том, что спермицид, губка, колпачок, диафрагма со спермицидным кремом или гелем находится на месте во влагалище.
2. Если вы пользуетесь контрацептивной губкой, диафрагмой, колпачком или презервативом, научитесь распознавать предупреждающие признаки синдрома токсического шока и следите за ними. Если у вас имеется высокая температура и один или более других предупреждающих признаков (рвота, диарея, головокружение, потеря сознания, чувство общей слабости, боли в горле, мышечные и суставные боли, кожная сыпь) у вас возможен синдром токсического шока в начальной стадии. Извлеките губку, диафрагму или колпачок и обратитесь к вашему врачу.
3. При желании вы можете пользоваться презервативами вместе со спермицидом или барьерным методом. При таком сочетании повышается эффективность контрацепции и значительно уменьшается риск развития заболеваний, передаваемых половым путем.

Абсолютных противопоказаний для применения спермицидов или диафрагмы, контрацептивных губок не существует. Не следует применять цервикальный колпачок, диафрагму, губку при наличии патологических изменений в РАР-мазке, при подозрении или наличии злокачественных изменений матки или шейки, при наличии цервикальной инфекции, опущения матки и стенок влагалища, несостоятельности мускулатуры промежности, цисто- или ректоцеле.

Нижеследующие факторы могут помешать эффективному применению спермицидных средств:

• Аллергия на спермициды.
• Неспособность научиться правильному введению этих средств.
• Наличие в анамнезе синдрома токсического шока.
• Аномалии развития гениталий, которые препятствуют правильному расположению спермицидов.

Распространение спермицидов для контрацепции

Такие вагинальные средства контрацепции, как спермициды и контрацептивные губки подлежат непосредственному распространению без предварительного медицинского обследования женщин. В клинике рекомендуется провести инструктаж по правильному применению и предупредить пациенток о наиболее частых ниже перечисленных ошибках при применении спермицидов, что может привести к нежелательной беременности:

• спермициды не применяются при каждом половом сношении, даже во время менструации;
• не соблюдается интервал до начала полового акта, необходимого для дисперсии вагинальных свечек, таблеток или контрацептивной пленки или правил по повторному введению спермицида в случаях, когда со времени его введения прошло более 1 часа;
• спермицид применяется в недостаточном количестве;
• недостаточно энергично встряхивается флакон со спермицидом;
• неспособность прервать половой акт для введения спермицида или губки;
• душ принимается после полового сношения раньше рекомендуемого времени.

Клиницистам следует предупреждать пациентов и о трудностях использования и высокой частоте наступления беременности при применении спермицидов или губки при наличии аномалий влагалища или шейки матки.

Распространенность и стоимость вагинальных барьерных контрацептивов

Вагинальные барьерные методы не нашли широкого применения в некоторых развивающихся странах. Возможно, одной из причин является то, что женщины развивающихся стран не могут их использовать правильно. Консультирование и обучение этим методам является необходимым для распространения методов.

Программы, которые обеспечивают применение вагинальных барьерных методов, предполагают получение контрацептивов по различным направлениям, включая различные государственные учреждения, некоторые международные агентства, которые обеспечивают службу контрацепции (например, the United Nations Population Found и the International Planned Parenthood Federation).

Вагинальные барьерные методы являются приемлемыми для многих женщин, использующих их. Они могут явиться важной альтернативой кондомам, особенно в плане защиты от некоторых ЗППП. Ключевой компонент в овладении вагинальными барьерными методами - это доступное обучение, гарантирующее, что пользователи получат необходимую информацию, совет и руководство по правильному применению. Консультанты также могут способствовать распространению метода и поддерживать женщин, которые обращаются в клинику с вопросами о применении метода, особенно в течение первых месяцев его использования. Проводимое исследование поможет ответить на важные вопросы относительно соответствующего обеспечения вагинальными барьерными методами в социально неблагоприятных условиях.

Новые направления вагинальных барьерных контрацептивов

Исследователи и эксперты службы планирования семьи начинают более прицельно рассматривать пути улучшения приемлемости и повышения контрацептивной эффективности диафрагмы. Результаты недавнего исследования в Бразилии наводят на мысль, что диафрагма может быть эффективна, когда используется длительно без спермицида, крема или геля. В ретроспективном исследовании 441 женщин, использующих диафрагму со спермицидом, и 215 женщин, применяющих ее без такового (диафрагма удалялась 1 раз в день и во время менструации) - общий уровень неудач был достоверно выше у женщин, использующих диафрагму в сочетании со спермицидом (уровень неэффективности составил 9,8%), чему женщин, длительно использующих диафрагму без такового (2,8%). В дальнейшем, в группе женщин, применяющих диафрагму со спермицидами была достоверно доказана большая продолжительность вагинальной секреции.

Авторы полагают, что более подходящие условия продолжительности и эффективности использования только диафрагмы, может быть связана с большим удобством метода, чем использование диафрагмы со спермицидом. Другие факторы, такие, как различие в образовательном и социальном уровнях, также могло повлиять на результаты. Рандомизированное клиническое испытание диафрагмы с применением или без применения спермицидов необходимо для того, чтобы сделать заключение об относительно большей эффективности диафрагмы, используемой без спермицидов.

Недостаток информации об эффективности, приемлемости, требования к поставке вагинальных барьерных контрацептивов в условиях развивающихся стран, привели к образованию интегрированных рабочих групп, включающих представителей из World Health Organization, Population Council, Family Health International и некоторых других организаций.

Основная задача рабочих групп - стимулировать инициативу в изучении приемлемости диафрагмы в некоторых развивающихся странах, где используют смешанные методы контрацепции. Исследование будет проводиться в 5 или 6 странах в Азии, Латинской Америке и Среднем Востоке. Результаты исследования будут анализироваться в течение 2-3 лет и обеспечат получение информации о приемлемости вагинальных барьерных методов и требования к поставке их в развивающиеся страны.