Острый гломерулонефрит - форма гломерулонефрита, характеризующаяся быстрым (за несколько недель или месяцев) прогрессированием симптомов до терминальной стадии почечной недостаточности без латентного периода и признаков спонтанных ремиссий. В этой статье мы рассмотрим симптомы острого гломерулонефрита и основные признаки острого гломерулонефрита у человека.
Лечение острого гломерулонефрита
Острый гломерулонефрит нуждается в быстром лечении, иначе есть опасность перехода в хроническую форму. Лечение можно проводить разными способами, схемы лечения приведены ниже.
Как проводится лечение острого гломерулонефрита?
- Воздействие на стрептококковую инфекцию (при её доказанной этиологической роли), а также на другой этиологический фактор (этиотропное лечение).
- Уменьшение отёков.
- Снижение АД.
- Подавление иммунных реакций.
- Снижение свёртывающей активности крови при нефротическом синдроме.
Пациентов с острым гломерулонефритом при любой схеме лечения желательно госпитализировать. Средняя продолжительность госпитализации составляет 4-8 нед.
Общая продолжительность временной нетрудоспособности при неосложнённом течении составляет 6-10 нед (т.е. после выписки пациента освобождают от работы дополнительно на 2 нед).
Постельный режим при выраженных отёках, артериальной гипертензии, значительных изменениях анализов мочи - вплоть до улучшения состояния, увеличения диуреза, уменьшения отёков, снижения АД и улучшения лабораторных показателей необходимо для лечения острой формы гломерулонефрита. Постельный режим рекомендуют минимум на 2 нед. Необходимость постельного режима оправдана улучшением кровообращения почек в горизонтальном положении тела. Кроме того, воздействие неблагоприятных факторов (физические нагрузки, переохлаждение, инфекционные заболевания) в период острого гломерулонефрита может способствовать хронизации гломерулонефрита.
Способ антибактериальной терапии для лечения гломерулонефрита острой формы
Воздействие на стрептококки (при высоких титрах противострептококковых AT и/или чёткой связи с перенесённой стрептококковой инфекцией). Необходима антибактериальная терапия бензилпенициллином по 1000 000-2 000 000 ЕД/сут в течение 7-10 дней. Следует учитывать, что лечение антибиотиками пенициллинового ряда острого гломерулонефрита провоцирующей стрептококковой инфекции не оказывает профилактического воздействия в отношении развития острого гломерулонефрита.
Глюкокортикоиды в схеме лечения острого гломерулонефрита
Глюкокортикоиды - назначают преднизолон по 50-60 мг/сут в течение -1,5 мес с последующим постепенным снижением дозы. Показания к назначению: нефротический синдром, затянувшееся течение острого гломерулонефрита.
Цитостатические средства назначают либо при неэффективности глюкокортикоидов, либо при наличии противопоказаний к их назначению.
Лечение гепарином и антиагрегантами острого гломерулонефрита - способы
Применение гепарина и антиагрегантов рекомендовано при нефротическом синдроме, однако строгих доказательств необходимости их назначения нет.
Диуретики при остром гломерулонефрите - схема лечения
При выраженных отёках назначают мочегонное средство - фуросемид по 20-80 мг 1 раз в день.
Лечения острого гломерулонефрита с помощью антигипертензивной терапии
Антигипертензивная терапия показана при неэффективности диеты и постельного режима (обычно этих мероприятий достаточно для снижения АД). Назначают ингибиторы АПФ, блокаторы медленных кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы; при кризовом повышении АД с развитием отёка лёгких проводят комплекс мероприятий, общепринятых при отёке лёгких. Особенность - при отёке лёгких, сопряжённом с нарушением почечной функции, показан гемодиализ.
НПВС при остром гломерулонефрите
Раньше достаточно широко применяли НПВС для подавления воспалительного процесса при остром гломерулонефрите, однако в настоящее время большинство препаратов этой группы считают нефротоксичными, так как подавление активности ЦОГ приводит к снижению синтеза Пг, регулирующих клубочковую фильтрацию и абсорбцию электролитов в восходящей части петли Хенле.
Санаторно-курортное лечение гломерулонефрита
Санаторно-курортное лечение гломерулонефрита в острой форме показано не ранее чем через 6 мес от начала заболевания; направляют на климатические курорты пустынь и приморские курорты (повышение потоотделения). Санаторно-курортное лечение не показано в острый период заболевания, при выраженных внепочечных проявлениях (отёках, артериальной гипертензии), макрогематурии.
Диспансеризация при остром гломерулонефрите
Больных острым гломерулонефритом после выздоровления ставят на диспансерный учёт. Срок наблюдения 2 года.
В течение 6 мес после выписки пациент должен посещать врача 1 раз в месяц. Обязательны общие анализы мочи и крови ежемесячно, 1 раз в 3 мес определяют концентрацию общего белка, креатинина и холестерина в крови, также необходимо проведение анализа мочи по Нечипоренко.
В последующие 1,5 года кратность посещения врача составляет 1 раз в 3 мес. Общие анализы крови и мочи проводят при каждом посещении, тогда как биохимические анализы (общий белок, креатинин, холестерин) и анализ мочи по Нечипоренко - 1 раз в 6 мес.
В течение 2 лет после выздоровления противопоказаны тяжёлый физический труд (в том числе длительное пребывание на ногах), работа в низко-или высокотемпературных условиях, контакт с вредными химическими веществами. В течение 1 года не рекомендованы купание, длительная ходьба, подвижные игры.
Ограничение поваренной соли сохраняют, в остальном рацион должен содержать полноценное количество белков, жиров и углеводов. Полезны соки и компоты.
Диета при остром гломерулонефрите
- ограничение поваренной соли;
- ограничение потребления воды (суточный диурез + 400 мл);
- ограничение поступления белков.
- необходим ежедневный контроль выпитой и выделенной жидкости.
Осложнения острого гломерулонефрита
Осложнения острого гломерулонефрита развиваются довольно редко, но представляют серьёзную опасность для жизни больного. Возникают острая сердечная недостаточность (отёк лёгких), ОПН, эклампсия, кровоизлияние в головной мозг, внезапные нарушения зрения в виде преходящей слепоты (следствие ангиоспазма и отёка сетчатки).
Прогноз лечения острого гломерулонефрита
В большинстве случаев острый гломерулонефрит заканчивается выздоровлением. Признак хронизации - сохранение какого-либо внепочечного признака или протеинурии в течение 1 года.
Прогностически неблагоприятные факторы в отношении хронизации - сохранение мочевого синдрома более 4-6 мес, артериальная гипертензия более 4 нед, наличие нефротического синдрома.
Летальность при остром гломерулонефрите связана с его осложнениями - кровоизлияниями в головной мозг, острой сердечной недостаточностью, ОПН и эклампсией. Смертельные исходы наблюдают в основном у пожилых людей и детей.
Причины острого гломерулонефрита
Этиология острого гломерулонефрита разнообразна. Наиболее частой причиной выступают инфекционные агенты.
3-Гемолитический стрептококк группы А. Обычно заболевание вызывают так называемые нефритогенные штаммы: 1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 58 и 60. Гломерулонефрит развивается через 10-12 дней после острого стрептококкового фарингита или кожной инфекции.
Стафилококки и пневмококки. Первопричиной острого гломерулонефрита могут быть инфекционный эндокардит, пневмония, инфекционное воспаление сосудистых протезных материалов.
Острые вирусные инфекции - симптомы - вирусы гепатита В, С, varicella-zoster, кори, ECHO, Коксаки, краснухи, ВИЧ.
Паразитарные инвазии - возбудители токсоплазмоза, малярии, шистосомоза, трихинеллёза.
Кроме того, острый гломерулонефрит часто связан с сенсибилизацией ЛС (сульфаниламидами, пенициллинами, бутадионом), пищевыми продуктами, пыльцой растений. Заболевание может быть индуцировано введением вакцин, сывороток, контактом с органическими растворителями.
Охлаждение - важный пусковой фактор в развитии острого гломерулонефрита, нередко имеющий самостоятельное значение.
Патогенез острого гломерулонефрита
Наиболее изучены симптомы патогенеза острого постстрептококкового гломерулонефрита, на модели которого можно обсудить некоторые общие вопросы, касающиеся иммунопатологии гломерулонефритов в целом.
Важным звеном патогенеза острого гломерулонефрита считают образование и/или фиксацию в почках иммунных комплексов.
Антигены стрептококка - эндрстрептозин, обладающий стрептокиназной активностью, нефритогенный плазминсвязывающий белок (предшественник пирогенного экзотоксина В) с аффинитетом к структурам клубочков осаждается в гломерулах во время острой фазы стрептококковой инфекции. Через 10-14 дней наступает иммунный ответ хозяина, в течение которого происходит связывание антистрептококковых AT с Аг.
Формирование в почечной ткани симптомов иммунных отложений приводит к активации системы комплемента, изменению физико-химических свойств базальной мембраны, мезангия, эндотелия, эпителия клубочков. Кроме того, активируются тромбоциты, продуцирующих сосудосуживающие факторы, участвующие в формировании микротромбов, а также стимулирующие пролиферацию клеток клубочков под влиянием тромбоцитарного фактора роста и тромбоспондина. Изменение эндотелиальной поверхности и коллагенового матрикса активирует свёртывание крови (в норме физико-химические свойства базальной мембраны клубочков предотвращают агрегацию тромбоцитов и локальную активацию факторов свёртывания).
Кроме иммунных факторов, в развитии острого гломерулонефрита имеют значение и неиммуные симптомы.
Патоморфология острого гломерулонефрита
Для острого гломерулонефрита характерны симптомы морфологической картины диффузного пролиферативного гломерулонефрита: обнаруживают инфильтрацию клубочков нейтрофилами и мононуклеарными клетками, пролиферацию эндотелиальных и мезангиальных клеток (интракапиллярная пролиферация). В клубочках обнаруживают гранулярные отложения IgG и компонента комплемента СЗ. Тяжесть повреждения клубочков зависит от характера повреждающего фактора и его выраженности, локализации патологических изменений на уровне клубочка (симптомы - мезангий, базальная мембрана, эндотелий, почечный эпителий), скорости возникновения и площади поражения.
Диффузный пролиферативный гломерулонефрит не единственное морфологическое проявление острого гломерулонефрита. Иногда возникают мембранозный, мезангиопролиферативный, мембранопролиферативный варианты. Тем не менее, для верификации диагноза постстрептококкового острого гломерулонефрита необходимость проведения биопсии возникает редко. При иммунофлюоресцентном исследовании выявляют характерные изменения (гранулярные отложения IgG и СЗ компонента комплемента). Чем больше выявляют симптомов иммунных депозитов, тем хуже прогноз. AT к базальной мембране клубочков и антинейтрофильные AT не обнаруживают. При электронной микроскопии выявляют электронно-плотный материал в субэндотелиальной, субэпителиальной и мезангиальной зонах. Выраженные субэпителиальные иммунные депозиты ("горбы") сочетаются с интенсивной протеинурией.
Диагностика острого гломерулонефрита
Лабораторная диагностика позволяет получить большое количество информации.
Общий анализ крови при симптомах острого гломерулонефрита
Характерный симптом - незначительное снижение концентрации НЬ за счёт разведения крови. СОЭ умеренно повышена.
Биохимические анализы крови при симптомах острого гломерулонефрита
Биохимические симптомы нефротического синдрома - гапопротеинемия с гипоальбуминемией, диспротеинемия, гиперлипидемия. Концентрация СН50 (отражающего гемолитическую активность системы комплемента) и особенно концентрация СЗ-компонента комплемента снижены. Изменения со стороны системы комплемента сохраняются в течение 6-8 нед.
Анализы мочи при симптомах острого гломерулонефрита у детей и взрослых
Общий анализ мочи: протеинурия, гематурия, лейкоцитурия (лимфоцитурия). Относительная плотность не снижена.
Анализ мочи по Нечипоренко: гематурия (микро- и макрогематурия), лейкоцитурия (лимфоцитурия), эритроцитарные цилиндры.
Анализ мочи по Зимницкому демонстрирует сохранение концентрационной способности почек.
Антистрептококковые факторы при симптомах острого гломерулонефрита
Обнаружение антистрептолизина, антистрептококковой гиалуронидазы.
Проба Реберга-Тареева может выявить снижение скорости клубочковой фильтрации.
Определение суточной протеинурии - количественный метод, учитывающий суточный диурез, позволяет более точно оценивать динамику протеинурии, в том числе под влиянием лечения.
Дополнительные методы исследования острого гломерулонефрита
- Мазок из зева для выявления стрептококков.
- Исследование глазного дна. Изменения возникают при повышении АД: симптомы - сужение артериол, иногда феномен патологического артериовенозного перекреста, отёк соска зрительного нерва, возможны точечные кровоизлияния.
- УЗИ. Размеры почек при УЗИ не изменены или слегка увеличены (в норме длина 75-120 мм, ширина 45-65 мм, толщина 35-50 мм), выявляют признаки отёчности ткани почек. Чашечно-лоханочная система не изменена.
Мониторирование АД полезно для выявления артериальной гипертензии, не замечаемой больным, а также для верификации его ощущений. На основании данных мониторирования АД назначают антигипертензивные препараты.
Дифференциальная диагностика острого гломерулонефрита
Острый гломерулонефрит необходимо дифференцировать с хроническим гломерулонефритом, гломерулонефритом при СКВ, геморрагическом васкулите и инфекционном эндокардите. Хронический гломерулонефрит отличают стойкость изменений в моче и постоянство артериальной гипертензии, необратимость снижения скорости клубочковой фильтрации и увеличения креатини-на крови. При СКВ, геморрагическом васкулите и инфекционном эндокардите обнаруживают системные экстраренальные проявления, характерные для каждого из этих заболеваний.
Симптомы острого гломерулонефрита
Острый гломерулонефрит у детей и взрослых - острое диффузное иммунное воспаление почечных клубочков, развивающееся после антигенного воздействия (чаще бактериальной или вирусной природы) и клиническин симптомы, как правило, проявляющееся остронефритическим симптомом. Обычно заболевание развивается в детском или юношеском возрасте, однако известны случаи острого гломерулонефрита у лиц пожилого и старческого возраста. Среди больных с симптомами острого гломеролонефрита преобладают мужчины (в 1,5-2 раза больше, чем женщин).
Клиническая картина острого гломерулонефрита в настоящее время не часто проявляется ярким остронефритическим симптомов в его классическом варианте: внезапное повышение АД в сочетании с макрогематурией, отёками, олигурией. При его развитии также отмечают такие признаки как отёки век, бледность и одутловатость лица.
Артериальная гипертензия при симптомах острого гломерулонефрита у детей и взрослых
Симптомы артериальной гипертензии сопровождается брадикардией и синусовой аритмией. Хотя АД при остром гломерулонефрите обычно не превышает 180/100 мм рт. ст., развивающаяся характерная для этого варианта болезни гиперволемия часто осложняется эклампсией и сердечной недостаточностью. К ранним признакам последней относят появление тахикардии, "ритма галопа", расширение полостей сердца. Нарушение кровообращения чаще развивается по малому кругу (интерстициальный отёк лёгких, проявляющийся приступами сердечной астмы).
Макрогематурия при симптомах острого гломерулонефрита у детей и взрослых
При макрогематурии (моча имеет вид "мясных помоев") больные нередко отмечают такой симптом, как боль в поясничной области.
Олигурия при симптомах острого гломерулонефрита
Признаки олигурии могут быть выраженными, вплоть до анурии, с развитием преходящей ОПН.
Нефротический симптом при остром гломерулонефрите у детей и взрослых
У части больных развивается нефротический синдром.
Латентный вариант острого гломерулонефрита у детей и взрослых
Значительно чаще наблюдают признаки латентного варианта острого гломерулонефрита. Он характеризуется неинтенсивной люмбалгией, пастозностью лица, микрогематурией (реже макрогематурией), умеренной протеинурией (не более 1 г/сут). Артериальная гипертензия умеренная и нестойкая, у 20-30% больных её может не быть.
Затянувшийся вариант острого гломерулонефрита у детей и взрослых
Затянувшийся вариант острого гломерулонефрита нередко имеет неинфекционное происхождение - часто в качестве причины выявляют лекарственную или пищевую аллергию, сывороточную болезнь. Характерный симптом - постепенное начало заболевания с нарастающей протеинурией и формированием нефротического синдрома. Артериальная гипертензия и гематурия выражены слабо.
На первых порах острый гломерулонефрит проявляется симптомами остронефритического синдрома в виде эритроцитурии, протеинурии обычно менее 3,5 г/сут (ниже нефротического порога) и артериальной гипертензии; в части случаев формируются признаки нефротического синдрома, также сочетающийся с симптомами артериальной гипертензии. В анамнезе могут быть указания на острое гриппоподобное заболевание за несколько недель до появления симптомов почечной недостаточности.
Жалобы на симптомы при остром гломерулонефрите
На начальных стадиях острого гломерулонефрита они напоминают признаки при обычном гломерулонефрите. Через несколько недель или месяцев появляются признаки ХПН: слабость, утомляемость, тошнота, рвота, анорексия, олигурия.
Признаки острого гломерулонефрита
Клинические признаки и симптомы острого гломерулонефрита проявляются остронефритическим синдромом (гематурией, отёками, артериальной гипертензией, нередко сердечной недостаточностью) и быстрым ухудшением функций почек. Патоморфологический признак острого гломерулонефрита - экстракапиллярный гломерулонефрит с клеточными "полулуниями" вокруг большей части клубочков. Частота симптомов быстропрогрессирующего гломерулонефрита составляет 2-10% всех форм гломерулонефрита, регистрируемых в специализированных нефрологических стационарах.
Возможен идиопатический острый гломерулонефрит (признаки - обычно болеют лица среднего и пожилого возраста, чаще мужчины). Как правило, острый гломерулонефрит развивается в ассоциации с инфекцией (постстрептококковый гломерулонефрит, острый гломерулонефрит при подостром инфекционном эндокардите, сепсисе, вирусных или паразитарных заболеваниях), ревматическими заболеваниями (симптомы - СКВ, геморрагический васкулит, гранулематоз Вегенера, микроскопический пол и артериит), синдромом Гудпасчера.
Диагностика острого гломерулонефрита
Объективная диагностика острого гломерулонефрита
Диагностика позволяет выявить признаки отёков (при нефротическом синдроме вплоть до анасарки) и повышение АД при остром гломерулонефрите. Артериальная гипертензия обычно имеет злокачественный признак - регистрируют подъём АД более 200/110 мм рт. ст., изменения глазного дна в виде ретинопатии с отёком сетчатки. Микроскопический полиартериит при остром гломерулонефрите (в отличие от других типов острого гломерулонефрита) не обязательно сопровождается симптомами высокой артериальной гипертензии. Возможно лёгочное кровотечение без признаков распада лёгочной ткани при остром гломерулонефрите.
Лабораторные методы диагностики острого гломерулонефрита
Общий анализ крови при симптомах острого гломерулонефрите имеет более высокую диагностическую значимость, чем при симптомах острого гломерулонефрита. Характерные признаки: анемия, выраженный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Биохимические анализы крови. Повышено содержание креатинина, мочевины в сыворотке крови - также симптомы острого гломерулонефрита. Биохимические проявления нефротического синдрома: гипопротеинемия, диспротеинемия, гиперлипидемия. Проба Реберга-Тареева позволяет выявить признаки снижения клубочковой фильтрации.
Моча при диагностике острого гломерулонефрита
Протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия (эритроцитарные, лейкоцитарные, зернистые и восковидные). Относительная плотность мочи снижена при остром гломерулонефрите. Анализ мочи по Зимницкому для диагностики острого гломерулонефрита: снижение относительной плотности, изостенурия. Определение в суточной моче содержания белка: на начальных стадиях заболевания протеинурия носит субнефротический характер (не более 3,5 г/сут), но затем может сформироваться классический нефротический синдром.
Серология, биопсия при диагностике острого гломерулонефрита
Серологическая диагностика коррелируют с данными иммунофлюоресцентного исследования биоптата почки при симптомах острого гломерулонефрита. Низкое содержание компонента комплемента СЗ или гемолитическая активность системы комплемента СН5о при остром гломерулонефрите сопряжена с гранулярным типом отложений иммунных комплексов. Обнаружение признаков AT к базальной мембране клубочков (AT к коллагену IV типа) сочетается с признаками линейного типа иммунных отложений при иммунофлюоресцентном исследовании острого гломерулонефрита. Обнаружение антинейтрофильных цитоплазматических AT - маркёр малоиммунного гломерулонефрита.
Размеры почек при симптомах острого гломерулонефрита
Характерный признак: сочетание быстронарастающей почечной недостаточности с нормальными размерами почек, но они уменьшаются при прогрессировании склеротических изменений.
Специальные методы диагностики признаков острого гломерулонефрита
Пункционная биопсия почек - важное звено в диагностике признаков острого гломерулонефрита. Обнаружение симптомов экстракапиллярных "полулуний" более чем в 50% клубочков не только подтверждает диагноз, но и позволяет оценить серьёзность прогноза и обосновать необходимость активной терапии. Диагностика глазного дна - признаки, характерные для артериальной гипертензии при остром гломерулонефрите: сужение артериол, феномен патологического артериовенозного перекреста, отёк соска зрительного нерва, точечные кровоизлияния, иногда отслойка сетчатки (при выраженной артериальной гипертензии).
Диагностика и дифференциальная диагностика признаков острого гломерулонефрита
Диагноз симптомов острого гломерулонефрита крайне вероятен, если в течение первого месяца острого гломерулонефрита видны признаки снижения относительной плотности мочи, появляется такие симптомы как анемия, нарастает содержание мочевины и креатинина плазмы крови. Для верификации диагноза показана биопсия почек. Поскольку острый гломерулонефрит имеет чёткие клинико-морфологические симптомы, дифференциальную диагностику проводят внутри группы острых гломерулонефритов. В каждом случае следует проанализировать возможность вторичного гломерулонефрита на фоне диффузных заболеваний соединительной ткани, системных васкулитов, бактериальной или вирусной инфекции.
Типы острого гломерулонефрита
Выделяют несколько типов острого гломерулонефрита в зависимости от наличия иммунных депозитов в клубочках почек и их характера при иммунофлюоресцентной диагностике.
Острый гломерулонефрит, сочетающийся с образованием AT к базальной мембране клубочков, образующих линейное свечение при иммунофлюоресценции. К этому типу относят симптомы "классического" идиопатического подострого гломерулонефрита с "полулуниями" и синдром Гудпасчера - почечно-лёгочный синдром, проявляющийся наряду с признаками острого гломерулонефрита также лёгочными кровотечениями из-за перекрёстного реагирования AT к базальной мембране клубочка с базальными мембранами альвеол.
Острый иммунокомплексный гломерулонефрит с выявлением гранулярных депозитов при иммунофлюоресценции. К этому типу относят признаки постстрептококкового острого гломерулонефрита, острый гломерулонефрит при СКВ, геморрагическом васкулите (пурпуре Шёнляйна- Геноха), смешанной криоглобулинемии (чаще в ассоциации с инфицированием вирусом гепатита С), под остром инфекционном эндокардите. Существует и первичный острый гломерулонефрит данного типа.
Острый малоиммунный (пауцииммунный) гломерулонефрит, при котором иммунные депозиты в клубочках почек не выявляют. У 80% больных с симптомами этого типа острого гломерулонефрита определяют симптомы циркулирующие в крови AT к компонентам цитоплазмы нейтрофилов - протеиназе-3, миелопероксидазе и др. Пауцииммунный быстропрогрессирующий гломерулонефрит возникает при некротизирующих васкулитах (гранулематоз Вегенера, микроскопический полиартериит). Возможно одновременное присутствие в крови AT к компонентам цитоплазмы нейтрофилов и AT к базальной мембране клубочков почки у пациентов с острым гломерулонефритом.
При остром гломерулонефрите спонтанного разрешения воспалительной реакции обычно не происходит - развиваются фиброзные изменения. Выявлены цитокины, синтезируемые клетками клубочков и канальцев и мигрировавшими иммунными клетками воспаления, стимулирующими образование внеклеточного матрикса.
