Эмфизема легких (греч. emphysema - вздутие) - патологическое состояние легких, характеризующееся симптомами расширения воздушных пространств дистальнее конечных бронхиол и сопровождающееся деструктивными признаками изменениями стенок альвеол. Эмфизема легких рассматривается как составляющая ХОБЛ. В этой статье мы рассмотрим симптомы эмфиземы легких и основные признаки эмфиземы легких у человека.
Симптомы эмфиземы легких
Симптомом эмфиземы легких является кашель сухой или с мокротой (слизистой или слизисто-гнойной). Больной с симптомами эмфиземы легких вынужден прилагать большие усилия, чтобы во время кашля отходила мокрота. По мере развития болезни кашель становится приступообразным, надсадным; больной напрягается, лицо его краснеет, резко вздуваются шейные вены. При осмотре отмечается поверхностное затрудненное дыхание, особенно на выдохе (экспираторная одышка) с участием вспомогательной мускулатуры. Больные с признаками эмфиземы легких выдыхают при сомкнутых губах, надувая щеки («пыхтят»), что уменьшает спадение стенок терминальных бронхиол и увеличивает эвакуацию воздуха из легких. В случаях выраженной дыхательной недостаточности лицо одутловато, кожные покровы и видимые слизистые оболочки цианотичные. Шея укорочена.
У мужчин с симптомами эмфиземы легких можно наблюдать следующие симптомы - уменьшение расстояния между щитовидным хрящом и рукояткой грудины. Вены шеи набухшие. Надключичные ямки выпячены и заполнены расширенными верхушками легких. Грудная клетка эмфизематозная (бочкообразная), переднезадний размер ее увеличен, экскурсия грудной клетки уменьшена. Ребра имеют горизонтальное направление, межреберные промежутки расширены и сглажены, а иногда выбухают. Эпигастральный угол тупой (более 90°).
Жалобы на симптомы при эмфиземе легких
Жалобы на признаки эмфиземы легких нарастают с прогрессированием признаков заболевания. Одышка развивается постепенно, чаще проявляясь к 50-60 годам, усиливается при присоединении или обострении респираторных инфекций. Кашель также отражает сопутствующие состояния. Мокрота скудная, слизистая, поскольку бактериальный воспалительный процесс для эмфиземы не характерен. Типично похудание, часто связанное с напряжённой работой дыхательных мышц (преодоление высокого сопротивления терминального отдела дыхательных путей). В анамнезе эмфиземы легких типично курение, наличие профессиональных вредностей, хронических или рецидивирующих заболеваний органов дыхания. Возможна "семейная слабость лёгких" - наличие различных симптомов заболеваний органов дыхания в нескольких поколениях прямых родственников. При буллёзной эмфиземе отмечают симптомы рецидивирующих спонтанных пневмотораксов.
Распространенность симптомов эмфиземы легких
В общей популяции больные с симптомами эмфиземы легких составляют более 4%. Частота заболевания эмфиземы легких повышается с возрастом, у лиц старше 60 лет причины эмфиземы становится одной из ведущих клинических проблем.
Признаки эмфиземы легких
Основные признаки проявления эмфиземы легких
Основа патогенеза эмфиземы легких - признаки деструкции эластических волокон, лёгочной ткани вследствие дисбаланса в системах "протеолиз-антипротеолиз". Не исключено значение симптомов дисфункции фибробластов, поскольку при эмфиземе нарушено равновесие "деструкция-репарация". При недостаточности ai-антитрипсина повышается активность эластазы нейтрофилов, расщепляющей коллаген и эластин, что приводит к протеолитической деструкции респираторной ткани и её эластических волокон. Разрушение альвеолярных стенок и поддерживающих структур ведёт к образованию значительно расширенных воздушных пространств. Принято считать, что отсутствие тканевого каркаса нижних дыхательных путей приводит к симптомам их сужения вследствие динамического спадения во время выдоха на уровне малых лёгочных объёмов (экспираторный коллапс бронхов) при эмфиземе легких. Кроме того, разрушение альвеолярно-капиллярной мембраны снижает диффузионную способность легких за счёт уменьшения площади дыхательной поверхности легких.
Классификация признаков эмфиземы легких
Эмфизему легких классифицируют по локализации поражения в дыхательных путях, признакам, а также по патогенезу.
Анатомическая классификация (основана на вовлечении ацинуса в патологический процесс): признаки - проксимальная ацинарная, панацинарная, дистальная и иррегулярная (неправильная, неравномерная), буллёзная эмфизема лёгких.
По патогенезу: первичная (врождённая, наследственная) и вторичная (вследствие хронических заболеваний лёгких).
Причины эмфиземы легких
Любая причина появления симптомов эмфиземы легких, вызывающая хроническое воспаление альвеол, стимулирует развитие эмфизематозных изменений, если тому не противодействуют природные антипротеолитические факторы.
Курение, ведущее к вялотекущему воспалению в дыхательных путях, способствует рецидивирующему или постоянному высвобождению протеолитических ферментов из лейкоцитов.
Наиболее агрессивными признаками риска в развитии эмфиземы лёгких считают профессиональные вредности (например, пневмокониоз шахтёров), поллютанты окружающей среды, инфекционные заболевания дыхательных путей, длительный приём некоторых ЛС (например, системных глюкокортикоидов).
Недостаточность альфа-антитрипсина - хорошо известный генетический симптом, предрасполагающий к развитию эмфиземы легких (недостаточность отмечена у 2-5% больных ХОБЛ). По-видимому, недостаточность альфа-антитрипсина 1 повышает чувствительность лёгочной ткани к аутолизу собственными протеазами. Курение ускоряет процесс. У больных бронхиальной астмой при наличии этого дефекта необратимая обструкция дыхательных путей и эмфизема лёгких развиваются быстро.
Патоморфология эмфиземы легких
В соответствии с рекомендациями Европейского респираторного общества эмфизему легких рассматривают как деструктивный процесс эластического остова лёгочной ткани.
При симптомах проксимальной ацинарной эмфиземе бронхиола, представляющая собой проксимальную часть ацинуса, увеличена и целостность её нарушена. Проксимальную ацинарную эмфизему разделяют на центрилобулярную и эмфизему при пневмокониозе шахтёров. Центрилобулярная форма характеризуется признаками изменения в респираторной бронхиоле проксимальней ацинуса, что создает эффект центрального расположения эмфиземы в дольке легкого. Лёгочная ткань дистальнее этого участка обычно интактна. Эта форма эмфиземы преобладает в верхних долях лёгких. При пневмокониозе шахтёров фокальные эмфизематозные участки чередуются с интерстициальным фиброзом лёгких.
Панацинарная эмфизема (диффузная, генерализованная, альвеолярная, везикулярная) характеризуется признаками - единообразным характером изменений с вовлечением в процесс ацинуса. Первично в процесс вовлекаются альвеолярные ходы и мешочки, между которыми позднее исчезают границы. Панацинарную эмфизему чаще наблюдают в нижних долях лёгких, она сопровождает тяжёлое течение заболевания.
При дистальной ацинарной эмфиземе в патологический процесс преимущественно вовлечены альвеолярные ходы.
Иррегулярная (неправильная, неравномерная) эмфизема проявляется признаками многообразия увеличения ацинусов и их деструкцией, сочетается с выраженным Рубцовым процессом в лёгочной ткани. Эта форма эмфиземы сопровождает туберкулёз лёгких, саркоидоз, пневмокониозы, гистоплазмоз и эозинофильную гранулёму.
Буллёзная эмфизема - образование эмфизематозных участков лёгкого размером более 1 см. Она чаще носит врождённый характер и сопровождается спонтанным пневмотораксом.
Диагностика эмфиземы легких
Объективное обследование при признаках эмфиземы легких
При осмотре обнаруживают цилиндрическую (бочкообразную) форму грудной клетки, ограничение её подвижности при дыхании, активное участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Перкуторный звук над всей поверхностью грудной клетки имеет коробочный оттенок. Нижние перкуторные границы легких смещены книзу на 1-2 ребра, подвижность их ограничена. Возможно расширение верхних границ легких при симптомах эмфиземы легких. Аускультативно дыхание ослаблено. Хрипы не характерны, чаще появляются симптомы при сопутствующем хроническом бронхите во время проведения кашлевой пробы, форсированного выдоха, аускультации в горизонтальном положении. Перкуссия и аускультация сердца затруднены вследствие демпфирования звука избыточно воздушной тканью лёгких. Тоны сердца лучше выслушиваются в надчревной области.
Рентгенологическое исследование признаков эмфиземы легких
Рентгенологическое исследование позволяет выявить низкое расположение купола диафрагмы и его уплощение. При рентгеноскопии отмечают признаки ограничения подвижности диафрагмы. Характерны повышенная воздушность лёгочных полей, увеличение загрудинного пространства. Лёгочные поля обеднены сосудистыми тенями, которые вне корней лёгких приобретают нитеобразный характер и исчезают к периферии. Усиление лёгочного рисунка более характерно для буллёзной эмфиземы. Сердечная тень часто сужена и вытянута ("капельное сердце"). Рентгенологически хорошо выявляется осложнение буллёзной эмфиземы - спонтанный пневмоторакс.
РКТ при симптомах эмфиземы легких
РКТ подтверждает симптомы повышенной воздушности лёгких, обеднение сосудистого рисунка лёгочных полей, наличие, локализацию и размеры булл. На ранних стадиях заболевания выявляют увеличение объёма лёгких. Уменьшение поверхности лёгких и фактической массы лёгочной ткани происходит только при тяжёлом течении болезни. Исследование позволяет неинвазивно определять массу и объём легких. У больных с недостаточностью ах-антитрипсина РКТ высокого разрешения выявляет невидимую на обычных рентгенограммах эмфизему базальных отделов легких. Применение КТ особенно важно при планировании хирургического лечения симптомов эмфиземы легких.
Исследование ФВД при признаках эмфиземе легких
Исследование ФВД при эмфиземе легких высокоинформативно. По кривой "поток-объём" на ранних стадиях выявляют обструкцию дистального отрезка дыхательного дерева. Снижение объёмных скоростей на различных уровнях при относительной сохранности ПСВ свидетельствует о снижении эластических свойств лёгких. Проведение тестов с ингаляционными бронходилататорами (бета2-адреномиметиками) позволяет оценить обратимость обструкции, нехарактерной для эмфиземы. Расширенные функциональные исследования позволяют точно оценить степень снижения эластической тяги лёгких, увеличения "мёртвого пространства" (общая плетизмография тела), уменьшение диффузионной способности легких при симптомах эмфиземы легких.
Лабораторные исследования признаков эмфиземы легких
Воспалительные изменения в общем анализе крови нехарактерны (могут быть обусловлены сопутствующей патологией). При выраженной эмфиземе развивается прогрессирующая гипоксшиа, приводящая к полицитемическому синдрому (повышение содержания эритроцитов, высокое содержание НЬ и повышенная вязкость крови).
Дифференциальная диагностика симптомов эмфиземы легких
Следует дифференцировать признаки вторичной эмфиземы (например, при бронхиальной астме, хроническом обструктивном бронхите) от первичной, а также от форм эмфиземы, обусловленных расширением воздушных пространств лёгких без вовлечения сосудистого русла.
Признаки первичной эмфиземы легких
Симптомы первичной эмфиземы возникает в молодом или среднем возрасте, часто у нескольких родственников. Выявление в сыворотке крови низкого содержания альфа-антитрипсина играет решающую роль в подтверждении диагноза.
Признаки вторичной эмфиземы легких
При вторичной эмфиземе могут преобладать симптомы другого заболевания нижних дыхательных путей, например нестабильность бронхообструктивного синдрома и его купирование ингаляцией бета2-адреномиметика при бронхиальной астме, наличие гнойной мокроты по утрам и воспалительные изменения в крови при бактериальном обострении хронического бронхита.
Формы эмфиземы, обусловленные расширением воздушных пространств лёгких
Инволютивная, или старческая, эмфизема легких обусловлена симптомами расширения альвеол и респираторных ходов без редукции сосудистой системы лёгких. Такая эмфизема не сопровождается признаками бронхообструктивного синдрома, гипоксией и гиперкапнией. Гипертрофическая (викарная, компенсаторная) эмфизема возникает после пульмонэктомии и характеризуется компенсаторным увеличением объёма оставшегося лёгкого. Острым вздутием лёгких называют обратимую компенсаторную реакцию при аспирации инородного тела с неполной обструкцией бронхов, утоплении, тяжёлом приступе бронхиальной астмы, иногда при резких физических перегрузках. Если фактор, вызвавший это состояние, не устранён, процесс может перейти в патологический.
