Дефицит инсулина в организме больного приводит к метаболическим расстройствам, к развитию диабетической комы, чему способствует неправильное лечение диабета, а также факторы, повышающие потребность в инсулине: острые заболевания органов, инфаркт миокарда, оперативные вмешательства, травмы, острые инфекционные заболевания и другие стрессовые ситуации. В этой статье мы рассмотрим типы диабетических ком и рассмотрим, как оказывается неотложная помощь при диабетической коме.
По преобладанию метаболических нарушений выделяют три типа комы: кетоацидотическая, гиперосмолярная и гиперлактацидемическая.
Диабетическая кетоацидотическая кома
Диабетическая кетоацидотическая кома развивается вследствие воздействия на мозг кетоновых тел, накапливающихся в крови, обезвоживания и декомпенсированного ацидоза, нарушается электролитный обмен в крови: понижается концентрация натрия, фосфора, калия; повышается активность глюкагона и гормонов надпочечников; дефицит инсулина приводит к снижению проницаемости клеточных мембран для глюкозы, нарушению ее метаболических превращений, повышению концентрации в крови, осмотическому диурезу, потере жидкости и электролитов, гиповолемии. Кетоновые тела, являющиеся нормальным продуктом обмена неэстерифицированных жирных кислот, накапливаются в крови, оказывая токсическое действие.
Симптомы диабетической кетоацидотической комы
Клиника диабетической комы развивается постепенно, в течение нескольких часов и даже нескольких суток. Может быть продромальный период, характеризующийся утомляемостью, слабостью, сухостью во рту, жаждой, полиурией, головными болями, угнетением аппетита, тошнотой, рвотой, болями в животе. Возможны нарушения сознания: от оглушенности до сопора, далее развивается кома с полной потерей сознания и отсутствием реакции на раздражители.
Кожа сухая, горячая; лицо гиперемировано; дыхание Куссмауля - глубокое и шумное; в выдыхаемом воздухе содержится запах ацетона; тургор тканей снижен: глазные яблоки при надавливании мягкие; мышечный тонус снижен. Язык сухой, жесткий, шершавый, Тахикардия. Артериальное давление снижается, пульс слабый, мягкий. Сухожильные рефлексы снижены или отсутствуют. Зрачковые и корнеальные рефлексы вялые.
По преобладанию симптомокомплекса выделяют клинические варианты:
- Желудочно-кишечная форма с псевдо-перитон-сальными явлениями: боли в животе, напряжение мышц брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины. При проведении адекватного лечения при диабетической комы симптомы исчезают.
- Сердечно-сосудистая форма - коллапс, нарушения сердечного ритма.
- Почечная форма с развитием олигоанурии.
- Энцефалопатическая форма напоминает инсульт.
Окончательный диагноз ставится в стационаре на оснований лабораторных данных.
Неотложная помощь при диабетической кетоацидотической коме
Неотложную помощь при диабетической коме необходимо начать с регидратационных мероприятий, наладив внутривенное введение изотонических растворов, и приступить к инсулинотерапии.
Существуют различные схемы инсулинотерапии. Премущественное распространение получил режим малых доз. Сначала дозы инсулина - не более 16-20 ЕД внутримышечно, затем 8-10 ЕД/ч внутримышечно или внутривенно капельно. При отсутствии эффекта - через 1-2 часа переходят на режим больших доз. В первые часы уровень глюкозы в крови определяют ежечасно. Выявление определенной инсулинорезистентности является показанием для перехода на режим больших доз инсулина. На первое введение - 100-200 ЕД инсулина, из них половина - внутримышечно, половина - внутривенно капельно на изотоническом растворе хлорида натрия в течение часа. При сопоре, поверхностной коме используют: 100 ЕД инсулина, при выраженной коме - 120-160 ЕД, при глубокой - 200 ЕД.
Больным с ишемической болезнью сердца и мозга вводят не более 80 ЕД инсулина. Через три часа при отсутствии эффекта от первоначальной дозы инсулина его введение повторяют в половинной дозе внутривенно и внутримышечно.
Госпитализация в палату интенсивной терапии (ПИТ) эндокринологического отделения или в реанимационное отделение больницы.
Диабетическая гиперосмолярная кома
Чаще всего диабетическая гиперосмолярная кома развивается у больных старше 50-ти лет с инсулиннезависимым диабетом. Характерна очень высокая гипергликемия до 55 ммоль/л (1000 мг %) без накопления кетоновых тел в крови, а также значительная глюкозурия без кетонурии. Начинается клеточная дегидратация, гиповолемия, уменьшение выделения натрия почками, выделение мочевины падает; увеличивается дегидратация клеточных и межклеточных пространств, сосудистый коллапс, нарушение органного кровотока с развитием кровоизлияний, нарушением органной микроциркуляции.
Симптомы диабетической гиперосмолярной комы
Клиника развивается постепенно: появляются слабость, вялость, мышечные судороги; сознание редко утрачивается полностью; дыхание поверхностное, учащенное; отмечается синусовая тахикардия, АД резко снижается. Кожные покровы сухие, язык сухой; тонус глазных яблок снижен; полиурия сменяется олигурией.
Прогноз при диабетической коме неблагоприятный в связи с большой выраженностью микроциркуляторных нарушений.
Неотложная помощь при диабетической гиперсмолярной коме
Борьба с дегидратацией и гипергликемией одновременно. Необходимо введение внутривенно капельно гипотонического 0,45% раствора хлорида натрия. Первая доза инсулина - 20-50 ЕД внутривенно капельно или внутримышечно. Дальнейшее лечение проводят под контролем гликемии каждые 1-2 часа, а также осмолярности крови и уровня электролитов.
Госпитализация в реанимационное отделение.
Диабетическая гиперлактацидемическая кома
Диабетическая гиперлактацидемическая кома характеризуется относительно невысокой гипергликемией, резчайшим метаболическим ацидозом с повышением концентрации молочной кислоты в крови, без увеличения образования кетоновых тел.
Симптомы гиперлактацидемической комы
Клиника диабетической коме развивается обычно у больных пожилого возраста, получающих бигуаниды, а также у больных без сахарного диабета, но с заболеваниями печени, почек, сердца, легких.
Коматозное состояние при диабетической коме развивается быстро, после короткого периода сонливости, который переходит в бред с дальнейшей потерей сознания. Развивается дыхание типа Куссмауля, кожа и язык сухие, глазные яблоки мягкие, тургор снижен, гипотония, тахикардия, коллапс, олигурия с переходом в анурию. Диагноз окончательно подтверждается при лабораторном исследовании.
Лечение и помощь при диабетической гиперлактацидемической коме
Внутривенно капельно 4 % раствор бикарбоната натрия, глюкозо-инсулиновую смесь (500 мл 5 % раствора глюкозы с 8 ЕД инсулина); при коллапсе вводят внутривенно 500 мл полиглюкина и 250-500 мг гидрокортизона. Госпитализация в реанимационное отделение.
