Случай из практики - травматическая гематурия.
Гематурия кровь в моче
Хоккеист на скорости врезался в борт и остался неподвижно лежать. По сообщению тренера, хоккеиста зацепили сзади, он ударился головой о борт и на какое-то мгновение потерял сознание. Спортсмен лежал на спине с открытыми глазами и четко отвечал на поставленные вопросы. Показатели жизненно важных функций были в норме, в то же время спортсмен не мог вспомнить, что происходило в течение 5 мин после столкновения. После выявления серьезного повреждения спины спортсмену помогли встать на ноги и проводили в раздевалку. Здесь он пожаловался на боль, локализованную в участке правого реберное позвоночного угла. Характерно, что ни ссадин, ни отечности здесь отмечено не было, более того, спортсмен не помнил, чтобы ему наносили удар в это место. Заключительное обследование не показало наличия переломов ребер или повреждений позвоночника. Был поставлен диагноз - ушиб второй степени.
Спустя 30 мин спортсмен обнаружил кровь в моче. Она была ярко-красной, без сгустков. Никаких нарушений функции почек у спортсмена в прошлом не было. Заболеваний почек среди его близких родственников также не выявлено. В течение предыдущего месяца спортсмен не болел никакими инфекционными заболеваниями. Занимался он только хоккеем и не принимал участия в забегах на длинные дистанции. Спортсмен утверждал, что перед игрой выпил достаточное количество жидкости. На основании беседы с другими игроками было установлено, что хоккеисту могли нанести удар коленом в участок правого реберно-позвоночного угла. Повторное обследование не выявило ничего нового. Был поставлен второй диагноз - тупая травма почек, и хоккеиста направили на дальнейшее обследование.
Причины гематурии у мужчин
Каковы основные причины гематурии у мужчин?
Травматическая гематурия часто встречается у спортсменов, занимающихся видами спорта, изобилующими столкновениями. И хотя почки достаточно хорошо защищены мышцами, ребрами и внутренними органами, результатом тупой травмы могут стать микро- и макроскопические разрывы паренхимы этого органа. Почки являются в определенной степени подвижными, в то же время места прикрепления связок исполняют роль своеобразных якорей, и именно здесь происходит разрыв паренхимы. Подобные травмы требуют немедленного внимания ввиду вероятности кровоизлияния, мочевой инфильтрации, повреждения и инфекции паренхимы почек. Более поздним последствием травмы почек может быть гипертензия и нарушение функции почек, вместе с тем большинство подобных травм залечиваются спонтанно после консервативного лечения без каких-либо последствий.
Лечение гематурии у мужчин
Как проводится лечение гематурии у мужчин?
Чтобы определить степень кровоизлияния, необходимо прежде всего оценить общий клинический статус спортсмена. Кроме того, следует оценить другие травмы и выяснить, какие из них требуют первостепенного внимания. После этого определить участок и степень повреждения почек.
Физическое обследование должно быть направлено на выявление отечности, ссадин в области реберно-позвоночного угла, так как это позволит определить силу удара. Кроме того, сломанные близлежащие к почкам ребра увеличивают вероятность серьезного повреждения. Гематурия у мужчин может возникнуть в любом месте мочеполовой системы - в почках, мочеточнике, мочевом пузыре, уретре. Наличие крови в моче недостаточно коррелирует со степенью повреждения мочеполовой системы. Появление небольшого количества крови в моче, по всей видимости, является следствием разрывов небольших сосудов в почках или стенки мочевого пузыря; на данном этапе неизвестно, будут ли эти минимальные повреждения иметь какие-либо последствия.
При обследовании больного, перенесшего травматическую гематурию, проводят внутривенную пиелограмму, которая демонстрирует положение почек, морфологию почечной паренхимы, ушибы или травмы, поступление контрастного вещества в почки, почечную лоханку и мочеточник. Если этой процедуре предшествует цистография (для выявления повреждения мочевого пузыря) или уретрографпя, данные которой не подтверждают вероятность значительной травмы уретры, можно исключить некоторые повреждения мочеполовой системы. Если внутривенная пиелограмма демонстрирует невизуализацию почек или же полное их повреждение, необходимо провести дополнительные обследования, такие, как УЗИ, артериографию почек, компьютерную томографию, магнитно-ядерный резонанс. Они позволят определить лечение гематурии и меру терапевтического вмешательства, например, сделать дренаж или удалить сильно поврежденный орган. Вместе с тем нет особых оснований полагать, что раннее оперативное вмешательство эффективнее консервативного лечения с точки зрения предупреждения длительной дисфункции почек после их ушиба или разрыва.
Внутривенную пиелограмму применяют в случае наличия большого количества крови в моче, а также при высокой степени риска повреждения почек (боль или гематома, переломы нижних частей ребер). В то же время микроскопическая гематурия после повреждения - ненадежный показатель повреждения мочеполовой системы.
Лучшим критерием незначительного повреждения является предыдущая тупая травма области почек и быстрое рассасывание гематурии. Врач должен помнить о нетравматическом дифференциальном диагнозе гематурии, который включает:
- гематологические причины;
- почечную (не гломерулярную) этиологию;
- почечную (гломерулярную) этиологию;
- постренальную этиологию;
- псевдогематурию.
Следующий алгоритм характеризует исследование микроскопической гематурии.
Если анализы мочи на кровь положительные, врач должен убедиться в том, что эпизоды травматической гематурии не представляют собой проявления скрытого заболевания почек и что гематурия нормализовалась.
После травмы почек анализ мочи делают ежедневно до тех пор, пока гематурия не станет явной (4+), затем - 1 - 2 раза в неделю. После повреждения не рекомендуется в течение 1 мес. (до тех пор, пока анализы не станут нормальными) заниматься видами спорта, характеризующимися большим числом столкновений. Ежемесячно рекомендуется проводить обследование, включающее анализы мочи, измерение артериального давления и тесты функции почек. Также целесообразно делать УЗИ. Для предупреждения рецидивов и причин, способных вызвать гематурию, спортсмену следует использовать защитное снаряжение, а также избегать ситуаций, которые могут привести к травме. Поскольку отсутствуют доказательства, что отдельная травма может привести к отдаленным последствиям, то у спортсмена, перенесшего травму мочеполовой системы и имеющего нормальные показатели внутривенной пиелограммы, можно ожидать полного восстановления. В то же время повторяющиеся повреждения могут вызвать образование рубцов на почках. Врач должен помнить об этом, проводя ежегодное обследование спортсменов перед началом сезона. Функцию почек следует периодически оценивать.
У хоккеиста в нашем примере показатели внутривенной пиелограммы, а также гемоглобина, гематокрита, артериального давления, содержания азота в мочевине, креатина и электролитов были в норме. Спустя несколько часов хоккеисту разрешили вернуться домой и порекомендовали воздержаться от физических усилий до тех пор, пока анализы мочи не вернутся к норме. После лечения макроскопическая гематурия у хоккеиста прошла в течение 3 сут, а микроскопическая длилась 10 сут. Спортсмену разрешили возобновить тренировочные занятия, но посоветовали избегать столкновений в течение 1 мес. Он вернулся к игре через 2 нед, используя специальные щитки, защищающие бока. Его анализы спустя 6 мес. были в норме.
