Аритмия сердца и блокада сердца - группа нарушений формирования и проведения импульса возбуждения в сердечной мышце. Симптомы аритмии сердца разнообразны, и мы расскажем сегодня о них. В этой статье мы рассмотрим лечение аритмии сердца, и узнаем чем опасна аритмия сердца.
Лечение аритмии сердца
Немедикаментозные методы лечения аритмии сердца
Для немедикаментозного лечения аритмии сердца используют следующие методы:
- Хирургический метод лечения аритмии сердца (пересечение дополнительных проводящих путей, устранение очага эктопической активности и др.).
- Радиочастотная катетерная абляция (разрушение) АВ-соединения, аномальных путей проведения и аритмогенных очагов.
- Лечении аритмии сердца с помощью имплантации ЭКС.
Имплантация портативных кардиовертеров-дефибрилляторов (автоматических устройств, мониторирующих сердечный ритм и наносящих разряд электрического тока при появлении фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии).
Электроимпульсный метод лечения аритмии сердца
Электрическая дефибрилляция сердца показана при таких симптомах нарушения сердечного ритма как пароксизмальная желудочковая тахикардия, трепетание предсердий, узловые и наджелудочковые тахикардии, мерцательная аритмия. На догоспитальном этапе электроимпульсную терапию (ЭТ) чаще всего используют при пароксизмальной желудочковой тахикардии.
Методика проведения электроимпульсного лечения при аритмии сердца
Разряд дефибриллятора вызывает сильную боль, поэтому особенностью проведения дефибрилляции в условиях догоспитального этапа являются наличие сознания у больного и необходимость устранения реакции на боль при нанесении электрического разряда.
При резко выраженной гипоксии головного мозга, т.е. при вялой реакции на внешние раздражители, достаточно ввести внутривенно для лечения симптомов аритмии сердца 2. мл 0,5 % раствора (10 мг) седуксена или реланиума. При полностью сохраненном сознании и нерезком возбуждении сначала проводится премедикация: внутривенно 1 мл 2 % раствора промедола, 0,5 мл 0,1% раствора атропина, 1-2 мл 0,25% раствора (2,5-5 мг) дроперидола и 1-2 мл 0,5% раствора (5-10 мг) седуксена или реланиума после начала введения поляризующей смеси (20 мл панангина, 250 мл 5 % раствора глюкозы, 8 ЕД инсулина). Через 10 минут, когда больной с аритмией сердца успокаивается, начинает засыпать, приступают к введению 1 % раствора тиопентал натрия или гексенала.
При симптомах поверхностного наркоза при лечении аритмии сердца прекращают введение наркотического средства. В период премедикации и погружения в сон существует опасность угнетения дыхания, так что требуется постоянный контроль за дыханием при лечении симптомов аритмии.
Подготовительный период дефибриллятора к кардиоверсии и ее выполнение - такие же, как при дефибрилляции. Особенность состоит в синхронизации момента нанесения разряда с зубцом R ЭКГ и исключении попадания в ранимый период, совпадающий с верщйной Т, что достигается использованием современных дефибрилляторов с системой синхронизации. Кардиоверсия проводится под контролем электрокардиоскопа, и ее эффективность определяется восстановлением синусового ритма.
Симптомы осложнения премедикации и наркоза при лечении аритмии сердца
- Тошнота, рвота - основной симптом.
- Угнетение дыхания до его остановки.
- Двигательное беспокойство - возможный симптом осложнения при лечении аритмии сердца.
- Бронхоспазм.
Профилактикой появления симптомов является строгое соблюдение методических правил при лечении. При угнетении дыхания кратковременная вспомогательная вентиляция аппаратом «АМБУ», внутривенно кордиамин 2 мл или 5-10 мл 0,5 % раствора бемегрида; при бронхоспазме - дополнительное внутривенное введение атропина, при возбуждении - внутривенно седуксен в первоначальной дозе.
Симптомы осложнений кардиоверсий при лечении аритмии сердца:
- ожог кожи - основной симптом;
- преходящие нарушения ритма и проводимости, которые проходят самостоятельно. Если они упорны, то требуютспециального лечения.
Фазы потенциала действия при лечении аритмии сердца
Кардиомиоцитам для лечения симптомов аритмии сердца свойственны три основных состояния: покой (поляризация), активация (деполяризация) и возвращение в состояние покоя (реполяризация). В покое (фаза 4 потенциала действия) отрицательный заряд кардиомиоцита создаётся за счёт разницы концентрации ионов калия внутри и вне клеток (внутри его примерно в 30 раз больше, чем снаружи). В этом периоде мембрана кардиомиоцита малопроницаема для ионов натрия, однако проницаема для ионов кальция (открыты медленные кальциевые каналы), что обусловливает медленную спонтанную диастолическую деполяризацию (её скорость максимальна в клетках проводящей системы сердца, в первую очередь в клетках синоатриального узла) при лечении аритмии сердца. В фазу активации (фаза 0) резко возрастает проницаемость мембраны для ионов натрия и возникает потенциал действия. Затем кардиомиоцит начинает возвращаться в состояние покоя (т.е. наступает реполяризация). В фазу частичной быстрой ре поляризации (фаза 1) ионы калия быстро начинают выходить из клетки (в то время как в неё поступают отрицательно заряженные ионы хлора, усиливая реполяризующий ток). В фазу 2 ионы калия продолжают выходить из клетки, но внутрь начинают поступать положительно заряженные ионы кальция, замедляя реполяризацию и обусловливая "эффект плато". В фазу 3 преобладает реполяризующий ток выходящего из клетки оставшегося там калия (конечная быстрая реполяризация); начиная с фазы 1 проницаемость кардиомиоцитов для ионов натрия постепенно снижается до фазы 4, после чего цикл начинается снова. На ЭКГ фазам 0-3 соответствует комплекс QRST (систола), а фазе 4 - отрезок TQ (диастола).
Симптомы аритмии сердца
Аритмия сердца возникают в результате нарушения образования импульса, нарушения проведения импульса или сочетания обоих механизмов.
Симптомы нарушения образования импульса при аритмии сердца
Изменение нормального автоматизма обусловлено нарушением функций синусно-предсердного узла, водителей ритма второго и третьего порядков. Патологический автоматизм при симптомах аритмии сердца (эктопическая активность) может возникать в ткани предсердий, желудочков, пучке Хиса, волокнах Пуркинье при частичной деполяризации кардиомиоцитов. Триггерная активность (ранняя и поздняя последеполяризация) обусловливает возникновение эктопических импульсов. Симптом ранней последеполяризации при аритмии появляется во время 3-й фазы потенциала действия, поздняя - после её окончания.
При ранней последеполяризации эктопические импульсы появляются в фазу ранней реполяризации на фоне медленного ритма при аритмии сердца. Механизм ранней последеполяризации запускается при увеличении продолжительности потенциала действия - например, удлинении интервала Q-T, низком внутриклеточном содержании ионов калия. Примером возникновения симптомов аритмии сердца в результате ранней последеполяризации является желудочковая тахикардия типа "пируэт" (torsade de pointes*).
При симптомах поздней последеполяризации эктопические импульсы возникают на фоне ускоренного ритма. Основной причиной появления симптомов аритмии сердца считают перегрузку кардиомиоцитов ионами кальция в результате гиперадренергических влияний на них при гипертрофии миокарда и сердечной недостаточности, интоксикации сердечными гликозидами, реперфузии (восстановление нарушенного кровотока в сосудах сердца с помощью тромболитиков). Примерами возникновения симптомов аритмии сердца в результате поздней последеполяризации являются желудочковые экстрасистолы и тахикардии при гликозидной интоксикации, желудочковые экстрасистолы при сердечной недостаточности, катехоламинзависимые предсердные и желудочковые тахикардии.
Симптомы нарушения проведения импульса при аритмии сердца
Нарушения проведения импульса проявляются различными сердечными блокадами или аритмиями сердца в результате механизма re-entry. Повторный вход импульса может происходить по типу микро- re-entry и макро- re-entry. Петля микро- re-entry возникает на малом участке миокарда при аритмии сердца. Петля макро- re-entry возникает в дополнительных проводящих путях при синдроме преждевременного возбуждения желудочков или в АВ-соединении. Для возникновения re-entry необходимы однонаправленная блокада проведения импульса и анатомический или функциональный барьер для формирования петли re-entry. Кроме того, для возникновения re-entry нужны замедление проведения импульса и короткий рефрактерный период при симптомах аритмии сердца.
Симптомы комбинированных нарушений образования и проведения импульса при аритмии сердца
Комбинированные механизмы нарушений ритма при симптомах аритмии сердца характеризуются наличием эктопического центра, генерирующего собственный ритм, который защищен так называемой блокадой входа. Блокада входа - зона нарушений проводимости, препятствующая разрядке эктопического очага и подавлению его синусовыми импульсами. Таким образом, создаются условия для одновременного существования двух источников активации сердца - нормального (синусового) и работающего в автономном режиме альтернативного (парасистолического). Этот механизм проявляется парасистолией, которую необходимо дифференцировать с экстрасистолией и начать лечение аритмии сердца и ее симптомов.
Симптомы блокады сердца и аритмии
Необходимо провести тщательный расспрос больного про наличие у него симптомов аритмии сердца (для выявления возможных причин аритмии, перечисленных выше), клиническое обследование (например, аускультация сердца может позволить выявить порок сердца как возможную причину аритмии), запись ЭКГ в 12 стандартных отведениях, а в ряде ситуаций - суточное мониторирование ЭКГ, пробу с физической нагрузкой и электрофизиологическое исследование. При лечении аритмии сердца могут потребоваться дополнительные исследования для оценки сократительной способности левого желудочка (эхокардиография) и выявления сопутствующих заболеваний.
Чем опасна аритмия сердца?
Симптомы и признаки аритмии сердца развиваются не только вследствие поражения сердца (острый инфаркт миокарда, миокардиты, кардиомиопатии, пороки сердца), но и вследствие большого спектра экстракардиальной патологии как органического (например, органические поражения центральной и вегетативной нервной системы), так и функционального характера (стресс или физическая нагрузка).
Чем опасна аритмия сердца? Аритмии сердца могут возникать при электролитных нарушениях (изменения содержания ионов калия, кальция и магния), гипоксемии любого генеза, воздействии токсических веществ и интоксикациях некоторыми лечебными средствами (сердечные гликозиды, антидепрессанты, диуретики, симпатомиметики, а также любые антиаритмические препараты) и нуждаются в лечении. Аритмии сердца могут возникать при ТЭЛА, тиреотоксикозе, синдроме каротидного синуса, ваготонии, а также быть идиопатическими или врождёнными. Курение, алкоголь, употребление крепкого чая и кофе очень часто провоцируют возникновение различных аритмий сердца.
Диагностика аритмии сердца
ЭКГ для диагностики симптомов аритмии сердца
Чтобы понять опасность аритмии сердца и устранить ее, проводят диагностику. ЭКГ записывают в 12 стандартных отведениях. Рекомендуют производить запись одного из отведений (как правило, II стандартного отведения) в течение длительного времени (до 1 мин) для определения симптомов аритмии сердца. При этом проводят:
- определение ЧСС;
- оценку ритма (и выявление его источника);
- определение электрической оси сердца;
- оценку морфологии и происхождения зубца Р;
- определение длительности интервала P-R (P-Q);
- выявление соотношения количества зубцов Р и комплексов QRS (в норме должно составлять 1:1);
- оценку морфологии комплекса QRS.
Суточное мониторирование ЭКГ при аритмии сердца
Данное исследование следует проводить в тех случаях, когда аритмия сердца может быть заподозрена на основании характерных симптомов больных, либо когда аритмии сопровождают некоторые заболевания (например, гипертрофическую кардиомиопатию), либо когда имеются ЭКГ-изменения, подразумевающие нарушения ритма сердца. Кроме того, суточное мониторирование ЭКГ целесообразно проводить с целью оценки эффективности антиаритмического лечения симптомов (в частности, для выявления нарушений работы ЭКС) или выявления побочного аритмогенного воздействия JIC.
Массаж каротидного синуса при лечении аритмии сердца
В ряде случаев для дифференциальной диагностики вида тахиаритмии можно применять массаж каротидного синуса. Данная манипуляция вызывает рефлекторную ваготонию и замедление ритма сердца и помогает убрать опасность аритмии сердца. Следует помнить, что массаж каротидного синуса связан с риском возникновения инсульта у пожилых людей, обмороками, асистолией и желудочковыми тахиаритмиями. При интоксикации сердечными гликозидами массаж каротидного синуса может спровоцировать желудочковую аритмию.
Неивазивное чреспищеводное электрофизиологическое исследование аритмии сердца
Если регистрировать ЭКГ с помощью электрода, введённого в пищевод на уровне предсердий, то в силу анатомической близости пищевода и предсердий удаётся зафиксировать чёткие зубцы Р. Этот способ регистрации ЭКГ может быть использован для уточнения характера предсердного ритма, в том числе и для дифференциальной диагностики наджелудочковых и желудочковых тахикардии.
Электрофизиологическое исследование аритмии сердца перед лечением
Электрофизиологическое исследование инвазивно, показания к нему более узкие: выявление симптомов механизма и локализации аритмии (синдром слабости синусового узла, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, наджелудочковые тахикардии с аберрацией желудочкового комплекса), выявление причины синкопальных состояний (определение функции синусового узла, АВ-соединения, пучка Хиса, волокон Пуркинье, провоцирование аритмий сердца), оценка лечения (лекарственного или немедикаментозного).
В большинстве случаев проведение электрофизиологического исследования для определения симптомов аритмии сердца предусматривает использование программированной электрической стимуляции желудочков и предсердий для выяснения механизма аритмий и оценки состояния рефрактерное различных участков проводящей системы сердца. Программированная электрическая стимуляция сердца как при внутрисердечном, так и при чреспищеводном электрофизиологическом исследовании может купировать некоторые виды аритмий сердца.
