Стенокардию, характеризующуюся болью в покое с преходящим подъёмом сегмента ST, называют вариантной. Кроме того, возможна нестабильная стенокардия. Этот вид стенокардии обусловлен признаками преходящих спазмом венечных артерий, поэтому обычно возникает вне связи с физической нагрузкой. В этой статье мы рассмотрим симптомы стенокардии и основные признаки стенокардии у человека. Диагностика стенокардии разных видов проводится по определенному алгоритму. Об этом чуть ниже.
Симптомы стенокардии
Симптомы вариантной стенокардии
Для вариантной стенокардии характерно появление типичного симптома - ангинозной боли за грудиной, чаще ночью или в ранние утренние часы, продолжительность приступа может быть более 15 мин. На высоте боли возможно появление желудочковых аритмий или АВ-блокад. Сублингвальный приём нитроглицерина в большинстве случаев купирует приступ вариантной стенокардии. Признаки вариантной стенокардии может возникать при стабильной стенокардии напряжения у 50% пациентов. Нередко отмечают её появление у больных в остром периоде инфаркта миокарда, а также после операций аортокоронарного шунтирования и чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики.
Распространённость симптомов стенокардии неизвестна, но, по-видимому, заболевание возникает довольно редко.
Симптомы нестабильной стенокардии
Ведущий клинический симптом нестабильной стенокардии - болевой синдром. Основным состоянием, от которого следует дифференцировать нестабильную стенокардию, является инфаркт миокарда, и в первую очередь - мелкоочаговый (без зубца Q).
В США в течение года госпитализируется около 750 000 пациентов с диагнозом нестабильной стенокардии.
Признаки стенокардии
Признаки вариантной стенокардии
Характерным сопутствующим признаком вариантной стенокардии является мигрень, возникающая у 25% пациентов. У 25% пациентов вариантная стенокардия сочетается с признаками феномена Рейно. Обмороки вследствие желудочковых аритмий или АВ-блокад могут быть диагностическими признаками вариантной стенокардии. Из анамнеза можно выяснить у пациентов, что боль появляется в ночное время или рано утром без связи с внешними факторами. Заболевание может протекать волнообразно - без особых признаков и симптомов, после нескольких приступов возможен длительный период ремиссии, а затем возобновление приступов вариантной стенокардии.
Признаки нестабильной стенокардии
- Нестабильная стенокардия проявляется признаками типичных приступов, однако при сборе анамнеза можно выявить характерные признаки прогрессирования стенокардии.
- На протяжении последних 1-2 мес увеличились количество, выраженность и продолжительность приступов стенокардии напряжения.
- Приступы ранее никогда не возникали, появились не более 1 мес назад (впервые возникшая стенокардия, стенокардия de novo).
- Приступы стенокардии стали появляться в покое или в ночное время.
- Важным клиническим признаком нестабильной стенокардии считают отсутствие или ослабление эффекта нитроглицерина, который ранее купировал приступы стенокардии.
Причины стенокардии
Причины появления признаков вариантной стенокардии
Тонус венечных сосудов при симптомах стенокардии зависит от равновесия сосудорасширяющих и сосудосуживающих факторов. К вазодилатирующим признакам относят оксид азота (N0), так называемый эндогенный релаксирующий фактор. При наличии признаков атеросклероза и гиперхолестеринемии, по-видимому, уменьшается выработка этого фактора эндотелием, либо он распадается в большей степени, т.е. уменьшается эндотелиальная вазодилататорная функция. Это приводит к увеличению активности сосудосуживающих агентов, что способствует развитию спазма венечных артерий. Выраженный спазм вызывает симптомы трансмуральной ишемии, которая характеризуется признаками: дискинезией стенки левого желудочка, обнаруживаемой при эхокардиографии, и подъёмом сегмента ST на ЭКГ.
Причины появления признаков нестабильной стенокардии
Этиология симптомов нестабильной стенокардии аналогична таковой при стенокардии напряжения. Основной механизм развития нестабильной стенокардии - разрыв капсулы фиброзной бляшки в сердечной артерии. Наличие тромба при стенокардии препятствует адекватному кровоснабжению миокарда, что приводит к появлению болевого симптома и развёрнутой клиники нестабильной стенокардии. Разрыву фиброзной бляшки способствуют накопление большого количества липидов и недостаточное содержание в ней коллагена, воспаление и гемодинамические факторы. Другими признаками стенокардии, ответственными за развитие нестабильной стенокардии, считают:
- внутрибляшечное кровоизлияние из-за разрыва vasa vasorum;
- увеличенную агрегацию тромбоцитов;
- снижение антитромботических свойств эндотелия;
- локальную вазоконстрикцию из-за высвобождения вазоактивных агентов, таких, как серотонин, тромбоксан А2, эндотелии, в ответ на нарушение целостности фиброзной бляшки.
Диагностика стенокардии
ЭКГ при диагностике вариантной стенокардии
Если удаётся записать ЭКГ во время болевого приступа, то фиксируется подъём сегмента ST (чаще сразу в нескольких отведениях), возвращающегося к изолинии после купирования болевого синдрома. Суточное мониторирование ЭКГ для диагностики стенокардии также может выявить эпизоды подъёма сегмента ST. Симптомом вариантной стенокардии по ЭКГ при пробе с физической нагрузкой провоцирует стенокардию с подъёмом сегмента ST у 30% больных в активную фазу болезни.
Провокационные пробы при диагностике вариантной стенокардии
Для диагностики вариантной стенокардии применяют провокационные пробы: холодовую, пробу с гипервентиляцией, фармакологические пробы с допамином, ацетилхолином. Холодовая проба позволяет выявить приступ стенокардии и изменения ЭКГ у 10% пациентов (помещают руку до середины предплечья в воду температуры 4° С на 3-5 мин; проба считается положительной при появлении ишемических признаков на ЭКГ во время погружения или в течение последующих 10 мин).
Коронарная ангиография при диагностике вариантной стенокардии
Коронарная ангиография позволяет выявить симптомы преходящего локального спазма венечной артерии, располагающийся обычно в месте атеросклеротического поражения (причём вне зависимости от степени его выраженности).
Ферментная диагностика при симптомах нестабильной стенокардии
МВ-фракция КФК увеличивается через 6-12 ч, содержание миоглобина нарастает через 3 ч, тропонин Т и I реагируют одновременно с МВ-фракцией КФК после некроза кардиомиоцитов, что позволяет дифференцировать симптомы нестабильной стенокардии от признаков инфаркта миокарда. При признаках стенокардии значительного повышения активности ферментов (более 40% от исходного уровня) не бывает. Нормальные биохимические показатели не исключают наличие нестабильной стенокардии. Эхокардиография малоинформативна в диагностике симптомов нестабильной стенокардии, так как патологическое движение стенок левого желудочка, выявляемое этим методом, можно обнаружить только во время болевого эпизода.
Коронарная ангиография показана больным в том случае, когда обсуждается вопрос о хирургическом лечении нестабильной стенокардии (чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика или коронарное шунтирование), либо больным с прогностически неблагоприятными признаками течения заболевания. При ангиографическом диагностировании можно выявить признаки тромбов в венечных артериях (у 40% пациентов) и стенозы венечных артерий (у 40-60% пациентов). В то же время 15% пациентов могут иметь гемодинамически незначимый стеноз венечных артерий (сужение просвета артерии менее 60%), что подтверждает большее значение в развитии нестабильной стенокардии характера фиброзной бляшки, чем степени выраженности стеноза.
