Обструктивный бронхит - заболевание, характеризующееся симптомами: хроническим диффузным неаллергическим воспалением бронхов, проявляющееся кашлем с мокротой и одышкой, не связанными с поражением других органов и систем. Обструктивный бронхит определяется по прогрессирующему нарушению лёгочной вентиляции и газообмена по обструктивному типу. В соответствии с определением экспертов ВОЗ, к больным с признаками обструктивного бронхита относят лиц, у которых имеется кашель с мокротой не менее 3 мес в году в течение 2 лет при исключении других заболеваний верхних дыхательных путей, бронхов и лёгких, способных вызвать эти симптомы. В этой статье мы рассмотрим симптомы обструктивного бронхита и основные признаки обструктивного бронхита у человека. Также мы расскажем о том, как определить обструктивный бронхит.
Обструктивный бронхит - симптомы
Симптомы обструктивного бронхита развивается постепенно, его прогрессирование зависит от частоты обострений. В течение ряда лет пациент не обращается к врачу с такими симптомами, как покашливание, продолжительный кашель с мокротой уже после разрешения очередного простудного заболевания, снижение толерантности к физическим нагрузкам.
p>Жалобы на симптомы при обструктивном бронхитеТакой симптом, как кашель с мокротой чаще возникает по утрам, при переходе из состояния покоя к двигательной активности, при выходе из тёплого помещения на холод. Вне бактериального обострения обструктивного бронхита мокрота слизистая, при суперинфицировании имеет слизисто-гнойный или гнойный характер симптомов. При сочетании симптомов обструктивного бронхита с признаками системной артериальной гипертензией или симптомов выраженной эмфиземы лёгких может возникнуть кровохарканье.
Такой симптом как одышка при физических нагрузках нарастает постепенно. Этот симптом обструктивного бронхита усиливается при инфекционном обострении обструктивного бронхита. Постепенно больной отмечает симптомы затруднения выдоха сначала после значительной физической нагрузки или при форсированном выдохе, позднее при обычных нагрузках и даже в покое. Появляются признаки обструктивного бронхита: слышимые или ощутимые при прикладывании ладони к грудной клетке дистанционные сухие хрипы или свисты. Колебания степени одышки в течение суток требуют исключения бронхиальной астмы.
Субфебрильная температура тела, утомляемость, потливость, а также боли в различных группах мышц, связанные с их перенапряжением при кашле - симптомы, которые появляются в период инфекционного обострения обструктивного бронхита.
Причины появления симптомов обструктивного бронхита
Обструктивный бронхит - полиэтиологичное заболевание. Ведущая причина появления признаков обструктивного бронхита - вдыхание в течение длительного времени раздражающих веществ (табачный дым, профессиональные, промышленные и бытовые загрязнители воздуха). К развитию симптомов обструктивного бронхита предрасполагает также генетически детерминированная недостаточность QI-антитрипсина (имеет значение также для развития эмфиземы лёгких). Вторичная инфекция (стафилококки, стрептококки, Haemophilus influenzae, пневмококки, реже - синегнойная палочка, клебсиелла, гемофильная палочка, вирусы гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, риновирусы, а также микоплазмы) чаще вызывает обострения и способствует прогрессированию обструктивного бронхита. К основным факторам, способствующим появлению симптомов обструктивного бронхита и его прогрессированию, относят также сердечную недостаточность, лёгочные тромбоэмболии, спонтанный пневмоторакс, неконтролируемую оксигенотерапию, длительное применение психоседативных средств, хирургические операции, метаболические нарушения (сахарный диабет, электролитный дисбаланс, нарушения питания), аспирации.
Обструктивный бронхит - признаки
Для обструктивного бронхита характерны признаки прогрессирующего течения. Патогенез связан с нарушением мукоцилиарного клиренса и задержкой мокроты в просвете бронхов при симптомах обструктивного бронхита, снижением местной гуморальной и клеточной защиты, развитием бронхообструктивного синдрома и суперинфекцией.
Нарушение мукоцилиарного клиренса при признаках обструктивного бронхита
При симптомах обструктивного бронхита происходит гиперплазия бокаловидных клеток в составе эпителия слизистой оболочки воздухоносных путей и гипертрофия слизистых желёз, что приводит к увеличению образования слизи. Возрастает также количество бокаловидных клеток в терминальном отделе дыхательного дерева, где в норме их крайне мало. Бронхиальный секрет при симптомах обструктивного бронхита становится более тягучим и вязким (увеличивается фракция геля). Одновременно нарушаются синхронные и волнообразные колебания ресничек, находящихся на поверхности эпителиальных клеток, которые в норме обеспечивают удаление слизи из воздухоносных путей. Вязкий стекловидный секрет при признаках обструктивного бронхита может полностью перекрывать мелкие бронхи. Нарушение перемещения слизи к выходу из дыхательных путей способствует её попаданию на поверхность альвеолярных клеток, что нарушает диффузию газов. Рефлекторно возникающий симптоматический кашель отчасти улучшает проходимость бронхов при обструктивном бронхите, однако возрастание способности мокроты к адгезии (прилипанию) затрудняет её перемещение с воздушными толчками (при кашле). Вследствие блокады механизмов мукоцилиарного клиренса и гибели эпителия воздухоносных путей развиваются местные воспалительные реакции в бронхах и прилежащих тканях (возможно развитие синдрома "лысого бронха", когда механизм эвакуации слизи практически не функционирует). У детей первых лет жизни при обструктивном бронхите происходят гиперпродукция и повышение вязкости слизи в сочетании с отёком слизистой оболочки бронхов, что вторично нарушает мукоцилиарный клиренс и способствует обструкции дыхательных путей. У детей старшего возраста в патогенезе обструктивного синдрома наряду с этими факторами имеют значение бронхоспазм и дискинезия бронхов при признаках обструктивного бронхита.
Нарушение местных защитных реакций слизистой оболочки бронхов при обструктивном бронхите
Наряду со слизеобразованием и мукоцилиарным клиренсом к механизмам защиты относят также гуморальное звено иммунитета - Ig, лизоцим, лактоферрин, антипротеазы, комплемент, интерферон; клеточное звено - альвеолярные макрофаги, нейтрофилы, лимфоциты, а также лимфоидную ткань, сопровождающую бронхи при симптомах обструктивного бронхита. На фоне нарушений одного или нескольких компонентов защитных реакций существенную роль начинает играть инфекция. Неполноценное функционирование фагоцитов в очаге воспаления при хроническом обструктивном бронхите сочетается с увеличением количества внутри и внеклеточно расположенных микроорганизмов.
Бронхообструктивный синдром при признаках обструктивного бронхита
Бронхообструктивный синдром (бронхиальная обструкция) - нарушение бронхиальной проходимости (в отличие от рестрикции, для которой характерно снижение лёгочных объёмов). Обструкция при симптомах обструктивного бронхита имеет обратимый и необратимый компоненты. Обратимый компонент обусловлен сокращением гладких мышц бронхов, гиперсекрецией бронхиальных желёз и отёком слизистой оболочки бронхов. Необратимый компонент обструкции связан с деструкцией эластичной коллагеновой основы бронхов и перибронхиальным фиброзом, изменением формы и облитерацией бронхиол. Снижение пика скорости выдоха (ПСВ) при симптомах обструктивного бронхита объясняют потерей эластической тяги ("отдачи") лёгкого, приводящей к падению давления в дыхательных путях во время форсированного выдоха при высоком внутригрудном давлении. Воспалительная перестройка и сокращение гладкой мускулатуры дыхательных путей повышают сопротивление потоку воздуха. Нарушение механических свойств дыхательных путей увеличивает их способность к спадению на выдохе. Развитие этого синдрома по принципу обратной связи усиливает мукоцилиарные нарушения, снижает местную защиту. Круг замыкается. Болезнь становится неизлечимой.
Инфекционный фактор при симптомах обструктивного бронхита
Вирусная и бактериальная инфекция носит вторичный характер при определении обструктивного бронхита. Накопление мокроты повышенной вязкости, снижение защитных сил, нарушение бронхиальной проходимости способствуют нисходящему распространению инфекции из верхних дыхательных путей и обострению заболевания.
Как определить обструктивный бронхит
Определение обструктивного бронхита - патоморфология
Начиная с ранних симптомов обструктивного бронхита в мелких дыхательных путях формируется метаплазия бокаловидных клеток, уменьшается число реснитчатых клеток и нарушается функция ресничек, возникают оголение стенки бронха (синдром "лысого бронха"), воспаление респираторных бронхиол, отёк стенки, гипертрофия гладкой мускулатуры и перибронхиальный фиброз. Перестройка стенки дыхательных путей при симптомах обструктивного бронхита является следствием увеличения подслизистой основы и адвентициальной оболочки (отёк, отложения протеогликанов, коллагена), гиперплазии секреторных клеток.
p>
Как определить обструктивный бронхит - дифференциальная диагностикаДиагностику признаков обструктивного бронхита проводят по принципу исключения других заболеваний. Следует провести бактериологическое исследование мокроты для исключения туберкулёза лёгких при симптомах обструктивного бронхита. Бронхообструктивный синдром при определении обструктивного бронхита обычно развивается при обструктивном бронхите и бронхиальной астме. При бронхиальной астме, особенно при начальных симптомах, в межприступный период параметры внешнего дыхания обычно не изменены или изменения в значительной степени обратимы ингаляцией бета2-адреномиметического средства. При обструктивном бронхите признаки бронхиальной обструкции имеются постоянно, в период обострения заболевания они усиливаются (но не в виде острых приступов), а после лечения постепенно ослабевают (в течение нескольких недель или месяцев), но редко исчезают.
В период обострения хронический обструктивный бронхит дифференцируют от пневмонии, бронхоэктатической болезни, недостаточности левого желудочка, рака лёгкого, ТЭЛА.
Определение хронического обструктивного бронхита
При осмотре больного с подозрением на обструктивный бронхит длительное время не обнаруживают каких-либо особенностей и симптомов. Лишь при развитии эмфиземы лёгких выявляют бочкообразную грудную клетку, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, цианоз, набухание шейных вен, изменение формы ногтей ("часовые стёкла").
Физикальные признаки обструктивного бронхита нарастают по мере прогрессирования заболевания. Голосовое дрожание симметрично, по мере развития эмфиземы лёгких ослабляется. Перкуссия лёгких в начальных стадиях обструктивного бронхита выявляет лёгочный звук. С прогрессированием обструктивного бронхита постепенно появляется коробочный перкуторный звук, что соответствует развитию эмфиземы лёгких. Перкуторные границы лёгких смещаются вниз, уменьшается подвижность нижних краёв лёгких. Аускультация лёгких позволяет выявить такой признак как жёсткое дыхание на начальных стадиях хронического обструктивного бронхита. С нарастанием бронхиальной обструкции возникают свистящие хрипы, особенно отчётливо слышимые при форсированном выдохе и после нагрузки. Выраженная обструкция сопровождается характерным симптомом удлинения продолжительности выдоха. Влажные хрипы при обструктивном бронхите отражают накопление мокроты в дыхательных путях. При покашливании больного тональность или количество хрипов обычно меняется. Аускультация сердца при среднетяжёлом и тяжёлом течении хронического обструктивного бронхита может выявить акцент, а иногда и расщепление II тона над лёгочной артерией.
Использование опросников при определении обструктивного бронхита
Основу ранней диагностики обструктивного бронхита составляет использование опросников при профилактическом обследовании населения. При наличии продуктивного кашля по крайней мере в течение 3 мес в году в течение 2 последующих лет при отсутствии других заболеваний, которые могут вызывать эти симптомы, необходимо обследование пациента для выявления или исключения хронического обструктивного бронхита.
Исследование ФВД при определении обструктивного бронхита
Необходимый критерий для определения признаков обструктивного бронхита - объективная документация обструкции дыхательного потока при функциональном исследовании лёгких. Для постановки окончательного диагноза обструктивного бронхита необходимо инструментально доказанное снижение индекса Тиффно до 70% и ниже. При нормальных значениях параметров лёгочной вентиляции исключают диагноз хронического обструктивного бронхита (при наличии других клинических признаков бронхита следует диагностировать простой, или необструктивный, хронический бронхит).
Нормальные значения параметров лёгочной вентиляции при повторном обследовании исключают диагноз обструктивного бронхита. Оценка параметров форсированного выдоха по кривой "поток-объём" позволяет определить преобладание обструкции крупных или мелких бронхов, наличие генерализованной обструкции или функциональные признаки эмфиземы лёгких при симптомах обструктивного бронхита. Колебания параметров бронхиальной проходимости в течение суток более чем на 20% не характерны признаки для обструктивного бронхита и более типичны для бронхиальной астмы.
При выявлении бронхообструктивного синдрома рекомендуют проводить острую ингаляционную пробу с бронходилататором, позволяющую определить степени обратимости обструкции (чаще до 15%). При резком приросте ПСВ и ОФВг после ингаляций одного из этих препаратов следует заподозрить бронхиальную астму. Исследование кислотно-щелочного баланса и газового состава крови при симптомах обструктивного бронхита позволяет объективно диагностировать степень дыхательной недостаточности.
Рентгенография грудной клетки для определения обструктивного бронхита
Это исследование обструктивного бронхита проводят в первую очередь для исключения локальных или диссеминированных поражений лёгких, выявления сопутствующих заболеваний. При симптомах неосложнённого обструктивного бронхита на обзорной рентгенограмме изменения в лёгких отсутствуют. По мере прогрессирования процесса, обычно спустя 2-3 года, отмечают усиление лёгочного рисунка, деформацию корней лёгких, утолщение бронхиальных стенок, признаки эмфиземы лёгких.
Бронхография при симптомах обструктивного бронхита
Это исследование при определении обструктивного бронхита проводят только при подозрении на наличие бронхоэктазов. При признакам обструктивного бронхита на бронхограмме могут быть цилиндрические расширения бронхов на вдохе, их спадение при форсированном выдохе, а также увеличенные протоки слизистых желёз. Перед бронхографией целесообразно проведение лечебно-диагностической бронхоскопии, а при необходимости - курса чрезбронхиальной санации бронхиального дерева (лечебная бронхоскопия).
РКТ высокого разрешения (неинвазивная процедура) в последние годы стала альтернативой бронхографии.
Течение хронического обструктивного бронхита
Возможны два варианта развития обструктивного бронхита - по эмфизематозному и бронхитическому типу.
Эмфизематозный тип (тип А, "одышечный тип") - признаки
Пациентов этого типа с признаками обструктивного бронхита называют "розовыми пыхтелками" (названы так потому, что на фоне выраженной одышки не развивается цианоз). В клинической картине преобладают признаки эмфиземы лёгких. Симптомы проявляются в старших возрастных группах (чаще после 60 лет): прогрессирующая одышка при нагрузке, потеря массы тела, незначительный кашель и отделение мокроты (могут отсутствовать). При расширенном функциональном исследовании выявляют резко увеличенный остаточный объём лёгких. Рентгенологически определяют признаки эмфиземы при обструитивном бронхите. Гипоксемия, лёгочная гипертензия и недостаточность правого желудочка сердца развиваются лишь на поздних стадиях. Характерно медленно прогрессирующее течение.
Бронхитический тип (тип В, "кашляющий тип") - симптомы
Пациентов этого типа называют "синими одутловатиками" (из-за выраженного цианоза в сочетании с признаками хронической правжелудочковой недостаточности, в том числе отёками). Для них характерен преимущественно хронический бронхит с продуктивным кашлем, сравнительно слабой одышкой, цианозом в относительно молодом возрасте. Часто выслушивают свисты и хрипы. При расширенных функциональных исследованиях выявляют выраженные нарушения вентиляционно-перфузионных отношений. Рентгенологически определяют усиление лёгочного рисунка, фиброзирование, бронхоэктазы. Гипоксия развивается достаточно рано и достигает тяжёлой степени, формируются лёгочная гипертензия и лёгочное сердце при симптомах обструктивного бронхита.
В клинической практике обычно наблюдают не изолированные варианты течения хронического обструктивного бронхита, а смешанные, с преобладанием одного из типов.
Распространённость заболевания
Массовые эпидемиологические исследования обструктивного бронхита с использованием в качестве основного показателя объёма форсированного выдоха за 1 с (ОФВх) в России носят ограниченный характер, поэтому реальные показатели заболеваемости обструктивньш бронхитом неизвестны. По отечественным данным, обструктивный бронхит среди всех заболеваний бронхолёгочной системы в 80% случаев выступает причиной смерти и в 50% - инвалидности. Среди курящих обструктивный бронхит возникает в 3-4 раза чаще, чем среди некурящих. Преобладающий возраст старше 40 лет. Преобладающий пол мужской.
Классификация обструктивного бронхита
Обструктивный бронхит подразделяют в зависимости от фазы, тяжести заболевания, симптомов и степени функциональной недостаточности дыхательной и сердечно-сосудистой систем, наличия осложнений (приказ № 300 Минздрава РФ, 1998) .
Фаза обструктивного бронхита: обострение и ремиссия.
Тяжесть обструктивного бронхита определяют по данным спирометрии, в частности по ОФВь При ОФВх не менее 70% от должных величин говорят о лёгкой степени тяжести, 50-69% - средней, менее 50% - тяжёлой. Должные величины вычисляют для каждого больного индивидуально по принятым для каждой страны уравнениям регрессии на основании пола, возраста и роста пациента.
Осложнения при симптомах обструктивного бронхита: дыхательная недостаточность, хроническое лёгочное сердце, эмфизема лёгких, амилоидоз.
Обструктивный бронхит в отечественной клинической практике подразделяют на следующие формы: простой неосложнённый катаральный, гнойный, обструктивный, гнойно-обструктивный.
Причины обструктивного бронхита
Причиной возникновения обструктивного бронхита является диффузные поражения бронхиального дерева. Они возникают в тех случаях, когда пациент часто страдает вирусными заболеваниями нижних дыхательных путей, простудами, а также из-за неблагоприятных условий окружающей атмосферы. Такое заболевание у взрослых довольно долго может оставаться незамеченным и протекать почти без симптомов. Ведь действительно, мало кто обратит внимание на легкое покашливание, мокроту при кашле во время простуды и постоянную усталость. Никто и не догадывается, что в организме уже появилось прогрессирующее заболевание – обструктивный бронхит.
Обструктивный бронхит у взрослых
Обструктивный острый бронхит - это заболевание, спровоцированное вирусными или бактериальными инфекциями, при котором поражается бронхиальное дерево, а также трахея. Иногда данное заболевание может быть спровоцировано и реакцией организма на аллергены. Обструктивный бронхит у взрослых возникает, главным образом для детей младшего дошкольного возраста, потому что бронхиальное дерево у них обладает еще недостаточно развитой структурой бронхов, а кроме того, дети очень любят дышать с помощью рта.
Это довольно опасная привычка, поскольку, если носовые ходы снабжены специальными волосками, которые являются тем фильтром, на котором осаждаются пыль и бактерии, то во рту и горле таких ресничек нет, а значит, бактерии свободно проникают в дыхательные пути. Именно поэтому родителям нужно обращать внимание на то, чтобы нос у ребенка не был заложен.
В группу риска попадают те дети, которые длительно, а главное, часто болеют простудой, проявляют аллергические реакции на различные раздражители и у которых часто закладывает нос. Кроме того, риск возникновения заболевания вше у тех детей, которые часто находятся в накуренном помещении и живут в мегаполисе с сильно загазованной атмосферой.
Проявления острого обструктивного бронхита у взрослых
Обструктивный острый бронхит обычно возникает после только что перенесенного ОРВИ или простудного заболевания. Токсины, которые возникли в результате жизнедеятельности бактерий и загрязнили организм, начинают выходить через слизистую, что приводит к ее отеку и сокращению бронхиального просвета. Такое сужение просвета и называется обструкцией. В бронхах начинается воспаление и выделяется гистамин, что еще более отягощает процесс. Начинается повышенное вырабатывание густой трудноотделимой мокроты, которая практически полностью забивает просвет в бронхах. При отсутствии лечения обструктивный бронхит может стать хроническим.
- Как только вы заметили признаки острого обструктивного бронхита, уложите ребенка в постель, предпочтительнее так, чтобы он находился в полусидящем положении.
- Хорошенько проветрите комнату и обеспечьте приток свежего воздуха.
- Дайте выпить средства, обладающие отхаркивающим и муколитическим действием.
- Для облегчения отхождения мокроты следует использовать ингаляции на основе щелочи или же протеолитических ферментов.
- Вызовите врача и строго соблюдайте все его рекомендации.
Хронический обструктивный бронхит
Хронический обструктивный бронхит у взрослых развивается по одному из двух типов.
Эмфиматозный тип заболевания
Первый тип – эмфиматозный, характеризуется ярко выраженной одышкой, при которой не происходит развития цианоза. Клиническая картина содержит признаки легочной эмфиземы. Данный тип заболевания обычно характерен для старшей возрастной группы и отличается прогрессирующей одышкой, снижением массы тела. Кашель – незначительный, в котором почти нет мокроты. Обследование пациента в клинических условиях может обнаружить увеличение остаточного объема легких и наличие эмфиземы. Поздние стадии заболевания обнаруживают гипоксемию, гипертензию легких и правожелудочковую недостаточность. Болезнь прогрессирует довольно медленно.
Бронхитический тип заболевания
Второй тип заболевания – бронхитический. При нем наблюдается ярко выраженный цианоз и признаки недостаточности правого желудочка сердца. Кашель продуктивный, одышка выражена слабо. При дыхании явно прослушиваются хрипы со свистами. Клиническое обследование выявляет бронхоэктазы. Фиброзирование и нарушения в вентиляции легких. Рано развивается гипоксия в довольно тяжелой степени и формирование легочного сердца.
Как правило, в повседневной практике эти два типа заболевания редко являются изолированными, болезнь развивается по смешанному типу с преобладающими признаками одного из них.
При диагностике заболевания очень важно исключить те болезни, у которых имеются схожие симптомы. в частности, туберкулез, бронхиальную астму. Пневмонию и бронхоэктатическую болезнь, а также онкологические заболевания легких.
Поскольку хронический обструктивный бронхит у взрослых полностью излечить невозможно, то его лечение направлено, главным образом, на то, чтобы снизить темпы развития болезни.
