Данное заболевание не прощает промедлений! Адекватное лечение острого инфаркта миокарда назначается сразу после неотложной госпитализации в блок интенсивной терапии. Объём и характер проводимых мер во многом зависит от вида недуга - с зубцом или без зубца Q.
Разные методы лечения
Использование аналгезии
Купирование боли при острой форме считают первостепенным принципом не только из гуманных соображений, но и потому, что боль способствует активации симпатической нервной системы, вызывающей вазоконстрикцию, ухудшение кровоснабжения миокарда и увеличение нагрузки на сердце.
Выбор лекарств для взрослых
Для купирования болевых ощущений при инфаркте назначают нитроглицерин перорально в дозе 0,4- 0,6 мг с 5-минутными интервалами до исчезновения боли или появления осложнений в виде сильной головной боли, артериальной гипотензии, тошноты, рвоты. Нитроглицерин противопоказан при остром форме болезни правого желудочка (обычно на ЭКГ имеются признаки повреждения и нижней стенки левого желудочка, клинически определяют набухание шейных вен, отсутствие хрипов в лёгких и артериальную гипотензию) и при систолическом АД ниже 100 мм рт.ст.
Применение морфина
Основное лекарственное средство (ЛС) для устранения боли - морфин, вводимый только внутривенно (следует избегать подкожных и внутримышечных инъекций ввиду их неэффективности). При инфаркте вводят морфин в дозе 2 мг в/в каждые 15 мин до купирования болевого синдрома (суммарная дозане более 25-30 мг) или появления осложнений в виде тошноты, рвоты, брадикардии (ваготонические эффекты), артериальной гипотензии, угнетения дыхания (редко). Артериальную гипотензию и брадикардию обычно устраняют введением атропина (0,5 мг в/в), а угнетение дыхания - введением налоксона.
Нитроглицерин и адреноблокаторы
- При отсутствии эффекта от лечения морфином для купирования болевого синдрома при инфаркте используют внутривенное введение нитроглицерина или /3-адреноблокаторов.
- Нитроглицерин для терапии вводят болюсно (без разведения) в дозе 12,5-25 миллиграмм в/в, а затем внутривенно капельно со скоростью 10-20 мг/мин с увеличением дозы на 5-10 мг каждые 10 мин до достижения эффекта или появления побочных эффектов. При применении нитроглицерина от инфаркта допускается снижение систолического АД более 10 мм рт. ст. у больных с нормальным АД и более 30 мм рт. ст. у больных с артериальной гипертензией, но не ниже 90 мм рт. ст. Учащение ритма сердца при инфаркте допускается на 10 в минуту, однако ЧСС не должно превышать ПО в минуту.
- 3-Адреноблокаторы показаны больным с инфарктом миокарда для купирования упорного болевого синдрома, особенно при наличии сопутствующей тахикардии и артериальной гипертензии. Обычно назначают метопролол в дозе 5 мг в/в каждые 2-5 мин (до суммарной дозы 15 мг) при сохранении пульса более 60 в минуту, систолического АД выше 100 мм рт. ст., нормальном интервале P-R (P-Q) и наличии хрипов в лёгких не выше 10 см от уровня диафрагмы. В последующем метопролол для терапии инфаркта миокарда назначают перорально по 50 мг каждые 12 ч, а через сутки при отсутствии осложнений в дозе 100 миллиграмм 1 раз в сутки. Бета-Адреноблокаторы уменьшают потребность миокарда в кислороде, что клинически проявляется уменьшением повторных эпизодов ишемии миокарда, а также повторных инфарктов в течение первых 6 нед. Кроме того, Бета-адреноблокаторы дают антиаритмический эффект.
- Противопоказания к назначению Бета-адреноблокаторов при лечении инфаркта: ЧСС менее 60 в минуту, систолическое АД ниже 100 мм рт. ст., признаки сердечной недостаточности, признаки периферической гипоперфузии, наличие АВ-блокады I степени на ЭКГ, обструктивные заболевания лёгких, сахарный диабет I типа. Все эти противопоказания при терапии считают относительными, и в каждом конкретном случае врач должен взвешивать соотношение риска и пользы от применения данной группы ЛС.
Стрептокиназа для лечения
При избавлении инфаркта из фибринолитических средств обычно применяют стрептокиназу в дозе 1,5 млн ЕД в/в капельно в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение 30-60 мин. Возможно применение и других фибринолитических препаратов для лечения острого недуга.
Алтеплаза и урокиназа против инфаркта
Больным с аллергией на стрептокиназу можно назначить тканевый активатор плазминогена - алтеплазу. При необходимости повторного введения фибринолитического препарата после стрептокиназы также можно рекомендовать для лечения введение алтеплазы, поскольку при повторном введении стрептокиназы возможно развитие анафилактической реакции.
Алтеплазу применяют в дозе 15 мг в/в болюсно, затем 0,75 миллиграмм на 1 кг массы тела в течение 30 мин и потом 0,5 мг/кг в течение 60 мин в/в капельно до суммарной дозы 100 мг.
Урокиназу применяют в дозе 2 млн ЕД в/в болюсно или 1,5 млн ЕД в/в болюсно, а затем 1,5 млн ЕД в/в капельно в течение 1 ч от инфаркта.
Альтернативная терапия инфаркта миокарда
Оксигенотерапия и антиагрегантное лечение
Обязательное условие терапии инфаркта острого типа - адекватная оксигенация крови, что достигается назначением кислорода через маску или интраназально. Назначение кислорода показано всем больным с инфарктом в течение первых 2-6 ч, поскольку кислород способствует дилатации венечных артерий. В последующем необходимо назначение кислорода при наличии признаков застоя в лёгких, снижении парциального давления кислорода в артериальной крови.
Следующий обязательный препарат для лечения при возникновении типичной боли или подозрении на инфаркт миокарда - ацетилсалициловая кислота в дозе 150- 300 мг (таблетку сначала разжёвывают, затем проглатывают). Препарат принимают ежедневно при отсутствии противопоказаний при инфаркте (язвенная болезнь в острой стадии, нарушения кроветворения, тяжёлые заболевания печени, индивидуальная непереносимость).
Тромболитическая терапия инфаркта миокарда
Дальнейшая тактика ведения больного с инфарктом миокарда зависит от вида: с зубцом или без зубца Q.
- При отсутствии зубца Q на ЭКГ и изменениях только сегмента ST и зубца Т проводят те же мероприятия, что и при нестабильной стенокардии. В последующем дифференциальная диагностика между инфарктом без зубца Q и нестабильной стенокардией основывается на динамике ЭКГ и сывороточных маркёров некроза миокарда.
- При наличии зубца при инфаркте Q на ЭКГ показана тромболитическая терапия. Эффективность тромболитической терапии зависит от времени начала - чем раньше начато введение, тем выше вероятность сохранить жизнеспособность миокарда при инфаркте.
Оптимальным является начало тромболитического лечения на догоспитальном этапе не позднее 1 ч от начала инфаркта (но никак не позднее 12 ч). Тромболитическая терапия против инфаркта по способности предупреждать летальный исход приравнена к таким неотложным мероприятиям, как меры при остановке сердца (рекомендации Европейского общества кардиологов и Европейского совета по реанимации, 1998). Критериями для начала тромболитической терапии считаются следующие (при отсутствии противопоказаний):
- Загрудинная боль с изменениями на ЭКГ в виде подъёма сегмента ST более 1 мм в двух и более смежных стандартных отведениях и отведениях от конечностей.
- Подъём сегмента ST более 2 мм в двух и более грудных отведениях.
- Обнаружение вновь возникшей блокады левой ножки пучка Хиса.
Противопоказания при болезни острой формы
Абсолютные противопоказания для проведения тромболитической терапии при инфаркте: инсульт, травма, оперативное вмешательство в предшествующие 3 нед, желудочно-кишечное кровотечение в предшествующий месяц, нарушения кроветворения, расслаивающая аневризма аорты, недавняя травма головы, аллергия к стрептокиназе.
Относительные противопоказания для проведения тромболитической терапии инфаркта: преходящие нарушения мозгового кровообращения в течение предыдущих 6 мес, лечение непрямыми антикоагулянтами, беременность, "непережимаемые инъекции" (длительная кровоточивость после инъекций), травмы при реанимации, систолическое АД выше 180 мм рт. ст. и/или диастолическое АД выше 110 мм рт. ст., недавнее лазеролечение по поводу отслойки сетчатки глаза, предшествующее лечение стрептокиназой или алтеплазой.
Возможные клинические варианты
Существуют три начальных клинических варианта тромбоза коронарных артерий сердца: status stenocardicus, status asthmaticus, status gastralgicus.
Status stenocardicus
Резкая боль в области сердца, за грудиной, ниже мечевидного отростка грудины, с типичной широкой иррадиацией; бледность, увлажненность кожи лица, нерезкая цианотичность губ, брадикардия или тахикардия. Могут отмечаться экстрасистолы, ослабление I тона у верхушки сердца. АД в первые сутки инфаркта миокарда в норме или несколько снижается. Аускультативно характерных признаков не выявляется. Повышение температуры тела отмечается к концу первых суток.
Болевой синдром при инфаркте миокарда не купируется нитроглицерином и называется ангинозным болевым статусом.
Status asthmaticus
- Астматическое начало острого распространенного ИМ встречается у 5-10 % больных. Удушье может сочетаться с загрудинными болями. Чаще это бывает у пожилых людей или при повторном ИМ на фоне уже имеющегося расширения (гипертрофия левого желудочка). Этому способствует и резкое повышение АД при инфаркте.
- В основе этого клинического варианта лежат крайняя степень левожелудочковой недостаточности и ретроградный застой в легких. Характерно чувство нехватки воздуха, внезапно появляется страх смерти, больные очень беспокойны, не могут найти себе места, принимают вынужденное сидячее положение, опираясь руками на кровать, чтобы усилить дыхательное движение.
- Частота дыхания 40-50/мин, удлиняется выдох. Кожные покровы бледные при остром инфаркте миокарда, в легких явления застоя, а перкуторно определяются звук с тимпаническим оттенком, жесткое дыхание, устойчивые влажные мелкопузырчатые хрипы в задненижних или среднепаравертебральных отделах, а также свистящие хрипы из-за бронхоспазма и отека слизистой оболочки мелких бронхов.
Без оказания своевременной помощи при инфаркте, сердечная астма переходит в отек легких: дыхание клокочущее, хрипы слышны на расстоянии, появляется кашель и начинает отделяться жидкая пенистая мокрота розоватого цвета или с примесью крови. Пульс учащается, наполнение его снижается. АД варьируется от низкого до высокого.
Тоны сердца: у верхушки - глухой I тон, «ритм галопа», на легочной артерии - акцент II тона. Перкуторно определяется притуплённый тимпанит в нижних отделах над верхушками легких.
Задача врача неотложной помощи в оперативном устранении отека легких при инфаркте миокарда. Далеко зашедший status asthmaticus (отек легких) является противопоказанием для транспортировки больного.
Status gastralgicus
Проявляется чувством давления в надчревной области, «подпирающим» под сердце. Больные возбуждены. Мечутся. Кожные покровы покрыты потом.
Пальпаторно - живот мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет. Могут появиться тошнота, рвота, икота, жидкий стул, но отмечаются признаки, нехарактерные для желудочно-кишечного заболевания: цианоз, усиление одышки при движении, глухость I тона у верхушки сердца на фоне синусовой тахикардии.
Диагностические трудности при инфаркте миокарда возрастают, если связанный с ИМ status gastralgicus развивается на фоне острой патологии органов брюшной полости.
Диагностика основывается на:
- клинической оценке состояния больного;
- дифференциальной диагностике с другой патологией;
- данных ЭКГ.
Осложнения после сердечной болезни
- Острая сердечная недостаточность, связанная со слабостью левого желудочка, может быть выражена в виде сердечной астмы, отека легких после инфаркта миокарда.
- Рефлекторный (болевой) коллапс - больные беспокойны, стонут от болей, кожа холодная и влажная, пульс урежен до 60-40 ударов в минуту, малого наполнения, систолическое АД резко снижено, может быть меньше 70 мм рт. ст., диастолическое - почти не определяется. От истинного кардиогенного шока отличается кратковременностью и обратимостью. Коллапс исчезает после устранения тяжелых грудных болей.
- Аритмический шок после инфаркта - клинические проявления непосредственно связаны с острой тахи- и брадикардией. Чаще наблюдаются случаи тахисистолического шока, в основе которого лежит приступ желудочковой тахикардии или тахикардической формы фибрилляции предсердия. Брадисистолический шок у больных с полной АД блокадой. Частота идеовентрикулярного ритма очень низка (<20 в 1 мин). АД резко снижено, прогноз неблагоприятен.
- Истинный кардиогенный шок моет быть осложнением инфаркта миокарда. Основным патогенетическим механизмом является уменьшение сократительной способности миокарда. С прогрессированием шока появляется ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания). Нарушается микроциркуляция, в микроциркуляторном русле образуются микротромбы. Из-за большого расхода факторов свертываемости при инфаркте миокарда возникает коагулопатия потребления с общим уменьшением свертываемости крови и развитием геморрагического синдрома. У основной части больных с острым инфарктом миокарда шок возникает на фоне болевого приступа, но иногда кардиогенный шок следует за астматическим или гастралгическим вариантом начала инфаркта миокарда. Это происходит чаще в первые минуты и часы заболевания. Больной адинамичен, у него резкая слабость, низко лежит, заторможен, жалоб на боли не предъявляет, на вопросы отвечает с трудом. Могут отмечаться психомоторное возбуждение, угнетенное, спутанное и даже потеря сознания после лечения острого инфаркта миокарда. Лицо бледное с цианотичным или серовато-пепельным оттенком, губы и слизистые оболочки синюшного цвета, конечности холодные, кожные покровы с «мраморным» рисунком, холодный липкий пот. Очень характерно резкое падение АД: у нормотоников систолическое давление опускается ниже 80 мм рт. ст., у гипертоников - ниже 90 мм рт. ст. Пульс малого наполнения, частый, более 100-120 ударов в минуту, при сохранении синусового ритма. При снижении АД до 60/40 мм рт. ст. пульс становится нитевидным. Тоны сердца при остром инфаркте миокарда глухие, иногда можно уловить III т. Дыхание становится частым и поверхностным (25-35 в минуту), при низком АД нарастают застойные явления в легких. Печень в пределах нормы, диурез снижается, возникает анурия.
- Разрывы сердца - различают внешние и внутренние. Первые встречаются чаще, чем вторые. Среди внешних взрывы передней стенки левого желудочка. К внутренним разрывам относят отрыв капиллярных мышц, перфорацию межжелудочковой перегородки.
- Аневризма сердца - осложнение распространенного трансмурального инфаркта миокарда, представляет собой диффузное выбухание или мешковидную полость, обычно содержащую пристеночный тромб.
