Миокардит - воспаление сердечной мышцы, сопровождающееся её дисфункцией. В этой статье мы рассмотрим симптомы миокардита и основные признаки миокардита у человека.
Распространённость неизвестна, поскольку заболевание часто протекает субклинически, заканчиваясь полным выздоровлением. У мужчин миокардит возникает чаще, чем у женщин (1,5:1).
Признаки миокардита
Более чем в 50% случаев симптомы и признаки заболевания обусловлены вирусами.
Основные проявления миокардита
После воздействия какого-либо агента в миокарде возникает воспалительный инфильтрат. Возникновение инфильтрата в миокарде может быть следствием прямого воздействия инфекционных агентов либо результатом иммунного ответа организма. Воспалительный инфильтрат состоит преимущественно из лимфоцитов, но может содержать также нейтрофилы, эозинофилы и макрофаги. При значительном поражении миокарда возможны нарушения систолической или диастолической функции сердца, нарушения ритма и проводимости. Миокардит может приобретать хроническое течение, что обычно связано с развитием аутоиммунного процесса (вырабатываются AT к миозину сердечной мышцы). Миокардит может приводить к возникновению признаков дилатационной кардиомиопатии.
Миокард в той или иной степени поражается практически при любых инфекционных заболеваниях, в том числе вирусных, бактериальных, риккетсиозных, грибковых, паразитарных. В клинической картине инфекционного процесса симптомы поражения миокарда в большинстве случаев являются второстепенными и чаще всего имеют невоспалительное происхождение. Однако у некоторых больных заболевание протекает тяжело и сопровождается такими признаки: сердечной недостаточностью, нарушениями ритма и проводимости. В таких случаях наблюдаются выраженные воспалительные симптомы в сердечной мышце - инфекционный миокардит. В воспалительный процесс вовлекаются интерстициальная ткань сердца, мелкие сосуды, миокардиоциты. Инфекционный агент может вызвать миокардит как путём непосредственного проникновения в ткани сердца или выработки токсина, к которому чувствительны миокардиоциты, так и в результате иммунных нарушений, приводящих к поражению миокарда.
Наряду с симптомами поражения миокарда при различных заболеваниях, когда они выступают частью клинических проявлений (например, дифтерии, СКВ и других системных заболеваний и васкулитов т.д.), известны также заболевания сердечной мышцы, протекающие изолированно. Среди последних выделяют дистрофические и воспалительные поражения - миокардиты при отсутствии явной связи с определённой инфекцией, но иногда в связи с аллергической или иммунопатологической реакцией, например в ответ на применение разнообразных лекарств. Развитие миокардита в таких случаях связывают с действием вирусов (прежде всего вируса Коксаки типа В) и иммунологических факторов. Вирусы могут размножаться непосредственно в кардиомиоцитах и оказывать цитопатическое действие, что подтверждают случаи выделения вирусов из клеток миокарда больных миокардитом. При этом другие клинические проявления вирусной инфекции или аллергической реакции, прежде всего в острый период, чаще всего отсутствуют.
Морфологические симптомы и признаки воспалительной реакции в миокарде (сходна с реакцией отторжения пересаженного сердца): инфильтрация лимфоцитами и гистиоцитами, но иногда нейтрофилами и эозинофилами, отложения Ig и комплемента в сарколемме и интерстиции с повреждением эндотелия капилляров. В более редких случаях преобладает дистрофия миокардиоцитов, сопровождающаяся незначительной клеточной реакцией и иногда завершающаяся некробиозом и миоцитолизом.
Симптомы миокардита
Миокардит может быть очаговым или диффузным. Клинические симптомы зависят от распространённости и локализации поражения. Даже небольшой очаг в проводящей системе может привести к выраженным клиническим симптомам, например к выраженным нарушениям проводимости. Диффузный миокардит характеризуется прежде всего дилатацией камер сердца и сердечной недостаточностью. Предшествующее повреждение миокарда любой природы повышает его чувствительность к инфекции.
Основные симптомы миокардита
При инфекционном миокардите в клинической картине обычно доминируют проявления основного инфекционного заболевания, чаще с лихорадкой, иногда с общей интоксикацией и другими симптомами. Диагностика инфекционного процесса определяется как клинической картиной, так и данными специальных лабораторных исследований. Характерно развитие признаков миокардита на высоте острой инфекции. Клиническая картина инфекционного миокардита варьирует от незначительных электрокардиографических изменений до острейшей сердечной недостаточности.
Симптомы изолированного острого миокардита обычно появляются в период выздоровления у больных, перенёсших острую вирусную инфекцию.
В лёгких случаях (очаговый миокардит) они включают одышку, тахикардию, кардиалгии, изменения на ЭКГ, в более тяжёлых (диффузный миокардит) развиваются дилатация камер сердца и застойная сердечная недостаточность. Прогноз при симптомах острого миокардита лёгкого течения благоприятный; его проявления нередко исчезают без лечения.
Миокардит может протекать или бессимптомно с последующим полным выздоровлением, или малоеимптомно. Характерны неспецифические симптомы - лихорадка, слабость, повышенная утомляемость. У 60% больных при сборе анамнеза выявляют предшествующее вирусное заболевание верхних дыхательных путей. Интервал между ОРВИ и появлением миокардита обычно составляет около 2 нед.
При средней тяжести течения могут наблюдаться одышка, слабость, сердцебиение.
Тяжёлое течение миокардита характеризуется дилатацией камер сердца, проявлениями сердечной недостаточности, возникающей в течение нескольких дней или недель и сопровождающейся соответствующими симптомами (одышка, отёки ног).
При симптомах тяжёлого миокардита полное выздоровление наблюдается реже; миокардит обычно принимает хроническое течение, а по клинической картине его сложно дифференцировать от дилатационной кардиомиопатии. В развитии хронического миокардита важную роль играют иммунные нарушения.
Наиболее тяжёлой формой течения миокардита считают внезапную сердечную смерть в результате фатальных аритмий (в 10% случаев внезапной сердечной смерти на аутопсии обнаруживают миокардит).
Миокардит может симулировать острый инфаркт миокарда с соответствующими симптомами (боль, изменения ЭКГ, ферментные изменения).
Диагностика миокардита
Аускультация сердца при миокардите
Тоны при миокардите могут быть не изменены. При значительном поражении миокарда отмечают уменьшение звучности I тона, выслушивают патологический III тон. Определяют систолический шум относительной недостаточности митрального клапана. При присоединении перикардита может выслушиваться шум трения перикарда. Иногда развивается плеврит, сопровождающийся возникновением шума трения перикарда.
Лабораторные данные при миокардите
В общем анализе крови у 60% больных острым миокардитом отмечают повышение СОЭ. Лейкоцитоз возникает только у 25% больных. В биохимическом анализе крови у 10-12% больных острым миокардитом обнаруживают увеличение содержания МВ-изофермента КФК. Характерно нарастание титра вируснейтрализующих AT.
ЭКГ при миокардите
К основным ЭКГ-признакам миокардита относят такие симптомы как синусовая тахикардия, изменения сегмента ST и зубца Т, нарушения проводимости (АВ-блокада различной степени, блокада ножек пучка Хиса), наджелудочковые и желудочковые аритмии. В ряде случаев на ЭКГ имеются инфарктоподобные изменения. Снижение вольтажа также может быть одним из проявлений миокардита. Для миокардита при болезни Лайма характерна АВ-блокада.
Эхокардиография при миокардите
Можно выявить нарушения сократимости миокарда, дилатацию полостей сердца. У 15% больных при эхокардиографии выявляют пристеночные внутри-желудочковые тромбы. Нормальная эхокардиограмма не исключает диагноза миокардита.
Рентгенологическое исследование миокардита
При значительном поражении миокарда могут наблюдаться симптомы увеличения размеров сердца, появление признаков застоя в лёгких.
Биопсия миокарда
Диагноз миокардита может быть предположен при возникновении сердечной недостаточности, развившейся через несколько недель после вирусной инфекции. Окончательный диагноз миокардита устанавливают на основании биопсии миокарда. Гистологическими признаками миокардита считают воспалительную инфильтрацию миокарда с дегенеративными изменениями прилежащих кардиомиоцитов. Обнаружение инфекционного агента в биоптатах весьма редкое явление.
Заподозрить миокардит у больного с клиническими симптомами дилатационной кардиомиопатии позволяет наличие общих симптомов воспаления, например повышения температуры тела, стойкого повышения СОЭ, которое нельзя объяснить сопутствующими заболеваниями (в том числе проявлениями тромбоэмболии); поражение других органов иммуновоспалительного происхождения - артралгии или артрит, миалгии, плеврит.
