Хронический гепатит B,C,D - группа заболеваний печени, вызываемых различными причинами, характеризующихся признаками различной степенью выраженности печёночно-клеточного некроза и симптомами воспаления (в инфильтрате преобладают лимфоциты и макрофаги) и протекающих без улучшения по меньшей мере в течение 6 мес. В этой статье мы рассмотрим симптомы хронического гепатита B,C,D и основные признаки хронического гепатита B,C,D у человека. Кроме того, вас наверное, интересует вопрос, сколько живут с хроническим гепатитом.
Хронический гепатит B,C,D - симптомы
Хронический вирусный гепатит - симптомы
Признаки хронического вирусного гепатита могут иметь непрерывно рецидивирующее течение или протекать с чередованием обострений и отчётливых клинических и реже биохимических ремиссий. При непрерывно рецидивирующем течении ремиссии очень короткие (до 1 мес). При течении хронического гепатита с чередованием обострений и ремиссий клиническая ремиссия наступает через 3-6 мес, а улучшение биохимических показателей - через 6-12 мес.
Симптомы хронического гепатита В
Хронический гепатит В чаще имеет малосимптомное течение. Диагноз хронический гепатит В нередко устанавливают ретроспективно, на основании результатов лабораторных исследований (повышение активности АЛТ, маркёры вируса гепатита В), и только затем, ретроспективно, больной вспоминает о более ранних симптомах хронического гепатита В. Это объясняют тем, что хронизация гепатита наступает чаще после признаков лёгких стёртых желтушных или безжелтушных форм острого вирусного гепатита В. У подавляющего большинства больных хронический гепатит В протекает без симптомов желтухи. Хронический гепатит В может сопровождаться субфебрилитетом. У части больных (чаще у женщин) выявляют внепечёночные признаки: миалгии, артралгии, зуд кожи.
Астеновегетативный синдром - симптомы: быстрая утомляемость, слабость, снижение работоспособности, нарушения сна, эмоциональная неустойчивость - обычно бывает первым признаком хронического гепатита В. Появление и прогрессирование этих симптомов хронического гепатита В соответствует постепенному развитию симптомов печёночной недостаточности. Отмечается признаки быстрой потери массы тела (на 5-10 кг) за короткий срок. Диспепсический синдром характеризуется симптомами снижения аппетита, ощущением горечи во рту. Болевой синдром при хронической гепатите В выражается в появлении признаков тупых болей в правом подреберье и верхней части живота. У некоторых больных возникает чувство тяжести в правом подреберье, не зависящее от приёма пищи, что обусловлено сопутствующей дискинезией жёлчного пузыря и желчевыводящих путей.
Синдром печёночной недостаточности при хронической гепатите В проявляется симптомами: кровоточивостью, желтухой, асцитом, энцефалопатией и возникает в период декомпенсации цирроза печени или при тяжёлом течении острого гепатита. Синдром холестаза выражается симптомами: кожным зудом, повышением содержания прямого билирубина, щелочной фосфатазы (ЩФ). Малые "печёночные признаки" хронического гепатита В ("сосудистые звёздочки", ладонная эритема, гинекомастия) при хроническом гепатите В бывают при переходе в цирроз. Их появление совпадает с биохимическими и морфологическими признаками активности процесса. При наступлении клинического улучшения "сосудистые звездочки" могут уменьшаться или исчезать, гиперемия ладоней сохраняется дольше, особенно у лиц с алкогольной болезнью печени.
"Сосудистые звёздочки" представляют собой мелкие телеангиэктазии, обычно расположенные в области лица, шеи, верхней части грудной клетки, плеч. Ладонная эритема характеризуется симметричным мелкопятнистым покраснением ладоней. Симптомы желтухи не выражены, часто ограничиваются иктеричностью склер. Значительная желтуха регистрируется у редких больных с холестатическим вариантом хронического гепатита. Возникновение внепёченочных признаков связано с нарушением обмена эстрогенов, кининов, Пг, что приводит к расстройствам микроциркуляции (периферической вазодилатации, образованию артериовенозных шунтов). При объективном исследовании выявляют признак умеренного увеличения печени. При развитии цирроза гепатомегалия сочетается со спленомегалией.
Хронический гепатит С - симптомы
В клинической картине хронического гепатита С наиболее характерный симптом астенический синдром: слабость, быстрая утомляемость, прогрессирующее снижение трудоспособности, нарушение сна. При объективном исследовании хронического гепатита определяется признаки незначительного увеличения и уплотнения печени. Желтуха бывает редко. Иногда появляются симптомы субфебрилитета. Для хронического гепатита характерны признаки: продолжительные периоды клинико-лабораторных ремиссий с полной нормализацией биохимических показателей. Периоды ремиссии сменяются обострением с повышением активности аминотрансфераз и нарастанием виремии. Латентное течение хронического гепатита не является благоприятным, так как может медленно, в течение 20-30 лет, привести к развитию цирроза печени и печёночно-клеточной карциномы. У 40-50% хронический гепатит С протекает с внепечёночными симптомами (синдром Шёгрена, аутоиммунный тиреоидит, артралгии, миал-гии) и иммунными нарушениями (обнаружение антинуклеарного, ревматоидного фактора, AT к гладкой мускулатуре, криоглобулинемии).
Хронический гепатит D - симптомы
У большей части больных он характеризуется симптомами прогрессирующего течения, напоминающим хронический гепатит В. В начальной стадии хронического гепатита D преобладают общие симптомы: быстрая утомляемость, слабость, снижение трудоспособности, снижение половой активности, расстройства менструального цикла у женщин, ухудшение аппетита, беспричинное похудание, чувство тяжести в правом подреберье. При объективном исследовании выявляют признаки увеличенной уплотнённой печени. Гепатомегалия часто сочетается с симптомами увеличения селезёнки (в связи с быстрым формированием цирроза печени). Спленомегалия может протекать с признаками гиперспленизма (анемия, тромбоцитопения, лейкопения). Признаки желтухи неинтенсивные и непостоянные.
Особенность хронического гепатита D - высокая частота формирования цирроза печени (у 60-90% больных). Рано появляются признаки отёчно-асцитического синдрома. Выявляют малые внепечёночные признаки: "сосудистые звёздочки", ладонную эритему. Позже появляются признаки портальной гипертензии: асцит, варикозное расширение вен пищевода и желудка, венозные коллатерали на передней брюшной стенке. Часто возникает геморрагический синдром: носовые и маточные кровотечения, кровоточивость дёсен.
Хронический гепатит протекает волнообразно с частыми обострениями. Во время обострения повышается температура тела в течение 2-3 дней, нарастает желтуха, повышается активность аминотрансфераз. У значительной части больных возникают признаки умеренной гипергаммаглобулинемии и гипериммуноглобулинемии. При переходе в цирроз активность аминотрансфераз снижается, а содержание 7-глобулинов, Ig и билирубина возрастает, нарастает гипоальбуминемия.
Симптомы аутоимунного гепатита
Примерно у 1/3 больных симптомы хронического аутоимунного гепатита начинается внезапно по типу острого гепатита: появляются слабость, анорексия, потемнение мочи, затем интенсивная желтуха с повышением билирубина до 100-300 мкмоль/л и активности аминотрансфераз более чем в 5-10 раз. У части больных признаки хронического аутоимунного гепатита возникают незаметно, характеризуется внепечёночными симптомами, лихорадкой, и в течение ряда лет оно может расцениваться как СКВ, ревматоидный артрит, ревматизм и др. На поздних стадиях клинические симптомы многообразны: лихорадка, медленно прогрессирующая желтуха, артралгии, миалгии, полиневропатии, боли в животе, сосудистая пурпура. Несмотря на системность поражения, самочувствие пациентов остаётся удовлетворительным. Пациенты склонны к избыточной массе тела.
Желтуха у больных хроническим аутоиммунным гепатитом непостоянная, усиливающаяся в периоды обострения. Часто наблюдают такие признаки как "сосудистые звездочки", гиперемию ладоней, гинекомастию, багровые стрии на животе и бёдрах. Печень у большинства больных хроническим аутоимунным гепатитом увеличена умеренно, плотная, болезненная при пальпации. Спленомегалия возникает не у всех больных, асцит свидетельствует о наличии цирроза печени.
Аутоиммунный гепатит протекает с признаками вовлечения многих систем: кожи, внутренних органов и серозных оболочек (миокардит, перикардит, язвенный колит, гломерулонефрит, иридоциклит, синдром Шёгрена, поражение щитовидной железы, синдром Кушинга, сахарный диабет, генерализованная лимфаденопатия, гемолитическая анемия, различные лёгочные и неврологические поражения). Самое частый и постоянный внепечёночный симптом хронического аутоимунного гепатита - артралгии. В процесс вовлекаются преимущественно крупные суставы верхних и нижних конечностей. Частым симптомом поражения кожи является рецидивирующая пурпура. Она проявляется симптомами: геморрагическими экзантемами в виде резко очерченных пятен или точек, не исчезающих при надавливании. В отдельных случаях бывают волчаноч-ная эритема, узловатая эритема, псориаз, очаговая склеродермия. У всех больных отмечают признаки эндокринных нарушений (аменорею, гирсутизм, стрии, гинекомастию). Лабораторные изменения при признаках аутоиммунного гепатита включают значительную гиперпротеинемию за счёт гипергаммаглобулинеимии (иногда достигающей 40-60 г/м), высокий титр антинуклеарного фактора (АНФ), положительный волчаночно-клеточный фактор, появление печёночно-почечных микросомальных AT и т.д.
У большинства больных хроническим аутоиммунным гепатитом наблюдают непрерывное течение заболевания от первых симптомов до летального исхода, ремиссии редки и непродолжительны.
Хронический лекарственный и алкогольный гепатит - симптомы
Клинические симптомы хронического алкогольного и лекарственного гепатитов неспецифична, имеется чёткая связь со злоупотреблением алкоголем или приёмом гепатотоксичных препаратов. При алкогольной болезни печени нередко выявляют ожирение, fades alcoholica (одутловатое лицо, расширенная венозная сеть на коже лица, гигантский паротит, инъекция сосудов склер и конъюнктивы), телеангиэктазии и "сосудистые звёздочки", гинекомастию и значительно выраженную гепатомегалию. Отмечается раннее формирование портальной гипертензии (варикозное расширение вен пищевода, рецидивирующий асцит).
Хронический гепатит B,C,D - признаки
Признаки хронического вирусного гепатита
Ведущую роль в патогенезе вирусных поражений печени отводят реакциям клеточного иммунитета. Поражение гепатоцитов развивается вследствие аутоиммунных реакций, протекающих по типу гиперчувствительности замедленного типа при хроническом гепатите. Заражение вирусом гепатита не всегда приводит к развитию симптомов хронического гепатита. Возможны четыре типа взаимодействия вируса и иммунной системы. При нормальной иммунной реактивности организма происходит пролиферация иммунокомпетентных клеток, которые узнают белки вируса (в том числе HBsAg), внедрившиеся в мембрану поражённого гепатоцита. Взаимодействие иммунных клеток с Аг вызывает признаки цитолиза гепатоцита и гибель содержащегося в нём вируса.
При гиперергическом иммунном ответе происходит острый массивный некроз гепатоцитов и развивается молниеносная (фульминантная) форма острого гепатита. При гипоэргическом иммунном ответе Т-лимфоциты разрушают инфицированные гепатоциты, но не могут предотвратить инфицирование вирусом здоровых клеток, в этом случае развиваются симптомы хронического гепатита. При отсутствии иммунной реакции на возбудитель человек становится вирусоносносителем.
Распространенность признаков хронического гепатита
Симптомы хронического гепатита вирусной этиологии достаточно широко распространены и встречаются у 5% взрослого населения. Аутоиммунным хроническим гепатитом болеют преимущественно женщины (соотношение мужчин и женщин 3:1). Симптомы хронического аутоимунного гепатита развиваются чаще в возрасте 10-30 лет, второй пик заболеваемости наблюдают у женщин в период менопаузы. Распространённость хронического алкогольного гепатита неизвестна.
Сколько живут с хроническим гепатитом разных типов?
Сколько живут люди с хроническим гепатитом В
Биологический цикл развития вируса гепатита В включает фазы его интеграции в геном печёночной клетки и репликации в ней. Вирус обладает тремя антигенными детерминантами. С внешней оболочкой вируса связан поверхностный Аг (HBsAg), с ядерной (сердцевинной) частью - HBcAg и HBeAg. В фазу репликации происходит экспрессия всех трёх, а в фазу интеграции - одного Аг (HBsAg). Этим объясняется то, что иммунная агрессия в фазу репликации выше, чем в фазу интеграции. С репликативной фазой связаны активность и прогрессирование патологического процесса при симптомах хронического гепатита В. При переходе вируса в интегративную фазу развития активность воспалительного процесса снижается.
Сколько живут с вирусом гепатита С и D
Вирусы гепатита С и D оказывают на гепатоциты прямое цитопатогенное действие, поэтому их персистенция и репликация в гепатоцитах ассоциируются с активностью и прогрессированием патологического процесса в печени. Вирус гепатита D подавляет репликацию вируса гепатита В.
Сколько живут с аутоимунным гепатитом
Аутоиммунный гепатит сопровождается симптомами значительных иммунных нарушений. Его возникновение связано с угнетением активности Т-супрессорной популяции и появлением клонов цитотоксических лимфоцитов, атакующих гепатоциты, а также вырабатываемыми аутоантителами.
Сколько живут с хроническим лекарственным гепатитом
Признаки лекарственных поражений печени могут возникать как в результате прямого гепатотоксического действия препарата, так и опосредованно через иммунные механизмы. Иногда действуют оба механизма. Некоторые препараты (или продукты их метаболизма) способны напрямую повреждать гепатоциты. Тяжесть лекарственного гепатита в данном случае связана с дозой препарата. Обычно такие признаки хронического гепатита возникают при приёме аминазина, парацетамола, сульфаниламидов, индометацина, хинина, изафенина. Патогенез токсико-аллергических лекарственных гепатитов связан с тем, что ЛС соединяются с белками мембран гепатоцитов, превращая их в аутоантигены. Лекарственный гепатит такого рода обычно наблюдают после многократного приёма препарата в течение 1-4 нед. Развитию симптомов хронического гепатита могут сопутствовать и иные проявления аллергического генеза: токсикодермия, артралгии, эозинофилия, цитопении и пр.
Сколько живут с хроническим алкогольным гепатитом
Вероятность развития признаков хронического алкогольного гепатита не всегда непосредственно зависит от количества употребляемого алкоголя, определённое значение имеют качество алкогольных напитков и регулярность их приёма. Обсуждается роль инфицирования вирусами гепатита В и/или С в связи с его развитием. Алкоголь метаболизируется в печени алкогольдегидрогеназой и микросомальной системой окисления этанола с участием изоферментов цитохрома Р-450, причём в процессе его метаболизма образуется избыточное количество холестерина и жирных кислот. В результате снижения метаболизма жирных кислот образуются триглицериды, накопление которых приводит к стеатозу печени, и другие соединения, способствующие также раннему развитию симптомов атеросклероза при хроническом гепатите.
Стабильные соединения ацетальдегида с белками цитоскелета гепатоцитов, актином, тубулином, цитохромом Р-450 2Е1 распознаются иммунной системой как неоантигены, что запускает иммунные механизмы и обусловливает прогрессирование заболевания и развитие цирроза печени.
Патоморфология симптомов хронического гепатита
У большинства больных с симптомами хронического гепатита В, С и D при гистологическом исследовании биоптата выявляют преимущественно ступенчатые (захватывают относительно ограниченную зону, прилегающую к портальному тракту), реже - мостовидные некрозы (занимают пространство от одного портального тракта до другого или от портального тракта до центральной вены). Кроме того, характерны признаки: внутридольковая и портальная лимфогистио-цитарная инфильтрация.
Для лиц, страдающих симптомами алкогольной болезни печени, наиболее типичным признаком является макровезикулярный стеатоз (крупнокапельное ожирение печени). Для острого алкогольного гепатита характерные симптомы: лейкоцитарная инфильтрация в центролобулярной зоне, преимущественно представленная полиморфно-ядерными лейкоцитами, а также портальное мононуклеарное воспаление.
Диагностика симптомов хронического гепатита
При постановке диагноза хронического гепатита следует учитывать этиологический фактор, степень активности процесса и морфологически подтверждённую стадию заболевания (гепатита или цирроза). Диагноз ставят на основании данных анамнеза (хронический алкогольный и лекарственные гепатиты, факторы риска заражения вирусами гепатита), клинической картины, симптомов и лабораторно-инструментальных исследований. При исследовании периферической крови может наблюдаться повышение СОЭ, тенденция к лейко- и тромбоцитопении. Гипергаммаглобулинемия и 5-10-кратное повышение активности АЛТ свидетельствуют о высокой активности гепатита. Отмечают повышение концентрации билирубина в сыворотке крови, аминотрансфераз, диспротеинемию.
В случаях признаков хронических гепатитов вирусной этиологии решающее значение имеет выявление тканевых и сывороточных маркёров вирусов гепатита В, С, D. При симптомах аутоиммунного гепатита важным считают отсутствие маркёров вирусов гепатита, выявление антинуклеарных, антимитохондриальных аутоантител, AT к гладким мышцам и специфическому ЛП печени, дезоксирибонукле-опротеиду, AT к специфическому ЛП печени и другим органным Аг (почек, сердца, щитовидной железы и др.), наличие в крови ЦИК, гиперпротеинемию и значительную гипергаммаглобулинемию, преимущественное увеличение IgG.
Степень активности процесса определяется совокупностью клинических данных, уровнем АЛТ и результатами гистологического исследования биоптата печени. Применяют полуколичественный индекс гистологический активности. Компоненты индекса гистологической активности оценивают по R. G. Knodell.
- Перипортальные некрозы гепатоцитов, включая мостовидные (0-10 баллов).
- Внутридольковые фокальные некрозы и дистрофия гепатоцитов (0-4 балла).
- Воспалительный инфильтрат в портальных трактах (0-4 балла).
При определении стадии заболевания используют гистологический индекс склероза.
Дифференциальная диагностика признаков хронического гепатита
Обострение симптомов хронического вирусного гепатита дифференцируют с острым гепатитом, другими формами гепатита (аутоиммунным, алкогольным, лекарственными поражениями печени), первичным билиарным циррозом, болезнью Уилсона- Коновалова, первичным склерозирующим холангитом. Болезнь Уилсона-Коновалова исключают на основании изучения церулоплазмина в сыворотке крови и кольца Кайзера-Фляйшера при исследовании роговицы щелевой лампой. Признаки первичного билиарного цирроза характеризуется высоким уровнем антимитохондриальных AT и характерной гистологической картиной печени.
Для диагностики симптомов превичного склерозирующего холангита необходимо проведение ретроградной панкреатохолеграфии. В дифференциальной диагностике с аутоиммунным гепатитом имеет значение наличие эндокринных расстройств, обнаружение AT к гладкой мускулатуре, LE-клеток и отсутствие сывороточных маркёров вирусов гепатита. Болеют чаще женщины в молодом и среднем возрасте. Характерный признак - прогрессирующее течение, значительное повышение активности сывороточных аминотрансфераз (более чем в 10 раз) и быстрое её снижение в ответ на терапию глюкокортикоидами. При дифференциальной диагностике с алкогольными заболеваниями печени помогают алкогольный анамнез, признаки хронического алкоголизма (fades alcoholica, признаки хронического панкреатита, полиневрит, миокардиодистрофия, психические расстройства, диарея и др.), значительная гепатомегалия без увеличения селезёнки.
