Острая коронарная недостаточность развивается внезапно или в течение нескольких минут и может продолжаться до 1,5 – 2 ч. Степень тяжести острой коронарной недостаточности зависит от ее причины (ангиоспазм или тромбоз венечных сосудов), уровня нарушения коронарного кровообращения (магистрального или коллатерального), уменьшения диаметра просвета коронарных артерий и прямо коррелирует с обширностью и глубиной ишемии миокарда. Лечение острой коронарной недостаточности нужно проводить быстро и под контролем врача.
Лечение острой коронарной недостаточности
Больного, с приступом острой коронарной недостаточности для начала лечения уложить на кушетку, в постель. Для быстрого устранения боли при острой коронарной недостаточности дать для лечения под язык таблетку нитроглицерина (0,0005) или 1 – 3 капли 1%-ного спиртового раствора нитроглицерина на кусочке сахара. Грелку к ногам. Ингаляция кислорода.
При отсутствии быстрого эффекта лечения острой коронарной недостаточности (если боль в течение 3 – 5 мин не удалось купировать) немедленно вводятся препараты с выраженным аналгетическим и нейролептическим действием (нейролептаналгезия) для лечения. Для этого используется сочетанное введение аналгетика фентанила (1 – 2 мл 0,005%-ного раствора) и нейролептика дроперидола (2 – 4 мл 0,25%-ного раствора) для лечения острой коронарной недостаточности. Эти препараты вводят внутривенно медленно после предварительного разведения в 10 мл изотонического раствора под контролем уровня артериального давления и частоты дыхания для лечения острой коронарной недостаточности.
При интенсивном болевом приступе, сопровождающемся выраженным возбуждением, чувством страха и напряженности, следует использовать метод атаралгезии для лечения острой недостаточности – внутривенное введение наркотических аналгетиков (1 мл 2%-нош раствора промедола или 1 мл 1%-ного раствора морфина) в сочетании с лечением седативными препаратами (2 мл 0,5%-ного раствора седуксена или релаланиума). При отсутствии эффекта показано обезболивание с помощью управляемого наркоза смесью закиси азота с кислородом (80 об.% закиси азота и 20 об.% кислорода).
Лечение ангинозных приступов при острой коронарной недостаточности
Ангинозные приступы при лечении острой недостаточности коронарной артерии делятся на легкие, средней тяжести и тяжелые в зависимости от условий их возникновения, остроты и продолжительности. Так, легкий болевой приступ возникает при большой физической нагрузке при острой коронарной недостаточности, мало беспокоит больного и исчезает сразу же после ее прекращения. Трудоспособность больных острой коронарной недостаточностью не нарушается. Болевой приступ средней тяжести при острой коронарной недостаточности легко возникает при обычных физических нагрузках (ходьба, подъем по лестнице), характеризуется классическими клиническими проявлениями, продолжается 5 – 10 мин, купируется только после приема нитроглицерина.
Общее состояние больных острой коронарной недостаточности в этот период ухудшается, они временно нетрудоспособны. Тяжелый приступ коронарогенной боли в области сердца свидетельствует об угрожающем жизни больного состоянии без лечения. Ощущения боли острейшие, яркие, протекают с возбуждением и чувством «страха смерти». Продолжительность болевого приступа при лечении острой коронарной недостаточности, как правило, от 10 – 15 до 30 мин, купируются боли сочетанным парентеральным введением препаратов с выраженным аналгетическим и нейролептическим действием.
Формы острой коронарной недостаточности
В соответствии с этим острая коронарная недостаточность может быть легкой, средней тяжести и тяжелой. Легкая и средней тяжести острая коронарная недостаточность обычно возникает в результате динамического (обратимого) нарушения коронарного кровообращения, продолжается и купируется в течение 5 – 10 мин; в миокарде, как правило, нарушенные обменные процессы полностью восстанавливаются. При тяжелой острой коронарной недостаточности, продолжающейся в течение 1,5 – 2 ч, в ишемизированном миокарде образуются зоны острой дистрофии и очаги некроза, т.е. возникает тяжелейшая форма ишемической болезни сердца – инфаркт миокарда.
С развитием инфаркта клинические явления тяжелой острой коронарной недостаточности, как правило, уменьшаются или полностью исчезают, так как резко сокращаются метаболические потребности в области некротизированного миокарда. Главным клиническим эквивалентом выраженности острой коронарной недостаточности является степень лечения тяжести болевого приступа. Поскольку в абсолютном большинстве случаев ишемическая боль в области сердца является основным симптомом весьма распространенного заболевания сердца – стенокардии, ее часто называют стенокардической, или ангинозной. Иногда эти боли называют приступом стенокардии или «стенокардией», что не совсем точно, так как стенокардия это не болевой симптом, а одна из самостоятельных форм ишемической болезни сердца.
Лечение хронической коронарной недостаточности
Комплексное лечение коронарной недостаточности хронической формы состоит из лечения основного заболевания, а также из симптоматических мер, направленных на устранение хронической ишемии миокарда. Так, например, если хроническая коронарная недостаточность вызвана атеросклерозом, больному прежде всего назначается антиатеросклеротическое лечение, которая нормализует липидный, белковый и минеральный обмены.
Основы лечения коронарной недостаточности
Основой лечения коронарной недостаточности в хроническом состоянии является соответствующие режим и диета, борьба с факторами риска, медикаментозное и немедикаментозное лечение атеросклероза. Симптоматическое лечение, направленное на устранение хронической ишемии миокарда, подразделяется на неотложную помощь при купировании ангинозного приступа и мероприятия в межприступном периоде.
В межприступном периоде большое значение придается адаптированию к состоянию больного режима труда, быта и питания при хронической коронарной недостаточности. Необходимо трудоустроить больного вне условий тяжелого физического труда, больших нервно-психических перегрузок, ночных смен, резких колебаний температуры и давления, освободить от сверхурочных работ, нормализовать режим отдыха и питания. Это позволяет предупредить возникновение ангинозных приступов, обусловленных неадекватными физическими и нервно-психическими нагрузками, а также нерациональным питанием.
Симптоматическое медикаментозное лечение в межприступном периоде у больных с хронической коронарной недостаточностью включает в себя психотропные средства, антиангинальные препараты; препараты, улучшающие метаболические процессы в миокарде, дезагреганты и др. Психотропные средства при лечении хронической коронарной недостаточности приходится применять почти ко всем больным с невротическими симптомами, поскольку в механизме возникновения болевого приступа большое значение имеет неврогенный фактор. С этой целью для лечения назначают настой или отвар валерианы, феназепам по 0,5 мг 2 – 3 раза в сутки, седуксен (сибазон) по 0,005 г 2 – 3 раза (внутрь и под язык), хлозепид (элениум) по 0,01 г 3 раза.
Лечение хронической коронарной недостаточности препаратами
Антиангинальные средства при лечении хронической коронарной недостаточности улучшают коронарный кровоток или (и) снижают потребность миокарда в кислороде. Наиболее эффективными антиангинальными препаратами при лечении хронической коронарной недостаточности являются:
- нитраты пролонгированного действия (сустак, нитронг, тринитролонг, нитромазь, нитромак, сустанит, нитросорбит, динитросорбилонг),
- блокаторы бета-адренергических рецепторов (анаприлин, обзидан, тразикор, тобанум, корданум), антагонисты кальция (изоптин, финоптин, сензит, коринфар, фенигидин, форидон).
Подбор указанных медикаментозных препаратов для планового лечения хронической коронарной недостаточности в межприступном периоде проводится в виде трех ступеней с возрастающим антиангинальным эффектом за счет комбинирования препаратов с разными механизмами действия. В начале лечения с учетом особенностей хронической коронарной недостаточности (ее функционального класса) назначается один из указанных выше препаратов.
Если после этого в течение недели состояние не улучшилось, назначают для лечения одновременно два препарата из разных групп (например, один препарат из группы нитратов, а другой препарат из группы бета-блокаторов), а в ряде случаев и три препарата из разных групп. По мере улучшения самочувствия больного количество и дозировку препаратов уменьшают. Следует помнить, что антиангинальные препараты эффективны только при курсовом лечении хронической коронарной недостаточности (т.е. длительном и регулярном приеме). Эпизодический и кратковременный прием их у больных с хронической коронарной недостаточностью не дает ожидаемого эффекта.
В случаях недостаточной эффективности от ступенчатого подбора препаратов при лечении хронической коронарной недостаточности из трех основных антиангинальных групп, назначают:
- препараты, восстанавливающие процессы микроциркуляции (трентал, реополиглюкин),
- уменьшающие перекисное окисление липидов (токоферол, аевит, дибунол),
- нормализующие агрегационные свойства тромбоцитов (ацетилсалициловая кислота, курантил).
Профилактика хронической коронарной недостаточности
Определенное лечебное и профилактическое воздействие при хронической коронарной недостаточности оказывают массаж и самомассаж грудной клетки, поглаживание области сердца (грудина, реберные хрящи слева и справа), разминание больших грудных мышц и левой руки. В крупных кардиохирургических центрах выполняют транслюминальную ангиопластику – бужирование коронарных артерий, а также аорто-коронарное шунтирование, эффективное при сужении основного ствола левой коронарной артерии.
Диагностика коронарной недостаточности
Основные жалобы у больных коронарной недостаточностью во время диагностики – это коронарогенная ишемическая боль в области сердца, а также преходящие симптомы аритмии («перебои» в работе сердца) и сердечной недостаточности (одышка, сердцебиение и т.д.), возникающие в период гипоксии миокарда. Ишемическая боль в области сердца при коронарной недостаточности в большинстве случаев весьма типична. При оценке этой боли нужно руководствоваться следующими критериями:
Последовательность диагностики коронарной недостаточности
- Характер боли: сжимающий или давящий.
- Локализация боли: загрудинная или в предсердечной области по левому краю грудины. Характерна иррадиация болей в левое плечо, левую руку, левую половину шеи и головы, нижнюю челюсть, межлопаточное пространство, а иногда в верхнюю часть живота. Может отмечаться атипичная иррадиация боли в правую лопатку, руку, ноги.
- Четкая связь возникновения болевого приступа с физической нагрузкой.
- Длительность боли не более 10 мин с момента прекращения нагрузки.
- Быстрый и полный купирующий эффект нитроглицерина.
Болевые ощущения, не соответствующие приведенным критериям, особенно последним трем, не должны рассматриваться как клиническое проявление коронарной недостаточности.
Физикальные методы диагностики коронарной недостаточности
Во время приступа больной коронарной недостаточностью старается быть неподвижным. Кожные покровы могут бледнеть, иногда на лице выступают капельки холодного пота. Выражение лица застывшее, встревоженное (испуганное), глаза широко раскрыты (страх смерти). В случае атеросклеротического поражения коронарных артерий данные физикального исследования органов и систем могут быть малоинформативны. Если же коронарная недостаточность вызвана иными причинами (ревматизм, аортальные пороки сердца, инфекционный эндокардит и т.д.), то данные осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации соответствуют характеру основного заболевания. В то же время у больных в момент приступа загрудинных болей обнаруживаются тахикардия, экстрасистолия. При аускультации сердца у таких больных можно отметить приглушенность сердечных тонов.
Функциональные методы диагностики недостаточно коронарных артерий
Для диагностики коронарной недостаточности в настоящее время используют электрокардиографию в покое и с нагрузочными пробами (велоэргометрия, фармакологические, информационная и холодовая пробы, тест чреспищеводной стимуляции предсердий), селективную коронарографию, рентгенологическое и эхокардиографическое исследования.
Электрокардиограмма при коронарной недостаточности, снятая в покое, обычно малоинформативна. При возможности следует записать электрокардиограмму во время болевого приступа. Признаками нарушения коронарного кровообращения является дислокация сегмента ST на 1 мм вниз или вверх от изоэлектрической линии. Диагностическая значимость электрокардиографии увеличивается при ее многочасовой регистрации с помощью мониторных устройств типа «Ленты МТ», позволяющих выявить преходящие признаки ишемии миокарда и различные нарушения сердечного ритма, чаще не ощущаемые самими больными.
Нагрузочные пробы при коронарной недостаточности помогают выявить ишемию миокарда, не определяемую в покое, и объективизировать степень выраженности коронарной недостаточности, поэтому они должны проводиться всем больным даже при типичной боли. Признаками ишемии миокарда во время велоэргометрического тестирования являются возникновение приступа загрудинных болей, характерные для коронарной недостаточности изменения на электрокардиограмме (депрессия или подъем сегмента ST, увеличение амплитуды зубца R в сочетании с депрессией сегмента ST). В протокол велоэргометрического исследования обязательно вносят данные по пороговой мощности нагрузки и величине «двойного произведения» (ДП) (ЦП = ЧСС х АД сист / 100), которые необходимы для установления степени коронарной недостаточности – ее функционального класса.
Фармакологические пробы при коронарной недостаточности проводятся при невозможности выполнения велоэргометрического тестирования (из-за анатомических дефектов и других причин) и при сомнительных результатах велоэргометрической пробы. Наибольшее распространение получили изопротереноловая (изупрел, изадрин, новодрин), дипиридамоловая (курантиловая), компламиновая и эргометриновая пробы. Сущность этих проб заключается в выявлении на электрокардиограмме ишемии миокарда путем увеличения темпа сердечных сокращений либо за счет перераспределения коронарного кровотока.
Информационная проба при диагностике коронарной недостаточности (или информационная нагрузка) с непрерывным электрокардиографическим и гемодинамическим контролем осуществляется в процессе выполнения пациентом телеигры с помощью телеприставки «ЭКСИ-видео 01" в течение 5 мин. Для диагностики ангиоспастической рефлекторной формы коронарной недостаточности можно использовать холодовую пробу, сущность которой заключается в электрокардиографическом контроле в течение 5 – 10 мин при погружении кисти правой руки пациента в холодную (нулевой температуры) воду.
Диагностика коронарной недостаточности - тест чреспищеводной стимуляции предсердий проводится в тех же случаях, что и фармакологические пробы. Наиболее информативным методом диагностики коронарной недостаточности является селективная коронарография. Диагностически значимы для коронарной недостаточности сужение просвета артерии более 75% и окклюзия сосудов.
Косвенную информацию для диагностики хронической коронарной недостаточности можно получить по результатам рентгенологического и эхокардиографического методов исследований. Выявление с помощью рентгенологических методов признаков атеросклероза аорты или кальциноза коронарных артерий свидетельствует в пользу атеросклеротического поражения коронарных артерий сердца. Эхокардиографическое исследование позволяет обнаружить рубцовые изменения миокарда после перенесенных инфарктов миокарда, и зоны гипо- или акинезии соответственно участкам ишемии миокарда.
