Дифференциальная диагностика в медицине применяется в силу её разнообразия. Продуцирование билирубина может быть вызвано самыми разными причинами, иногда они опасные, иногда менее страшны. Поэтому подход к различению этих типов нужен обязательно.
Дифференциальная диагностика желтух
Типов желтухи много, порядка десяти. Однако тех, которые несут кардинально разные последствия и имеют различную симптоматику, можно определить в группы, и получится три категории желтухи. Поэтому дифференциальная диагностика условно делится на диагностику печёночной, механической и гемолитической желтухи.
Причины появления желтухи и важность дифференциальной диагностики заключается в следующем: гемолитическая желтуха может появиться из-за: наследственность, желтуха новорожденного или вторичная реакция желтухи после переохлаждения. Печёночная желтуха может развиться из-за: инфекционное заболевание, интоксикация алкоголем или другими химическими веществами. Механическая желтуха может развиться из-за: нарушения оттока желчи, у новорожденного, в ходе операции.
Цвет кожи при разных типах болезни. Гемолитическая желтуха окрашивает кожу больного в лимонный оттенок желтого. Печёночная желтуха имеет ярко жёлтый с оранжевым оттенком цвет кожи. А механическая желтуха отдаёт в зелёный цвет, иногда кожа выглядит серой с зелёным оттенком.
Зуд кожи активно проявляется только в ходе механической желтухи. При печёночной желтухе он может нерегулярно появляться, но гемолитическая желтуха не имеет такого симптома вовсе.
Боли в области печени. Определить желтуху помогут боли. Ведь они наблюдаются в ходе развития механической желтухи. Печёночная желтуха может сопровождаться неприятными ощущениями, но считать болями, это много. Гемолитическая желтуха безболезненна.
Цвет продуктов жизнедеятельности. При гемолитической желтухе моча и кал могут стать темнее, однако разительных отличий от нормы нет. При печёночной желтухе моча всегда темнеет, а кал становится бледным. При механической желтухе происходит реакция аналогичная желтухе печёночной.
Во всех трёх вариантах увеличивается селезёнка, что явно говорит о наличии проблемы с печенью. Хотя есть варианты механической желтухи, когда селезёнка остаётся в норме.
Именно дифференциальная диагностика желтухи позволяет исключить некоторые диагнозы, а иногда и опасения по поводу развития патологий крови, опухолей и других поражений. Система работает довольно успешно, и имеет в реальности, куда большую разветвлённость признаков.
Как определить желтуху?
Общий осмотр печеночных больных позволяет заметить снижение массы тела и истощение (кахексию), которые могут быть признаком тяжелого поражения печени, или ожирение – признак предрасположения к заболеванию желчных путей; инфантилизм, свидетельствующий о заболевании печени с раннего детского возраста.
При общем осмотре и диагностике обращают внимание на цвет кожи, слизистых оболочек и склер (желтушность), наличие «печеночных» знаков (пальмарная эритема, сосудистые звездочки), признаки нарушения инактивации эстрогенов у мужчин (гинекомастия), кожные проявления геморрагической гемостазиопатии (геморрагии в виде петехий и синяков), признаки нарушения холестеринового обмена (ксантомы), следы расчесов кожных покровов.
Интенсивность желтухи
Желтуха бывает различной интенсивности. В одних случаях желтуха слабо выражена и прокрашивает только склеры (субиктеричность) или слизистую оболочку неба, в других – интенсивно, приобретая различные оттенки: от ярко-желтой до зеленой или темной окраски кожи.
«Печеночные ладони» при диагностики желтухи – это симметричное диффузное покраснение кожи на ладонях в области тенара и гипотенара при дифференциальной диагностике, обусловленное расширением мелких сосудов кожи и являющееся симптомом длительного течения хронического гепатита или цирроза печени. Кроме этого, при осмотре кистей рук нередко обнаруживают изменения пальцев типа «барабанных палочек».
Сосудистые звездочки при дифференциальной диагностике желтух – это своеобразное звездчатое расширение отдельных кожных сосудов (телеангиоэктазии). Они четко выделяются на коже при желтухе, величина их 2 – 5 мм, изредка больше, располагаются часто на плечевом поясе, спине и в межлопаточной области, на шее, груди, иногда на кистях рук. При надавливании на такую «звездочку» предметным стеклом можно видеть ее пульсацию. Сосудистые звездочки характерны в основном для диагностики хронических гепатитов и циррозов печени. Происхождение их неясно, однако предполагают ведущую роль изменений обмена эстрогенных гормонов в печени.
Симптомом нарушения инактивации женских половых гормонов в печени является развитие гинекомастии (увеличение молочных желез) у мужчин, нарушение роста волос на лице и груди. Этот признак нередко встречается при циррозах печени.
На коже можно найти следы расчесов вследствие интенсивного зуда; часто расчесы инфицируются и нагнаиваются. Наблюдаются проявления геморрагической гемостазиопатии вследствие печеночной недостаточности в виде петехиальной сыпи и кровоизлияний в кожу (синяковость).
Нарушения холестеринового обмена у печеночных больных при дифференциальной диагностике проявляются внутрикожным отложением холестерина (ксантоматоз) в виде желтовато-белых отложений различной величины (бляшек), которые располагаются особенно часто на веках и у внутреннего угла глаз (ксантелазмы), реже на коже в других частях тела – кистях рук, локтях, стопах, грудной клетке, плечах, бедрах (ксантомы). Кроме того, можно обнаружить печеночные пятна (хлоазмы) на лице.
Осмотр при дифференциальной диагностике желтухи
Осмотр полости рта при желтухе может выявить явления ангулярного стоматита (воспаление слизистой оболочки и кожи в углах рта), язык бывает ярко-красным (малиновым). Эти явления связывают с гиповитаминозом группы В.
При осмотре области печени только в редких случаях определяются некоторые патологические признаки. При весьма больших увеличениях печени, при массивной опухоли ее (особенно при первичном раке печени) область печени выбухает и отчетливо выступает из-под реберной дуги, неравномерно увеличивая всю верхнюю половину живота.
Осмотр живота при желтухе позволяет охарактеризовать его форму и размеры (асцит, вздутие). Следует обращать внимание на форму пупка и выраженность венозного рисунка. Часто на передней брюшной стенке видны расширенные подкожные вены. Обычно они располагаются в боковых частях передней брюшной стенки, но иногда группируются вокруг пупка, лучеобразно отходя в разные стороны – симптом «головы Медузы». Расширенные вены – это анастомозы между воротной веной и системами верхней и нижней полых вен, которые возникают вследствие гипертонии в портальной системе.
Определение асцита (свободной жидкости в брюшной полости) при желтухе
При больших асцитах при желтухе жидкость в животе (транссудат, экссудат, кровь) без особого затруднения определяется посредством зыбления, флюктуации. Пальцы левой руки врача прикасаются к брюшной стенке больного с одной стороны, а перкуторные удары наносятся правой рукой с противоположного направления.
Колебания волны жидкости, возникающие во время удара, быстро передаются во все стороны, что воспринимается левой рукой в виде своеобразных толчков. Если между руками врача создать преграду путем давления на живот ребром кисти помощника или ребром линейки, то данный симптом при наличии свободной жидкости остается положительным. В тех же случаях, когда колебания передаются по брюшной стенке, а не через жидкость, препятствие уничтожает их.
Небольшие количества жидкости в брюшной полости выявляются с помощью перкуссии при диагностике желтухи. В горизонтальном положении, когда больной лежит на спине, жидкость равномерно накапливается в боковых отделах, оттесняя кверху кишечник, который всплывает над ней. Перкуторные удары над пупочной областью выявляют громкий продолжительный тимпанит.
Дальнейшее выстукивание по направлению к фланкам определяет вначале зону укорочения перкуторного звука, переходящую далее в абсолютную тупость как слева, так и справа на некотором расстоянии от белой линии живота, где делается соответствующая отметка. Небольшая перемена позы тотчас же изменяет уровень жидкости. Если больного поворачивают на правый бок, то жидкость из левого фланка устремляется в правую половину брюшной полости, ее уровень здесь становится выше, чем прежде.
Слева над фланком определяется тимпанит. При повороте больного на левый бок уровень жидкости здесь повышается, а тимпанит появляется на противоположной стороне. Если предложить больному сесть или встать, то высота горизонтального уровня уменьшается за счет смещения жидкости в малый таз.
