В развитии острой дыхательной недостаточности можно выделить три стадии – начальную, глубокой гипоксии и гиперкапнической комы.
Неотложная помощь при острой дыхательной недостаточности
Помощь при начальной острой дыхательной недостаточности
Для больных с I стадией (начальной) острой дыхательной недостаточности характерны вынужденное положение – ортопноэ, учащенное дыхание (до 40 в 1 мин) с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры, выраженный цианоз кожи и видимых слизистых оболочек, признаки нарушения функции центральной нервной системы – раздражительность, возбуждение (беспокойство или эйфория), иногда бред, галлюцинации.
Результаты основных методов исследования этой стадии острой дыхательной недостаточности соответствуют патологии, которая явилась причиной острой ДН. У многих больных независимо от причины заболевания обнаруживаются слышимые на расстоянии дыхательные шумы. При аускультации легких и неотложной помощи может определяться «мозаичное» дыхание (в нижних отделах легких дыхание не выслушивается, а в верхних – жесткое с умеренным количеством сухих и влажных хрипов). Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается тахикардия до 120 ударов в минуту, аритмии, умеренное повышение артериального давления, симптомы острой правожелудочковой сердечной недостаточности – набухание шейных вен и увеличение печени.
Газовый состав крови: умеренная артериальная гипоксемия (РаО2 60 – 70 мм рт.ст.) и нормокапния (РаСО2 35 – 45 мм рт.ст.). Электрокардиографически выявляются перегрузка правого предсердия, правого желудочка, отклонение электрической оси вправо.
Помощь при глубокой дыхательной недостаточности
Во II стадии (глубокая гипоксия) острой дыхательной недостаточности состояние больных крайне тяжелое: резко выраженная одышка, дыхание поверхностное, больные судорожно хватают ртом воздух. Положение вынужденное – ортопноэ. Периоды возбуждения сменяются безразличием, сонливостью, заторможенностью.
Иногда возникают судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. При аускультации над целым легким или на большом участке обоих легких могут не прослушиваться дыхательные шумы («немое легкое»), лишь на небольших участках слышны дыхание и хрипы. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются симптомы нарастающей декомпенсации при острой дыхательной недостаточности: пульс частый (до 140 в минуту), слабого наполнения, аритмии, артериальная гипотензия, тоны сердца глухие, возможен ритм галопа. Шейные вены набухшие.
Газовый состав крови: выраженная артериальная гипоксемия (РаО2 50 – 60 мм рт.ст.) и гиперкапния (РаСС2 50 – 70 мм рт.ст.). Исследование кислотно-щелочного равновесия – респираторный ацидоз. На электрокардиограмме видны признаки нарастающей перегрузки правых отделов сердца, диффузное снижение амплитуды зубца Т, различные аритмии.
Неотложная помощь при гиперкапнической коме
В III стадии (гиперкапническая кома) сознание отсутствует, разлитой диффузный цианоз, холодный пот. Дыхание поверхностное, редкое, аритмичное (возможно дыхание Чейна – Стокса). Арефлексия, мидриаз. При аускультации легких дыхательные шумы отсутствуют или резко ослаблены. Пульс нитевидный, аритмичный; артериальное давление резко снижено или не определяется; тоны сердца глухие, часто ритм галопа, возможна фибрилляция желудочков.
Газовый состав крови: тяжелая артериальная гипоксемия (РаС2 40 – 55 мм рт.ст.) и резко выраженная гиперкапния (РаС02 80 – 90 мм рт.ст.). Исследование кислотно-щелочного равновесия – метаболический ацидоз. Вскоре наступает асфиксия (прекращение дыхания), остановка сердечной деятельности и смерть. Следует отметить, что при асфиксии вследствие повешения и удушения остановка сердца предшествует остановке дыхания.
Лечение острой дыхательной недостаточности
Лечение острой дыхательной недостаточности требует интенсивных реанимационных мероприятий, направленных на устранение причин, вызвавших гиповентиляцию, стимуляцию активного самостоятельного дыхания, анестезию в случаях тяжелых травматических повреждений, искусственную вентиляцию легких, оксигенотерапию и коррекцию кислотно-основного состояния. Так, если ведущим механизмом острой дыхательной недостаточности является обтурация бронхов, принимают срочные меры по освобождению дыхательных путей от слизи, крови, рвотных масс, инородных тел.
При закупорке дыхательных путей секретом бронхиальных желез и невозможности откашливания в качестве неотложной помощи при острой дыхательной недостаточности применяют дренаж положением (постуральный дренаж) – поднятие ножного конца кровати на 30° на срок от 30 мин до 2 ч, вспомогательный кашель – энергичное надавливание на грудную клетку больного при его попытках откашливания. Бронхоаспирацию проводят с помощью введенного через нос в трахею резинового катетера, соединенного с вакуумным отсосом.
При нарастающих явлениях асфиксии в качестве неотложной помощи необходима срочная интубация с помощью ларингоскопа с последующим отсасыванием содержимого дыхательных путей через эндотрахеальную трубку. Если асфикция вызвана инородным телом, то может потребоваться срочная трахеостомия и удаление инородного тела с помощью бронхоскопа.
При наличии обильной пенистой мокроты (отек легких) показаны аэрозоли пеногасителей (пары 50%-ного этилового спирта с кислородом или антифомсилан). Для возбуждения дыхательного центра рекомендуется бемегрид (50 мг капельно внутривенно в 100 – 200 мл 5%-ного раствора глюкозы).
С целью стимуляции кашля и разжижения мокроты показана микротрахеотомия – прокол трахеи через кожу троакаром или иглой и введение в нее полиэтиленового или тефлонового катетера для систематических инсталляций в дыхательные пути 5 – 10 мл изотонического раствора хлорида натрия с антибиотиками.
При внезапном прекращении дыхания, а также агонии и клинической смерти основным условием проведения реанимационных мероприятий является искусственная вентиляция легких (искусственное дыхание). Она позволяет поддерживать жизнь больного с глубоким и стойким нарушением дыхания в течение многих суток. Оксигенотерапия проводится с использованием назофаренгиальных носовых катетеров, кислородной палатки (тента) или специальной маски. Может быть применена гипербарическая оксигенация.
