Исследования брюшной полости
Для ориентации в расположении органов брюшную полость при пальпации живота мысленно делят на определенные области. Двумя горизонтальными линиями (одной, соединяющей десятые ребра, и другой, соединяющей верхние ости подвздошной кости) и двумя вертикальными линиями (по наружным краям прямых мышц) брюшная полость делится на три области, расположенные одна над другой в районе прямых мышц: эпи-, мезо- и гипогастральную.
При этом под эпигастральной областью подразумевается только та часть живота, которая ограничена по бокам ложными ребрами и верхней условной горизонтальной линией. Отделы брюшной полости, ограниченные сверху диафрагмой, а спереди и с боков последними ребрами, т.е. расположенные непосредственно под куполом диафрагмы, носят название подреберий. Остающиеся по бокам отделы, ограниченные спереди наружными краями прямых мышц, сзади позвоночником, с боков мускулатурой брюшного пресса и поясничной области, снизу костями таза, называются фланками.
Верхние отделы фланков между проведенными условными горизонтальными линиями носят название подвздошных областей, а нижние отделы фланков, ограниченные сверху межкостной условной линией и снизу Пупартовой связкой, – паховых областей. Часть мезогастральной области, которая расположена между фланками (левой и правой подвздошными областями), называется пупочной. Часть гипогастральной области, которая расположена между фланками (левой и правой паховыми областями), называется надлобковой.
Таким образом, условными линиями брюшная полость делится на три отдела – верхний, в который входят правое и левое подреберье и между ними эпигастральная область; средний, состоящий из правой и левой подвздошных областей с пупочной областью между ними; нижний, включающий в себя правую и левую паховую области и надлобковую область между ними.
Глубокая пальпация живота
Как проводится глубокая пальпация живота?
Принцип глубокой пальпации живота заключается в том, что пальцы глубоко погружаются в толщу живота и стараются прижать исследуемый орган к задней стенке живота. Пальцы исследующей руки при пальпации живота располагают вдоль исследуемого органа и предлагают пациенту глубоко дышать. Во время выдоха пальцами несколько надавливают на стенку живота. Во время вдоха руки не отнимают (это главное условие глубокой пальпации), чтобы со следующим выдохом проникнуть еще глубже в толщу живота.
Таким образом, в течение 3 – 5 дыхательных движений можно безболезненно для обследуемого достигнуть задней стенки живота и тогда, тоже во время выдоха, произвести скользящее движение поперек исследуемого органа, который проскальзывает под пальпирующими пальцами. Производится скольжение не по коже, а вместе с ней. Скользящие движения не всегда нужно проделывать после того, как пальцы достигнут задней стенки живота. Целесообразно производить их по мере проникновения в толщу живота с каждым выдохом.
Глубокая пальпация живота начинается с исследования большой кривизны и антрального отдела желудка. Перед глубокой пальпацией большая кривизна желудка определяется с помощью вспомогательных методов: тихой перкуссией от кишечника к желудку, аускультно-африкционным методом или перкуторной пальпацией. Исследование толстого кишечника начинается со скользящей пальпации сигмовидной кишки.
Для пальпации живота четыре пальца правой руки, сложенные вместе, устанавливают на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней остью подвздошной кости. Глубокую пальпацию проводят по направлению от пупка к левой передней верхней ости (сверху и кнутри, книзу и кнаружи). Аналогичным способом пальпируется слепая кишка (от пупка к правой верхней ости подвздошной кости). Затем бимануально проводится пальпация восходящей и нисходящей частей ободочной кишки.
При этом кистью левой руки фиксируют поясничную область попеременно справа и слева, правой рукой повернутой ладонью к исследуемому пальпируют по направлению от пупка вправо, а затем влево. Глубокую пальпацию живота в области поперечной части ободочной кишки производят одной правой или двумя руками одновременно сверху вниз, справа налево на уровне пупка, выше или ниже его.
Правила проведении глубокой пальпации живота
- руку со слегка согнутыми пальцами помещают на область пальпируемого органа перпендикулярно к его продольной оси;
- рукой производят скользящее движение и несколько сдвигают кожную складку по направлению, поперечному к оси органа;
- постепенно погружают руку в глубь живота, пользуясь расслаблением передней брюшной стенки во время выдоха, и доходят до задней стенки брюшной полости;
- скользят кончиками пальцев по органу в направлении его поперечной оси и ощупывают орган, прижимая его к задней стенке брюшной полости. Методом глубокой пальпации могут быть прощупаны желудок, почти все отделы толстой кишки (сигмовидная, поперечная, слепая), тонкий отдел кишечника, поджелудочная железа, лимфатический аппарат.
Ориентировочная пальпация живота
Пальпация живота, имеющая большое значение в топической диагностике вероятных заболеваний желудочно-кишечного тракта, производится в двух положениях пациента – горизонтальном и вертикальном. Пальпация живота в вертикальном положении позволяет обнаружить грыжи, опухоли, опущение и другие изменения внутренних органов, которые не прощупываются в лежачем положении.
Вначале выполняется поверхностная пальпация живота. Врач кладет ладонь плашмя на живот и, слегка нажимая, производит ориентировочную сравнительную поверхностную пальпацию. Ориентировочная пальпация живота проводится против часовой стрелки с левой подвздошной области к левому подреберью, в эпигастрий, правое подреберье, правую подвздошную область, надлобковую область, затем по передней срединной линии снизу вверх в эпигастрий.
Сравнительная поверхностная пальпация живота проводится на симметричных участках начиная с левой подвздошной области и имеет целью получение общего представления о состоянии живота – передней брюшной стенки, вероятных точках и зон болезненности, мышечного напряжения, диастазе мышц, грыжевых выпячиваний, поверхностных образованиях.
После этого, в соответствии с результатами поверхностной пальпации и данными, полученными при осмотре, переходят к методической глубокой скользящей пальпации по В.П.Образцову и Н.Д.Стражеско. Эта пальпация называется методической потому, что она производится по правилам и в определенной последовательности.
