Хронический панкреатит - прогрессирующее воспалительно-склеротическое заболевание поджелудочной железы, характеризующееся симптомами постепенного замещения паренхимы органа соединительной тканью и развитием недостаточности экзокринной и эндокринной функций железы. В этой статье мы рассмотрим симптомы хронического панкреатита и основные признаки хронического панкреатита у человека.
Симптомы хронического панкреатита
Постоянный болевой симптом характерен для хронического обструктивного панкреатита.
Для хронического воспалительного панкреатита характерны симптомы: медленно прогрессирующие признаки экзокринной и эндокринной недостаточности и отсутствие болевого синдрома.
Для хронического кальцифицирующего панкреатита характерны признаки - рецидивирующее течение с эпизодами обострения, на ранних этапах напоминающими острый панкреатит с выраженным болевым синдромом.
При объективном исследовании отмечают такие симптомы как сухость и шелушение кожи, глоссит, стоматит (изменения, обусловленные гиповитаминозом). Как правило, у больных имеется дефицит массы тела. На коже груди, живота, спины иногда можно обнаружить мелкие ярко-красные пятна округлой формы, размером 1- 3 мм, не исчезающие при надавливании (симптом Тужилша). Пальпировать поджелудочную железу удаётся только при кистозных и опухолевых процессах. Локальная пальпаторная болезненность в области поджелудочной железы выявляется у половины больных. Определяется положительный френикус-симптом.
Признаки хронического панкреатита
Основным патогенетическим признаком развития хронического панкреатита считают активацию собственных ферментов (трипсиногена, химотрипсиногена, проэластазы и фосфолипазы А) с последующим поражением ткани железы. Это вызывает симптомы: развитие отёка, коагуляционного некроза и в итоге - фиброза ткани поджелудочной железы. В результате гибели ацинарных клеток и обструкции внутрипанкреатических протоков снижается поступление панкреатических ферментов в просвет двенадцатиперстной кишки, что приводит к симптомам внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. В результате поражения островков Лангерханса развивается недостаточность и эндокринной функции поджелудочной железы. Клинические признаки - развитие как гипогликемического синдрома (из-за недостаточности глюкагона), так и сахарного диабета (из-за недостаточности инсулина).
Распространённость хронического панкреатита
Частота хронического панкреатита, по клиническим данным, колеблется от 0,2 до 0,6% в общей популяции. На 100000 населения за год регистрируется 7-10 новых случаев заболевания хроническим панкреатитом. Эпидемиологические, клинические и патологоанатомические исследования свидетельствуют о том, что признаки заболеваемости росла во всех странах в последнюю четверть XX века. Это связывают с ростом алкоголизма, учащением симптомов желудочно-кишечных болезней и заболеваний желчевыводящих путей.
Классификация хронического панкреатита
Согласно классификации, принятой в европейских странах, выделяются следующие симптомы клинических форм хронического панкреатита.
- Хронический кальцифицирующий панкреатит - наиболее частая форма, на её долю приходится от 49 до 95% всех панкреатитов.
- Хронический обструктивный панкреатит - вторая по частоте форма хронического панкреатита.
- Хронический воспалительный (паренхиматозный) панкреатит - возникает редко.
Причины хронического панкреатита
Алкоголь - основной этиологический признак, особенно у мужчин. Симптомы алкогольного панкреатита диагностируют у 25-50% всех заболевших. Доказано, что употребление алкоголя в суточной дозе 80-120 мл чистого этанола на протяжении 3-10 лет приводит к развитию хронического панкреатита. Сочетание систематического употребления алкоголя с курением увеличивает риск симптомов развития хронического панкреатита.
У 25-40% больных (в основном женщин) причиной развития хронического панкреатита являются признаки заболевания желчевыводящей системы (дискинезии, холециститы). Заболевания зоны большого дуоденального сосочка (папиллиты, оддиты, опухоли). Рацион с резко ограниченным содержанием белка и жиров (недоедание). Хронический панкреатит возникает при употреблении менее 30 г жира и 50 г белка в сутки. После периода недостаточного питания поджелудочная железа становится более уязвимой к действию других этиологических факторов, в частности алкоголя.
Признаки наследственных нарушений обмена некоторых аминокислот (лизина, цистеина, аргинина, орнитина и др.) приводят к развитию симптомов особой формы хронического панкреатита - врождённого (семейного) хронического панкреатита. На поджелудочную железу могут воздействовать токсические вещества (например, растворители), ЛС (азатиоприн, гидрохлортиазид, фуросемид, меркаптопурин, метилдопа, эстрогены, сульфаниламиды, тетрациклин, НПВС).
Гиперлипидемия при хроническом панкреатите
Развитие симптомов хронического панкреатита возможно в условиях длительной гиперкальциемии, например при гиперпаратиреозе или передозировке эргокальциферола. Инфекционные заболевания (чаще всего инфекционный паротит). Признаки травмы поджелудочной железы, в том числе операционные.
Наследственная предрасположенность. В семьях, где есть больные хроническим панкреатитом, вероятность развития его симптомов выше, чем для населения в целом. Отмечено частое сочетание заболевания с группой крови 0(1).
Патоморфология хронического панкреатита
Хронический кальцифицирующий панкреатит характеризуется симптомами неравномерного долькового поражения поджелудочной железы. Протоки, в основном мелкие, атрезированы или стенозированы, в их просвете обнаруживают белковые прешпигаты или кальцификаты, камни. Ацинарная ткань атрофирована, иногда обнаруживают кисты и псевдокисты.
Признаки хронического обструктивного панкреатита развивается в результате обструкции главного или крупных протоков поджелудочной железы. Симптомы поражения поджелудочной железы возникают выше места обструкции, оно равномерное и не сопровождается образованием камней внутри протоков.
Хронический паренхиматозный панкреатит характеризуется симптомами развития очагов воспаления в паренхиме с преобладанием в инфильтратах мононуклеарных клеток и участков фиброза, замещающих паренхиму поджелудочной железы. При этой форме отсутствуют признаки поражения протоков и кальцификаты в поджелудочной железе.
Болевой синдром при хроническом панкреатите
Локализация болей при хроническом панкреатите зависит от преимущественного поражения той или иной анатомической части поджелудочной железы. Симптомы боли при хроническом панкреатитев левом подреберье или слева от пупка возникает при поражении хвоста поджелудочной железы. При симптомах поражения тела поджелудочной железы при хроническом панкреатите боль локализуется в эпигастральной области.
При поражении головки поджелудочной железы при симптомах хронического панкреатита боль локализуется в зоне Шоффара. При тотальном поражении органа боли носят разлитой характер в виде "пояса" или "полупояса" в верхней части живота. Боли возникают или усиливаются через 40-60 мин после еды (особенно острой, жареной, жирной). Симптоматическая боль усиливается в положении лежа на спине и ослабевает в положении сидя при небольшом наклоне туловища вперёд. Возможна иррадиация болей в область сердца, в левую лопатку, левое плечо (что имитирует стенокардию), а иногда и в левую подвздошную область. По характеру боли могут быть внезапными, острыми, с постепенным усилением или постоянными, тупыми, давящими, усиливающимися после еды.
Симптомы диспепсического синдрома при хроническом панкреатите
Диспепсический синдром характеризуется такими признаками как отрыжка, изжога, тошнота. Эти признаки связаны с дискинезией нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки и дуоденостазом.
Симптомы экзокринной недостаточности при хроническом панкреатите
Экзокринная недостаточность поджелудочной железы характеризуется признаками нарушения процессов кишечного пищеварения и всасывания, развитием избыточного микробного роста в тонкой кишке. В результате у больных появляются поносы, стеаторея, метеоризм, боли в животе, отрыжка, тошнота, эпизодическая рвота, потеря аппетита, похудание, позднее присоединяются симптомы, характерные для полигиповитаминоза.
Ранним признаком экзокринной недостаточности поджелудочной железы служит стеаторея. Лёгкая стеаторея, как правило, не сопровождается клиническими симптомами. При выраженной стеаторее появляются поносы от 3 до 6 раз в сутки, кал кашицеобразный, зловонный, с жирным блеском. Однако если больной уменьшает приём жирной пищи или при лечении использует панкреатические ферменты, то стеаторея уменьшается и даже может исчезнуть. Значительно реже у больных хроническим панкреатитом наблюдаются водянистые поносы.
У значительной части больных отмечают похудание вследствие нарушения процессов переваривания и всасывания в кишечнике, а также в связи с потерей аппетита, строгой диетой, иногда даже голоданием из-за боязни спровоцировать болевой приступ. Дефицит жирорастворимых витаминов (витамина A, D, Е и К) возникает редко, преимущественно у больных с симптомами тяжёлой и продолжительной стеатореей. У части больных хроническим панкреатитом возникает признак дефицита витамина Bi2. Однако клинические признаки недостаточности витамина Bi2 встречаются редко, так как назначение ферментных препаратов и продуктов, богатых этим витамином, очень быстро компенсирует указанное нарушение.
Симптомы эндокринной недостаточности при хроническом панкреатите
Примерно у 1/3 больных выявляют расстройства углеводного обмена в виде гипогликемического синдрома, у половины из них наблюдают клинические признаки сахарного диабета. В основе развития симптомов этих нарушений при хроническом панкреатите лежит поражение клеток островкового аппарата, в результате чего возникает дефицит не только инсулина, но и глюкагона. Это объясняет особенности течения панкреатогенного сахарного диабета: склонность к гипогликемии, потребность в низких дозах инсулина, редкое развитие кетоацидоза, сосудистых и других осложнений.
В зависимости от формы заболевания один из вышеперечисленных симптомов может преобладать.
Исследования хронического панкреатита
Лабораторные методы исследования используют для выявления симптомов воспалительного процесса в поджелудочной железе, оценки его активности и определения степени нарушения экзокринной и эндокринной функций органа.
Выявление признаков воспалительного процесса и оценка его активности
В общем анализе крови при симптомах хронического панкреатита возможны лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Повышение активности ферментов поджелудочной железы: амилазы, трипсина и липазы (более специфично, чем определение амилазы) в сыворотке крови и моче, эластазы в крови и в кале. Симптомы изменения показателей панкреатической секреции (ферментов, гидрокарбонатов, объёма сока) при исследовании содержимого двенадцатиперстной кишки до и после стимуляции секретином, панкреозимином (гиперсекреторный тип сокоотделения в начальных стадиях хронического панкреатита и гипосекреторный - при развитии фиброза железы).
Выявление признаков экзокринной недостаточности поджелудочной железы
Исследование кала. Характерны симптомы: полифекалия (свыше 400 г/сут, результаты достоверны при ежедневном взвешивании кала в течение 3 дней), стеаторея, креаторея (10 и более мышечных волокон в поле зрения; признак тяжёлой панкреатической недостаточности).
Секретин-панкреозиминовый (церулеиновый) тест. На введение панкреозимина (доза 1 ЕД/кг) или церулеина (доза 75 нг/кг) поджелудочная железа реагирует секрецией небольшого объёма сока, богатого ферментами и бедного бикарбонатом. После введения гормона дуоденальное содержимое собирают в течение 40 мин, после чего вводят секретин (в ответ железа секретирует много сока, богатого бикарбонатом и бедного ферментами) из расчёта 1 ЕД/кг и собирают содержимое двенадцатиперстной кишки ещё в течение 80 мин.
ПАБК-тест (бентираминовый) оценивает результат приёма 0,5 г трипептида парааминобензойной кислоты (бентирамин). Результат считается патологическим, если в течение 6 ч с мочой выделилось менее 50% бентирамина при симптомах хронического панкреатита. Сульфаниламиды, мясо, брусника, панкреатические ферменты искажают результаты исследования.
Лунд-тест основан на способности специальной смеси (15 г оливкового масла, 15 г молочного порошка, 45 г глюкозы, 15 мл фруктового сиропа, до 300 мл дистиллированной воды) вызывать эндогенную продукцию секретина и панкреозимина - гормонов, продуцируемых слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки. Сок двенадцатиперстной кишки собирают в течение 2 ч - 30 мин до введения раздражителя (базальная секреция) и 90 мин после него (стимулированная секреция).
Выявление симптомов эндокринной недостаточности поджелудочной железы при хроническом панкреатите
Выявление признаков эндокринной недостаточности поджелудочной железы при хроническом панкреатите сводится к определению концентрации глюкозы в плазме крови и гликемического профиля (двугорбый тип гликемической кривой, характерный для сахарного диабета).
Инструментальные методы исследования признаков хронического панкреатита
Инструментальные методы исследования направлены на визуализацию изменений поджелудочной железы, зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки, крупных жёлчных протоков, главного панкреатического протока. Также инструментальные методы важны для исключения объёмных образований поджелудочной железы (опухоли, кисты).
Выявление изменений размеров, конфигурации и плотности поджелудочной железы
Рентгенологические методы исследования. Обзорная рентгенография органов брюшной полости позволяет обнаружить кальцинаты в ткани поджелудочной железы. Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с контрастированием выявляет симптомы - дискинезию, дуоденостаз, изменения положения и формы двенадцатиперстной кишки. Дуоденография в условиях гипотонии при хроническом панкреатите (рентгенологическое исследование в условиях искусственной гипотонии двенадцатиперстной кишки, вызванной введением холиноблокаторов) позволяет обнаружить увеличение головки поджелудочной железы.
УЗИ применяют для выявления размеров, неровности контуров, пониженной эхогенности, неоднородности структуры поджелудочной железы, псевдокист при симптомах хронического панкреатита.
КТ используют при недостаточной информативности предыдущих методов.
Визуализация зоны большого дуоденального сосочка и крупных жёлчных протоков
Проводят ФЭГДС с осмотром зоны большого дуоденального сосочка, внутривенную холеграфию, радионуклидную холецистографию.
Выявление признаков изменений в большом протоке поджелудочной железы
С этой целью используют эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию. Данное исследование позволяет обнаружить признаки диффузных изменений протоковой системы: чередование расширений и сужений большого панкреатического протока, извилистость и неровность стенок, деформацию боковых ответвлений.
Исключение объёмных процессов
Используют в первую очередь УЗИ, КТ, биопсию железы, а в части случаев ангиографию сосудов поджелудочной железы при симптомах хронического панкреатита.
Диагностика хронического панкреатита
Хронический панкреатит необходимо дифференцировать с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим холециститом, хроническим энтеритом и колитом, хроническим абдоминальным ишемическим синдромом, раком поджелудочной железы.
Признаки язвенной болезни
В пользу язвенной болезни говорят данные анамнеза, связь боли с приёмом пищи, сезонность обострений, отсутствие поносов. При пальпации обнаруживают локальную болезненность в эпигастрии, при исследовании желудочного сока - гиперсекрецию (косвенный признак язвенной болезни). При рентгенологическом и эндоскопическом исследовании обнаруживают характерные симптомы.
Симптомы холецистита
О холецистите свидетельствуют характерный признак - болевой синдром в правом подреберье с иррадиацией вправо и вверх, болезненность при пальпации в правом подреберье, симптомы Кера, Грекова-Ортнера, Мерфи. Для диагностики калькулёзного холецистита высокоинформативны УЗ И и холецистохолангиография. При рентгенологическом и эндоскопическом исследовании обнаруживают характерные изменения.
Признаки энтерита, колита
Для энтерита и колита характерным признаком является отсутствие выраженных нарушений внешней и внутренней секреции поджелудочной железы. Для дифференциальной диагностики используют рентгенологическое, эндоскопическое и бактериологическое исследования толстой и, по показаниям, тонкой кишки.
Симптомы абдоминального ишемического синдрома
Диагноз абдоминального ишемического синдрома может быть поставлен на основании выслушивания систолического шума в эпигастральной области и обструкции чревного ствола или верхней брыжеечной артерии, выявляемых на селективных аортограммах в прямой и косой проекциях.
Симптомы рака поджелудочной железы
Диагноз рака поджелудочной железы уточняют при проведении УЗИ, селективной ангиографии, КТ, биопсии поджелудочной железы под контролем УЗИ или КТ.
