Тубулоинтерстициальные нефриты - воспалительные и метаболические поражения интерстициальной ткани почек. Тубулоинтерстициальное поражение характеризуется относительным сохранением функций клубочков вплоть до поздних стадий заболевания, однако уже на ранних сроках возникают нарушения функций канальцев почек (например, функций концентрирования, разведения, подкисления мочи и экскреции ионов калия). В этой статье мы рассмотрим симптомы тубулоинтерстициального нефрита и основные признаки тубулоинтерстициального нефрита у человека.
Различают острый и хронический тубулоинтсрстициальные нефриты. Помимо тубулоинтерстициального нефрита как самостоятельного нозологической формы, различают тубулоинтерстициальный компонент при ряде клубочковых заболеваний почек, в том числе и при хроническом гломерулонефрите.
Лечение тубулоинтерстициального нефрита
Диагностика тубулоинтерстициального нефрита
Диагноз тубулоинтерстициального нефрита складывается из выявления провоцирующего фактора и характерной клинической картины, указывающей на преимущественное поражение канальцев почек.
Необходимо определение максимальной относительной плотности мочи (осмолярности), суточной экскреции натрия, кальция, фосфатов, а также рН и кислотности мочи до и после специальных нагрузок.
Для ранней диагностики тубулоинтерстициального нефрита предлагают использовать комплекс белково-ферментных исследований мочи.
Важным методом диагностики анальгетической нефропатии является УЗИ почек, позволяющее обнаружить уменьшение длины обеих почек в сочетании с неровностью контуров или кальцификацией сосочков.
КТ - метод диагностики, с помощью которого можно выявить важный признак анальгетической нефропатии - кальцификацию сосочков (чувствительность КТ составляет 87%, специфичность- 97%).
Лечение тубулоинтерстициального нефрита у взрослых
Основа лечения - элиминация патогенетического фактора.
Токсические тубулоинтерстициальные нефриты
Обязательно прекращение приёма ЛС, вызвавшего развитие заболевания.
Свинцовые тубулоинтерстициальные нефриты
Исключение контакта со свинцом, применение хелатирующих агентов (ЭДТА) или пеницилламина.
Тубулоинтерстициальный нефрит, вызванный мочевой кислотой
Обильное питьё и ощелачивание мочи (растительная пища и гидрокарбонат натрия) увеличивают растворимость солей мочевой кислоты. Аллопуринол в дозе 200-800 мг/сут показан для лечения суставного синдрома, его назначение приводит к существенному улучшению функций почек. Урикозурические средства не показаны.
Причины тубулоинтерстициального нефрита
Этиология тубулоинтерстициального нефрита очень разнообразна.
Главными причинами первичного тубулоинтерстициального нефрита, помимо инфекционных агентов, выступают экзогенные токсины, некоторые ЛС, включая лекарственные травы, а также обменные и иммунные расстройства.
Выделяют также вторичный тубулоинтерстициальный нефрит, развивающийся при других заболеваниях почек, в частности хроническом гломерулонефрите, амилоидозе, многих наследственных нефропатиях, паранеопластической нефропатии, нефроангиосклерозе, радиационном нефрите, балканской эндемической нефропатии.
Среди множества причин тубулоинтерстициального нефрита особое место занимают лекарства - ненаркотические анальгетики (например, фенацетин, НПВС), антибиотики (особенно аминогликозиды, амфотерицин В), сульфаниламиды, противоопухолевые препараты (например, циклофосфамид, производные нитрозомочевины), а также противосудорожные и мочегонные (петлевые диуретики) средства.
Токсический тубулоинтерстициальный нефрит
Токсический тубулоинтерстициальный нефрит возникает вследствие прямого воздействия неорганических веществ на эпителий почечных канальцев, тем не менее некоторые вещества повреждают почки непрямым путём (например, этиленгликоль - через щавелевую кислоту, противоопухолевые препараты и препараты, выводящие щавелевую кислоту, - через обструкцию канальцев ее кристаллами). Нефротоксический эффект некоторых ЛС (например, производные анилина, динитробензолы, нитраты, нитриты) связан с образованием метгемоглобина.
К нефротоксическим веществам, способным вызывать поражения почек по типу тубулоинтерстициального нефрита, относят также следующие:
- Рентген о контрастные вещества (особенно йодсодержащие).
- Соли тяжёлых металлов (свинец, железо, золото, медь).
- Растворители (метанол, этиленгликоль, четырёххлористый углерод, углеводороды) и алкоголь. В последнем случае нефротоксичным агентом выступают как ацстальдегид, так и другие метаболиты, накапливающиеся в крови в результате обмена алкоголя.
- Гербициды.
- Пестициды.
- Биологические токсины (грибов, яды змей и насекомых).
Метаболический тубулоинтерстициальный нефрит
- Гиперурикемия (подагра, псориаз, саркоидоз, лимфопролиферативные заболевания).
- Гипокалисмия (синдром Барттера, приём мочегонных средств).
- Гипероксалатурия (на фоне интоксикации этиленгликолем, метоксифлураном, нарушений всасывания жирных кислот, избытка оксалатов и аскорбиновой кислоты в пище, а также наследственного оксалоза).
- Гиперкальциемия (избыток паратгормона, злокачественные опухоли с метастазами в кости, гипертиреоз, передозировка витамина D, саркоидоз).
Патоморфология тубулоинтерстициального нефрита
Острый тубулоинтерстициальный нефрит
Характерен отек интерстициальной ткани, часто сопровождаемый инфильтрацией коркового и мозгового вещества почек полиморфно-ядерными лейкоцитами. Канальцы - область появления участков некроза. При тубуло-интерстициальном нефрите, обусловленном гиперчувствительностью, в составе инфильтратов обнаруживают эозинофилы, а при иммунофлюоресцентном исследовании - отложения Ig и компонентов комплемента вдоль базальной мембраны канальцев. При анальгетическом нефрите возможен некротический папиллит.
Хронический тубулоинтерстициальный нефрит
Преобладает интерстициальный фиброз, в составе инфильтратов - мононуклеарные клетки. В канальцах выявляют атрофию, дилатацию, утолщение базальных мембран.
Морфологические изменения в зависимости от этиологии тубулоинтерстициального нефрита
Анальгстический тубулоинтерстициальный нефрит - возможен некротический папиллит.
Гипсрурикемичсская нефропатия:
- инфильтрация и фиброз интерстициальной ткани, атрофия канальцев;
- накопление кристаллов уратов в интерстиции, дистальных канальцах или собирательных трубочках.
Гипсркальциемический тубулоинтерстициальный нефрит - отложение в паренхиме почек солей кальция.
Тубулоинтерстициальный нефрит при миеломной болезни - преципитация лёгких цепей Ig приводит к внутриканальцевой обструкции, атрофии канальцев.
Симптомы тубулоинтерстициального нефрита
Клиническая картина складывается из проявлений нарушений канальцевых функций.
Признаки тубулоинтерстициального нефрита
К общим признакам тубулоиптерстициальных нефритов относят:
- умеренную протеинурию (не более 2 г/сут), при которой происходит экскреция белков с низкой молекулярной массой;
- полиурию и снижение относительной плотности мочи;
- микрогематурию и абактериальную лейкоцитурию;
- гипонатриемию и гиповолемию.
Возможно развитие проксимального или дистального канальцевого ацидоза, синдрома Фанкони.
Для острого тубулоинтерстиииального нефрита типично острое начало с лихорадкой, иногда болями в пояснице, кожными проявлениями (геморрагические и уртикарные сыпи), чаще с эозинофилией и анемией (особенно при лекарственной этиологии тубулоинтерстиииального нефрита). Часто наблюдают полиурию, гематурию. Большую опасность представляет развивающаяся ОПН (с олигурией и анурией).
Для хронического тубулоинтерстиииального нефрита характерно постепенное нарастание изменений водно-электролитного баланса, расстройств концентрационной функции почек. Нефротический синдром и артериальная гипертензия возникают редко. Характерно выявление анемии, не соответствующей степени почечной недостаточности.
Клинические особенности тубулоинтерстициального нефрита по этимологии
Лекарственный тубулоинтерстициальный нефрит
Как правило, больного беспокоит головная боль, требующая приёма анальгетиков. В 50% случаев лекарственного нефрита отмечают лейкоцитурию при отсутствии бактериурии. Папиллярный некроз обнаруживают на пиелограммах в виде "кольцевого симптома" (кольцевой дефект наполнения чашечки, обусловленный отторгнутым сосочком).
Свинцовый тубулоинтерстициальный нефрит
Свинцовая подагра обычно сопровождается гиперурикемией, артериальной гипертензией, вторичной подагрой. Признаки острого свинцового отравления (кишечные колики, анемия, полиневропатия, энцефалопатия) обычно отсутствуют, Постановке правильного диагноза способствует обнаружение в моче свинца и копропорфирина.
Тубулоинтерстициальный нефрит, вызванный мочевой кислотой
Острая уратная нефропатия - развитие олигурической формы ОПН; для хронического интерстициального нефрита характерны гиперурикозурия и уратный нефролитиаз.
Гиперкальциемический тубулоинтерстициальный нефрит
Диагноз облегчает обнаружение солей кальция в паренхиме почки на рентгенограмме, а также выявление гиперкальциемии и гиперкальциурии.
Гипероксалатурия и цистиноз
При гипероксалатурии и цистинозе образуются камни.
Тубулоинтерстициальный нефрит, обусловленный реакциями гиперчувствительности
Тубулоинтерстициальный нефрит, обусловленный реакциями гиперчувствительности, диагностируют по сочетанию острого нефритического (а при сопутствующем гломерулонефрите минимальных изменений - и нефротического) синдрома с лихорадкой и кожной сыпью, эозинофилией и повышенными концентрациями IgE в сыворотке крови.
Тубулоинтерстициальные нефриты при системных заболеваниях
Тубулоинтерстициальные нефриты при системных заболеваниях (синдроме Шёгрена, хроническом активном гепатите, тиреоидите, первичном билиарном циррозе печени) - клинические признаки соответствуют развитию почечного канальцевого ацидоза дистального типа с резко щелочной реакцией мочи, полиурией, метаболическим ацидозом, гипокалиемией, гипокальциемией.
Радиационный тубулоинтерстициальный нефрит
Радиационный тубулоинтерстициальный нефрит проявляется быстропрогрессирующей почечной недостаточностью, злокачественной артериальной гипертензией, часто - нефротическим синдромом.
