При лечении системной красной волчанки необходимо исключить психоэмоциональные стрессы, инсоляцию (уменьшить пребывание на солнце и использовать солнцезащитные кремы), активно лечить сопутствующие инфекции при системной красной волчанке, при необходимости применять вакцинирование, потреблять пищу с низким содержанием жира и высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, кальция и витамина D. В период обострения системной красной волчанки и на фоне лечения цитотоксическими препаратами необходима эффективная контрацепция. Не следует принимать пероральные контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов, поскольку они вызывают обострение системной красной волчанки.
Лечение системной красной волчанки
Системная красная волчанка - лечение НПВС
НПВС при лечении системной красной волчанки применяют для купирования конституциональных и мышечно-скелетных проявлений системной красной волчанки, умеренно выраженного серозита. Однако у больных системной красной волчанки следует применять НПВС для лечения с особой осторожностью из-за риска развития необычных побочных эффектов (гепатит, асептический менингит), а также нарушения функции почек. Необходимо дальнейшее изучение возможности применения селективных или специфических ингибиторов ЦОГ-2 при системной красной волчанки.
Лечение системной красной волчанки глюкокортикоидами
Глюкокортикоиды короткого действия (преднизолон и метилпреднизолон) - наиболее эффективные препараты для лечения системной красной волчанки. Больным с низкой активностью назначают небольшие дозы глюкокортикоидов (10 мг/сут) для лечения. Больным с умеренной активностью (обострение артрита, полисерозита, гемолитическая анемия, тромбоцитопения и др.) назначают средние дозы глюкокортикоидов (40 мг/сут) в течение 2-4 нед с постепенным снижением дозы до минимальной поддерживающей.
Абсолютное показание для назначения больших доз глюкокортикоидов (1 мг/кг/сут и более) при лечении системной красной волчанке - высокая активность системной красной волчанки с быстрым развитием необратимых поражений жизненно важных органов. Монотерапия большими дозами глюкокортикоидов эффективна у большинства больных мезангиальным и у многих больных мембранозным и даже пролиферативным волчаночным нефритом. Длительность приёма высоких доз зависит от клинического эффекта и составляет от 4 до 12 нед. Уменьшение дозы необходимо проводить медленно, под тщательным клинико-лабораторным контролем, а поддерживающие дозы препаратов (5-10 мг/сут) больным следует принимать в течение многих лет для лечения системной красной волчанки. Весьма эффективный метод лечения красной волчанки - пульс-терапия (1000 мг в/в капельно метилпреднизолона в течение не менее 30 мин 3 дня подряд), позволяющая подавить многие проявления системной красной волчанки и в дальнейшем вести больных на меньших дозах глюкокортикоидов. Однако убедительных данных о преимуществах пульс-терапии перед пероральным приёмом высоких доз глюкокортикоидов при лечении системной красной волчанки нет.
Поскольку во многих случаях больные вынуждены принимать большие дозы глюкокортикоидов в течение длительного времени, а поддерживающие дозы иногда пожизненно, особое значение имеют профилактика и тщательный контроль за развитием побочных эффектов (остеопороз, инфекция, артериальная гипертензия). Перед началом проведения лечения высокими дозами глюкокортикоидов необходимо исключить сопутствующую инфекцию, симулирующую обострение системной красной волчанки (лихорадка, лёгочные инфильтраты, гематурия с лейкоцитурией).
Цитотоксические препараты при лечении системной красной волчанки
Выбор цитотоксических препаратов зависит от особенностей течения системной красной волчанки, тяжести болезни, эффективности предшествующего лечения. При развитии пролиферативного и мембранозного волчаночного нефрита и тяжёлого поражения ЦНС (особенно при недостаточной эффективности монотерапии высокими дозами глюкокортикоидов) препаратом выбора считают циклофосфамид. Лечение красной волчанки циклофосфамидом (болюсное ведение в дозе 0,5-1 г/м2 в/в ежемесячно в течение не менее 6 мес, а затем каждые 3 мес в течение 2 лет) в сочетании с пероральным приёмом глюкокортикоидов или пульс-терапией увеличивает выживаемость больных пролиферативным волчаночным нефритом в большей степени, чем монотерапия для лечения системной красной волчанки глюкокортикоидами (в том числе пульс-терапия) или лечение глюкокортикоидами и азатиоприном. Применение циклофосфамида при лечении системной красной волчанки часто позволяет контролировать клинические проявления, рефрактерные к монотерапии высокими дозами глюкокортикоидов (тромбоцитопения, поражения ЦНС, лёгочные геморрагии, интерстициальный лёгочный фиброз, системный васкулит).
Для лечения системной красной волчанки менее тяжёлых, но резистентных к глюкокортикоидам проявлений или в качестве компонента поддерживающей терапии, позволяющей вести больных на более низких дозах глюкокортикоидов (так называемый стероидсберегающий эффект), используют азатиоприн (1-4 мг/кг/сут), метотрексат (примерно 15 мг/нед) и циклоспорин (менее 5 мг/кг/сут). Длительное лечение красной волчанки азатиоприном применяют для поддержания индуцированной циклофосфамидом ремиссии волчаночного нефрита, а также при резистентных к глюкокортикоидам формах АИГА и тромбо-цитопении, поражении кожи и серозитах. Предварительные результаты свидетельствуют об эффективности метотрексата в отношении рефрактерных к монотерапии глюкокортикоидами волчаночного артрита, миозита и нейропсихических проявлений.
Существуют данные об определённой эффективности циклоспорина при нефротическом синдроме при системной красной волчанке, связанном с мембранозным волчаночным нефритом, и тромбоцитопении.
Как вылечить системную красную волчанку с помощью аминохинолиновых препаратов? Аминохинолиновые препараты (хлорохин, гидроксихлорохин) для лечения системной красной волчанки эффективны при поражении кожи, суставов, конституциональных нарушениях, позволяют предотвратить развитие небольших обострений. Кроме того, они дают анти-гиперлипидемический эффект и снижают риск тромботических осложнений. В первые 3-4 мес доза гидроксихлорохина для лечения составляет 400 мг/сут (6,5 мг/кг), затем 200 мг/сут. В рекомендуемых дозах препараты хорошо переносятся пациентами с системной красной волчанкой, побочные эффекты, при которых необходимо прервать лечение, развиваются редко. Наиболее опасный из побочных эффектов лечения красной волчанки - ретинопатия, поэтому в процессе лечения показано офтальмологическое обследование не реже 1 раза в год.
Как вылечить системную красную волчанку альтернативными методами? Применение плазмафереза для лечения системной красной волчанки может быть эффективным при цитопении, криоглобулинемии, васкулите и поражении ЦНС, тромботической тромбоцитопенической пурпуре. Этот метод лечения системной красной волчанки в сочетании с активной терапией циклофосфамидом и глюкокортикоидами показан наиболее тяжёлым больным с быстро нарастающими нарушениями функций жизненно важных органов.
Гемодиализ для лечения симптомов красной волчанки. В случае развитие ХПН показано применение программного гемодиализа для лечения системной красной волчанки.
Профилактика и лечение антифосфолипидного синдрома при системной красной волчанке
У больных с высоким уровнем антифосфолипидных тел в сыворотке крови, но без клинических признаков антифосфолипидного синдрома (в том числе у беременных женщин без акушерской патологии в анамнезе) при системной красной волчанки, можно ограничиться назначением для лечения небольших доз ацетилсалициловой кислоты (75 мг/сут). Эти лица требуют тщательного динамического наблюдения, так как риск тромботических осложнений у них весьма высок. Умеренная тромбоцитопения, как правило, не требует лечения или контролируется небольшими дозами глюкокортикоидов. Ведение больных с достоверным антифосфолипидным синдромом при системной красной волчанке основывается на назначении антикоагулянтов непрямого действия, гепарина и антиагреган-тов (маленькие дозы ацетилсалициловой кислоты). С учётом высокого риска рецидивирования тромбозов эту терапию следует проводить особенно настойчиво. Целесообразно назначение антималярийных препаратов, которые наряду с противовоспалительным действием обладают антитромботической (подавляют агрегацию и адгезию тромбоцитов, уменьшают размер тромба) и антигиперлипидемической активностью.
Прогноз лечения системной красной волчанки
В настоящее время прогноз у больных системной красной волчанкой существенно улучшился. Выживаемость больных системной красной волчанкой через 10 лет после постановки диагноза достигает 80%, а через 20 лет - 60%. Тем не менее смертность больных системной красной волчанкой остаётся в 3 раза выше, чем в популяции. В первые годы болезни смертность больных системной красной волчанкой связана с тяжёлым течением заболевания (поражение почек) и интеркуррентной инфекцией, а на поздних стадиях болезни часто обусловлена атеросклеротическим поражением сосудов.
Развитие антифосфолипидного синдрома при при лечении системной волчанки уменьшает выживаемость больных. К прогностически неблагоприятными факторами в отношении рецидивирования тромбозов относят тромбоцитопению, артериальный тромбоз, стойкое увеличение уровня AT к кардиолинину, наличие других факторов риска тромботических нарушений (артериальная гипертензия, гиперлипидемия, курение, приём пероральных контрацептивов), активность патологического процесса (при системной красной волчанке), быструю отмену непрямых антикоагулянтов, сочетание высоких титров антифосфолипидных AT с другими нарушениями свертывания.
