Дилатационная кардиомиопатия - первичное поражение сердца, характеризующееся симптомами расширения его полостей и признаками нарушения сократительной функции. В этой статье мы рассмотрим симптомы и признаки дилатационной кардиомиопатии у человека. Также мы расскажем вам о лечении дилатационной кардиомиопатии.
Лечение дилатационной кардиомиопатии
Лечение дилатационной кардиомиопатии и ее симптомов заключается в адекватной коррекции признаков сердечной недостаточности. В первую очередь необходимо ограничить физическую нагрузку и количество потребляемой соли и жидкости.
Лечение препаратами дилатационной кардиомиопатии
Всем больным с симптомами дилатационной кардиомиопатии при отсутствии противопоказаний необходимо назначать для лечения ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, рамиприл, периндоприл и др.), в том числе даже при отсутствии застойной сердечной недостаточности. Препараты этой группы для лечения дилатационной кардиомиопатии не только дают симптоматический эффект, но и предупреждают развитие и прогрессирование признаков сердечной недостаточности. При появлении задержки жидкости ингибиторы АПФ комбинируют для лечения с диуретиками, в основном фуросемидом.
При лечении тяжёлой сердечной недостаточности при дилатационной кардиомиопатии показано применение спироно-лактона в дозе 25 мг/сут. Кроме того, может быть использован дигоксин, особенно при наличии мерцательной аритмии.
Лечение аритмии и сердечной недостаточности при дилатационной кардиомиопатии
Значительные трудности в лечении больных дилатационной кардиомиопатией возникают при наличии стойкой тахикардии и тяжёлых нарушений ритма сердца. Лечение дилатационной кардиомиопатии дигоксином в дозах более 0,25-0,375 мг/сут у таких больных быстро приводит к развитию гликозидной интоксикации даже при нормальной концентрации калия в сыворотке крови. В таких случаях целесообразно использование /3-адрено5локаторов (бисопролола, карведилола, метопролола). Применение /3-адреноблокаторов особенно показано при лечении симптомов постоянной формы мерцательной аритмии. О благоприятном действии /3-адреноблокаторов при дилатационной кардиомиопатии свидетельствуют результаты ряда клинических испытаний, которые подтвердили увеличение выживаемости больных под влиянием препаратов этой группы. При сердечной недостаточности лучше всего изучена эффективность лечения кардиоселективными препаратами метопролола и бисопролола, а также карведилола, блокирующего не только /3-, но и ai-адренорецепторы. Блокада последних приводит к расширению сосудов.
Антиагреганты для лечения признаков дилатационной кардиомиопатии
В связи с наклонностью к тромбообразованию целесообразно длительное применение антиагрегантов, в частности ацетилсалициловой кислоты по 0,25-0,3 г/сут.
Трансплантация сердца при лечении дилатационной кардиомиопатии
Как первичная дилатационная кардиомиопатия, так иногда и вторичная при ИБС - одно из главных показаний к лечениию с помощью трансплантации сердца.
Прогноз лечения дилатационной кардиомиопатии
Неблагоприятный прогноз имеют больные с признаками дилатационной кардиомиопатии при наличии следующих симптомов:
- Симптомы сердечной недостаточности в покое (IV функциональный класс по Нью-Йоркской классификации).
- Выраженная дилатация левого или правого желудочка, выявленная при эхокардиографии или рентгенологическом исследовании.
- Сферическая форма левого желудочка по данным эхокардиографии при дилатационной кардиомиопатии.
- Низкая фракция выброса левого желудочка по данным эхокардиографии.
- Низкое систолическое АД при дилатационной кардиомиопатии.
- Низкий сердечный индекс (менее 2,5 л/мин/м2).
- Высокое давление наполнения левого и правого желудочков.
- Признаки выраженной нейроэндокринной активации - низкое содержание в крови ионов натрия, увеличенное содержание в крови норадреналина.
Десятилетняя выживаемость больных с симптомами дилатационной кардиомиопатии в среднем составляет 15-30%. Смертность достигает 10% в год. При малосимптомном течении дилатационной кардиомиопатии пятилетняя выживаемость больных не превышает 80%. У больных, госпитализированных по поводу хронической сердечной недостаточности, пятилетняя выживаемость составляет 50%. При рефрактерной сердечной недостаточности (IV функциональный класс по Нью-Йоркской классификации) выживаемость в течение 1 года не, превышает 50%.
Симптомы дилатационной кардиомиопатии
Основные симптомы дилатационной кардиомиопатии
Диагноз дилатационной кардиомиопатии ставят путём исключения других заболеваний сердца, проявляющихся симптомами хронической систолической сердечной недостаточности. Проявления признаков дилатационной кардиомиопатии включают застойную сердечную недостаточность, нарушения ритма и тромбоэмболии (возможно наличие как одного, так и всех трёх признаков). Дилатационная кардиомиопатия развивается постепенно, но при отсутствии лечения (а часто даже и на фоне лечения) неуклонно прогрессирует. Жалобы на признаки длительное время могут отсутствовать.
При снижении сократительной способности миокарда постепенно возникают жалобы, на признаки характерные для хронической сердечной недостаточности: одышка, слабость, утомляемость, сердцебиение, периферические отёки. При расспросе больных нужно выяснить возможные этиологические симптомы (семейный анамнез, вирусная инфекция, токсические воздействия, другие заболевания, в том числе и сердца).
Признаки дилатационной кардиомиопатии
Основные признаки дилатационной кардиомиопатии
При декомпенсации при дилатационной кардиомиопатии отмечают признаки застоя в малом (симптомы: одышка, хрипы в лёгких, ортопноэ, приступы сердечной астмы, "ритм галопа") и большом (признаки: периферические отёки, асцит, гепатомегалия) круге кровообращения, сниженного сердечного выброса (симптомы: снижение периферической перфузии в виде цианоза и холодной влажной кожи, низкое систолическое АД) и нейро-эндокринной активации (признаки: тахикардия, периферическая вазоконстрикция).
Одним из ранних признаков дилатационнои кардиомиопатии может быть пароксизмальная мерцательная аритмия, которая, как правило, быстро переходит в постоянную форму. Однако даже при наличии тахисистолии больной часто долгое время не ощущает мерцательную аритмию.
При перкуссии сердца можно выявить симптомы расширения границ относительной сердечной тупости в обе стороны (кардиомегалия), при аускультации - систолические шумы относительной недостаточности трёхстворчатого и митрального клапанов. Характерный симптом: нарушение ритма в виде фибрилляции предсердий. Возможны тромбоэмболические осложнения в виде признаков поражения мелких ветвей лёгочной артерии, окклюзии артерий большого круга кровообращения при наличии симптомов пристеночных внутрисердечных тромбов. К частым осложнениям дилатационнои кардиомиопатии относятся тромбоэмболии, возникающие более чем у трети больных. Риск тромбоэмболических осложнений наиболее высок у больных с постоянной формой мерцательной аритмии и выраженной сердечной недостаточностью. Однако тромбоэмболии возникают и при стабильном состоянии больных, не внушающем каких-либо опасений. Тромбоэмболии в мозговые артерии и крупные ветви лёгочной артерии могут стать причиной внезапной смерти больных. Однако некоторые тромбоэмболии (например, в сосуды почек) протекают бессимптомно и иногда обнаруживаются лишь на секции при дилатационной кардиомиопатии.
Причины дилатационной кардиомиопатии
Возникновение дилатационной кардиомиопатии связывают с взаимодействием нескольких признаков: генетических нарушений, экзогенных влияний, аутоиммунных механизмов.
Генетические факторы при дилатационной кардиомиопатии
Семейная дилатационная кардиомиопатия, в развитии которой генетический симптом, видимо, играет решающую роль, наблюдается в 20-30% всех случаев этой болезни. Выделено несколько признаков семейных форм дилатационных кардиомиопатии с различными генетическими нарушениями, пенетрантностью и клиническими проявлениями.
Экзогенные факторы при лечении дилатационной кардиомиопатии
Выявлена связь между перенесённым инфекционным миокардитом и развитием симптомов дилатационной кардиомиопатии. Установлено, что дилатационная кардиомиопатия может развиться после симптомов миокардита (в 15% случаев) в результате воздействия инфекционных агентов (энтеровирусы, боррелии, вирус гепатита С, ВИЧ и др.). После инфекции, обусловленной вирусами Коксаки, может развиться признак сердечной недостаточности (даже через несколько лет). Кроме того, с помощью техники молекулярной гибридизации обнаружена энтеровирусная РНК в ядерной ДНК у больных с миокардитом и дилатационной кардиомиопатией.
Имеются убедительные данные о том, что токсическое воздействие алкоголя на миокард может привести к возникновению признаков дилатационной кардиомиопатии. В экспериментальных исследованиях воздействие этанола или его метаболита ацетальдегида вызывает уменьшение синтеза сократительных белков, повреждение митохондрий, образование свободных радикалов и повреждение кардиомиоцитов (наблюдают увеличение содержания тропонина Т в крови как признак поражения миокарда). Однако следует иметь в виду, что тяжёлое поражение миокарда по типу дилатационной кардиомиопатии возникает лишь у части лиц (1/5), злоупотребляющих алкоголем.
Хроническое воздействие этанола вызывает уменьшение признаков синтеза белка, повреждение саркоплазматической сети и образование токсических эфиров жирных кислот и свободных радикалов. Кроме того, хроническое по требление алкоголя вызывает нарушения питания и всасывания, ведущие к дефициту тиамина, гипомагниемии, гипофосфатемии. Эти нарушения обусловливают изменение энергетического метаболизма клеток при дилатационной кардиомиопатией, механизма возбуждения-сокращения и усиливают дисфункцию миокарда.
Аутоиммунные нарушения при дилатационной кардиомиопатии
Под воздействием экзогенных признаков белки сердца приобретают антигенные свойства, что стимулирует синтез AT и провоцирует развитие дилатационной кардиомиопатии. При дилатационной кардиомиопатии обнаружено увеличение содержания в крови цитокинов, увеличенное количество активированных Т-лимфоцитов. Кроме того, обнаруживают AT к симптомам ламинина, миозина тяжёлых цепей, тропомиозина, актина.
Диагностика дилатационной кардиомиопатии
Основным методом диагностики дилатационной кардиомиопатии служит эхокардиография, позволяющая выявить дилатацию камер сердца и снижение сократимости левого желудочка, а также исключить поражение клапанов сердца и перикардиальный выпот. Обнаруживают симптомы увеличения конечного систолического и диастолического размеров левого желудочка, уменьшение его фракции выброса, иногда умеренную гипертрофию миокарда. Позднее развивается дилатация правого желудочка.
У дилатационной кардиомиопатии нет каких-либо патогномоничных клинических или морфологических признаков, что затрудняет дифференциальную диагностику её со вторичными поражениями миокарда известной природы (при ИБС, артериальной гипертензии, микседеме, некоторых системных заболеваниях и т. д.). Последние при наличии дилатации камер сердца называют вторичными кардиомиопатиями. Особенно трудной иногда бывает дифференциальная диагностика дилатационной кардиомиопатии с тяжёлым ишемическим поражением миокарда у относительно пожилых людей при отсутствии характерного болевого синдрома в виде стенокардии. При этом следует обращать внимание на наличие признаков риска атеросклероза, наличие атеросклеротического поражения аорты и других сосудов при лечении дилатационной кардиомиопатии, но решающими могут быть данные коронарографии, позволяющей исключить стенозирующее поражение коронарных артерий.
ЭКГ при симптомах дилатационной кардиомиопатии
При симптомах дилатационной кардиомиопатии можно обнаружить признаки гипертрофии и перегрузки левого желудочка (депрессия сегмента ST и отрицательные зубцы Г в 1, aVL, V5, Уб), левого предсердия. У 20% больных дилатационной кардиомиопатией обнаруживают фибрилляцию предсердий. Возможны нарушения проводимости, в частности блокада левой ножки пучка Хиса (до 80% больных), наличие которой коррелирует с высоким риском внезапной сердечной смерти (появление блокады левой ножки пучка Хиса связывают с развитием фиброзного процесса в миокарде). Характерны удлинение интервала Q-T и его дисперсия. Реже возникает АВ-блокада.
Эхокардиография при признаках дилатационной кардиомиопатии
Эхокардиография позволяет выявить основной признак дилатационной кардиомиопатии - дилатацию полостей сердца с уменьшением фракции выброса левого желудочка. В допплеровском режиме можно обнаружить признаки относительной недостаточности митрального и трёхстворчатого клапанов (может иметь место и относительная недостаточность аортального клапана), нарушения диастолической функции левого желудочка при дилатационной кардиомиопатии. Кроме того, при эхо кардиографии можно провести дифференциальную диагностику, выявить вероятную причину сердечной недостаточности (пороки сердца, постинфарктный кардиосклероз), оценить риск тромбоэмболии при наличии пристеночных тромбов.
Рентгенологическое исследование при симптомах дилатационной кардиомиопатии
Рентгенологическое исследование помогает выявить симптомы увеличения размеров сердца, признаки лёгочной гипертензии, гидроперикарда.
