Диагностика жидкости в перикардиальной полости
При осмотре пациента отмечается синевато-бледная окраска кожи и слизистых оболочек. С давление жидкостью верхней полой вены вызывает цианоз и отечность лица, верхних конечностей. Яремные вены набухают, но не пульсируют. Эти явления уменьшаются в сидячем положении больного. При сдавлении выпотом нижней полой вены на нижних конечностях появляются отеки, которые исчезают в горизонтальном положении больного.
Диагностика жидкости в перикардиальной полости
При массивном перикардиальном выпоте может наблюдаться небольшое выпячивание в области сердца. Межреберные промежутки в этой области часто бывают сглаженными. Верхушечный толчок хотя и ослаблен, но чаще всего сохраняется, даже при наличии в перикарде большого количества жидкости. Однако, он смещается вверх от нижней и кнутри от левой границ тупости, обусловленной скоплением жидкости в перикарде, и определяется в 3-м и 4-м межреберьях кнутри от срединно-ключичной линии, вместо 4-го и 5-го межреберьев в норме.
Площадь сердечной тупости расширяется во все стороны. При этом границы относительной и абсолютной тупости сердца сливаются, а форма тупости напоминает усеченный треугольник или трапецию, обращенную основанием книзу, и постепенным сужением вверх по направлению к сосудистому пучку. Сердечно-печеночный угол из прямого превращается в тупой. Конфигурация сердца в этом случае напоминает фигуру крыши с дымовой трубой. Расширяясь также вниз, тупость занимает верхнюю часть пространства Траубе, которое в норме имеет форму полумесяца и ограничено справа левым краем печени, слева – селезенкой, снизу – краем реберной дуги, сверху – нижним краем легкого. Тимпанический перкуторный звук пространства Траубе обусловлен близким прилеганием к грудной стенке в этой области полых органов (дна желудка, поперечно-ободочной кишки).
Сужение площади пространства Траубе при накоплении жидкости в перикардиальной или левой плевральной полостях используется нами для аускультативно-перкуторного подтверждения наличия выпота в соответствующих полостях. Так, для косвенного подтверждения наличия жидкости в перикардиальной полости больной выслушивается в сидячем положении, слегка наклонившись вперед. Исследование проводится при наличии помощника.
Исследователь устанавливает стетофонендоскоп над областью сердца в зоне абсолютной тупости. Помощник производит тихую перкуссию в верхней части пространства Траубе, т.е. в области тупости перикардиальной жидкости. При этом исследователь оценивает характер перкуторного звука, который распространяется по слою жидкости в полости перикарда. В норме перкуторный звук слышен как тупой, неясный тон, доносящийся издалека.
При наличии жидкости в полости перикарда перкуторный звук слышен как ясный, отчетливый и громкий тон, который как будто возникает в непосредственной близости от места аускультации. Следует отметить особый оттенок перкуторного звука, который отличается характерной гулкостью, напоминает звуки, которые возникают от удара камней в воде и слышны при нырянии или нахождении под водой с аквалангом.
Границы сердечной тупости меняются в зависимости от положения тела больного: когда он встает, зона притупления во 2-м и 3-м межреберьях сокращается на 2 – 4 см с каждой стороны (смещается медиально), а тупость в нижних межреберьях на столько же расширяется. Тупость над областью сердца при выпоте в перикардиальную полость имеет необычную интенсивность («деревянная»).
Тоны сердца над уровнем жидкости нередко остаются четкими и хорошо слышимыми и лучше всего выслушиваются кнутри от верхушечного толчка. В нижнелевых отделах тупости тоны сердца резко ослаблены, так как сердце в растянутой выпотом полости смещено вверх и кзади. При воспалительном поражении серозной оболочки сердца, когда листки перикарда становятся шероховатыми и при сокращении сердца трутся друг о друга, возможно выслушивание шума трения перикарда.
Шум трения перикарда
Шум трения перикарда при выслушивании создает впечатление близко слышимого звука. У разных больных шум трения перикарда может быть различной звучности и характера. У одних он напоминает хруст снега в морозный день, у других – шелест бумаги, у третьих – царапанье («крр, крр»). В некоторых случаях шум трения перикарда можно осязать рукой, т.е. определить пальпаторно.
От внутрисердечных шумов шум трения перикарда отличается следующими признаками:
- он чаще выслушивается в области абсолютной тупости сердца, на очень ограниченном участке и никуда не иррадиирует;
- место его наилучшего выслушивания чаще всего не совпадает с аускультативными точками клапанов сердца;
- шум усиливается при надавливании стетофонендоскопом на место выслушивания, а также при наклоне туловища вперед, так как при этом листки перикарда соприкасаются более тесно;
- шум очень нестоек – может исчезнуть в пределах нескольких часов или дней, вновь появиться и т.д.;
- шум выслушивается в обе фазы работы сердца – и в систолу, и в диастолу, не всегда совпадая с ними.
Шум трения перикарда, определяемый с самого начала, по мере накопления жидкости может ослабевать вследствие разъединения ею листков перикарда. Он улавливается только в определенных положениях тела больного: при запрокидывании головы назад, а также на вдохе. Подвижность диафрагмы ограничена.
При скоплении большого количества жидкости, главным образом, в задних отделах перикардиальной полости под левой лопаткой при перкуссии возникает тупость, сливающаяся по подмышечным линиям с тупостью сердца. Выслушиванием в области тупости определяется или бронхиальное дыхание (компрессия легкого), или же ослабленное везикулярное, что может повести к ошибочному диагнозу пневмонии или плеврита.
Однако в пределах тупости усилены голосовое дрожание и бронхофония. Это обусловлено сдавлением нижней доли левого легкого выпотом, скопившимся кзади от сердца. При наклоне тела больного вперед жидкость в перикарде частично освобождает косую пазуху, легкое расправляется, тупость под лопаткой исчезает, нормализуется дыхание. В этой зоне появляются многочисленные мелкопузырчатые хрипы и крепитация, которые после нескольких глубоких вдохов и покашливания исчезают.
При пальпации живота отмечается значительное увеличение печени в результате застоя в ней крови. Пульс учащается; по мере скопления жидкости в сердечной сумке он становится малым, иногда аритмичным. При вдохе к левому желудочку поступает особенно мало крови, поскольку возрастание отрицательного давления в плевральной полости увеличивает емкость сосудистого русла легких.
Наполнение пульса при вдохе снижается. Такое снижение получило название пародоксального пульса. Одновременно на вдохе наблюдается увеличение наполнения шейных вен. Пародоксальный пульс и набухание на вдохе шейных вен Куссмауль описал как двойной инспираторный феномен. Артериальное давление снижается, а венозное значительно повышается.
Давление перикардиального выпота на трахею может быть одной из причин упорного «лающего» сухого кашля. Сдавление пищевода приводит к затруднению глотания, давление на левый возвратный гортанный нерв – к афонии или изменениям голоса. Из-за ограничения подвижности диафрагмы перестает участвовать в дыхании живот.
Весьма характерной является следующая рентгенологическая картина: растянутый перикардиальный мешок в виде гомогенной трапециевидной или треугольной тени; очень редко на ее фоне можно уловить более интенсивное затемнение, соответствующее сердцу; талия сердца отсутствует; пульсации нет или она резко ослаблена, что особенно четко выявляется на рентгенокимограмме.
