Причины и симптомы плеврита, диагностика заболевания

Это воспаление плевры с образованием на её поверхности фибрина или скоплением в плевральной полости жидкости. С современной точки зрения проявления рассматривают как признаки того или иного заболевания, т. е. как синдром. В этой статье мы рассмотрим симптомы плеврита и причины у человека. Диагностика - сложная, поскольку долгое время недуг протекает без признаков.

Плеврит - симптомы у взрослых

У здоровых людей полость содержит небольшой объём смазывающей серозной жидкости, образующейся первично при транссудации из париетальной плевры и всасывающейся кровеносными и лимфатическими капиллярами висцеральной. Баланс между образованием и удалением жидкости при симптомах может быть нарушен любым расстройством, которое повышает лёгочное или системное венозное давление, снижает онкотическое давление плазмы крови, повышает проницаемость капилляров или затрудняет лимфатическую циркуляцию. Работа нормального механизма удаления жидкости может быть значительно замедлена обструкцией лимфатических сосудов, которые дренируют грудную клетку при плеврите. Выпот может быть транссудатом или экссудатом.

Транссудаты при болезни

Они образуются при симптомах повышения венозного давления или снижения онкотического давления плазмы; поверхность лёгкого первично в патологический процесс не вовлекается. Транссудат при недуге не является следствием воспаления и может встречаться при любых состояниях, вызывающих асцит, затруднение венозного или лимфатического оттока из грудной клетки, застойную сердечную недостаточность или выраженное снижение концентрации белков плазмы.

Экссудаты при плеврите

Экссудаты появляются при повышении проницаемости поверхности вследствие инфекционного поражения, травмы или других патологических состояний. Экссудат имеет признаки воспалительной этиологии и является результатом воспаления структур, прилегающих к плевральной поверхности. Место воспаления при признаках плеврита обычно располагается сразу за висцеральной плеврой в самом лёгком, но иногда внутри средостения, диафрагмы или грудной стенки. Вторичное воспаление больших участков плевральной поверхности может приводить к быстрому образованию экссудата.

Распространённость симптомов

В индустриально развитых странах их частота составляет 320 на 100000 населения (5-10% больных терапевтических стационаров).

Причины появления

Этиология плевритов достаточно вариабельна и может быть представлена следующим перечнем причин патологических состояний.

• Инфекционные болезни, вызванные бактериями, грибами, паразитами и вирусами, так же как и атипичными возбудителями - микоплазмами, риккетсиями, хламидиями и легионеллой. В России основной причиной плевритов остаётся туберкулез лёгких или внутригрудных лимфатических узлов. Пневмонии, нагноительные процессы в лёгких занимают второе место среди причин появления симптомов.
• Злокачественные процессы: метастатические опухоли лёгких, первичный рак лёгкого, мезотелиома, саркома Капоши, лимфома и лейкоз, частые причины плеврита
• Заболевания ЖКТ: панкреатит (острый, хронический), псевдокисты и абсцесс поджелудочной железы, болезнь Уиппла, внутрибрюшной абсцесс (поддиафрагмальный, внутриселезёночный), внутрипечёночный абсцесс, перфорация пищевода.
• Системные болезни соединительной ткани, также могут быть причинами плеврита: ревматоидный артрит, СКВ, вол-чаночноподобный синдром, вызванный ЛС (прокаинамидом, гидралазином, хинидином, изониазидом, фенитоином, тетрациклином, пенициллином, хлорпромазином), иммунобластная лимфаденопатия, синдром Шёгрена, семейная средиземноморская лихорадка, синдром Черджа- Стросс и гранулематоз Вегенера.
• Синдром Мейгса - фиброма яичников с асцитом - иногда бывает причиной плеврита.
• Ятрогенные поражения плевры, связанные с применением ЛС (нитра-фурантоин, дантролен, бромокриптин, амиодарон, прокарбазин, метотрексат, эргоновин, эрготамин, оксипренолол, практолол, миноксидил, блеомицин, интерлейкин-2, пропилтиоурацил, изотретионин, метронидазол и митомицин) иногда также становятся причиной плеврита.
• Синдром Дресслера, возникающий после инфаркта миокарда, операции на сердце, имплантации водителя ритма, ангиопластики или тупой травмы сердца выступают причинами.
• Уремический плеврит (уремия).
• Выпоты при нарушении целостности листков (спонтанный пневмоторакс, спонтанный хилоторакс, спонтанный гемоторакс).

Классификация форм заболевания

Выделяют две основные формы симптомов плеврита - сухой (или фибринозный) и выпотной (или экссудативный). В своём течении плеврит может менять свой характер. Так, при рассасывании экссудата возникает картина сухого или даже слипчивого плеврита с образованием спаек между висцеральным и париетальным листками. По характеру экссудативные плевриты делят на серозные, серозно-фибринозные, гнойные, гнилостные, геморрагические, хилёзные, псевдохилёзные и смешанные.

Выпотные плевриты могут быть свободными и осумкованными (он ограничен сращениями между листками плевры). По этиологии симптомов плевриты разделяют на инфекционные неспецифические (возбудители - пневмококки, стафилококки и др.) и специфические (возбудители - микобактерия туберкулёза, бледная спирохета и др.). По локализации процесса плевритов выделяют апикальные (верхушечный плеврит), костальные (плевриты рёберной части плевры), костодиафрагмальные, диафрагмальные, пара-медиастинальные (плеврит, располагающийся в области средостения), междолевые плевриты. Кроме того, плевриты могут быть одно- и двусторонними.

Особенности диагностики

• Ведущий симптом сухого плеврита - боль в грудной клетке, связанная с актом дыхания, усиливающаяся при натуживании и кашле, зависящая от положения тела. Боль носит колющий характер, что можно выявить при диагностике. Одышка может встречаться в том случае, когда накопившаяся жидкость сжимает лёгкое и противодействует движению диафрагмы.
• Кашель при плеврите сухой, мучительный. Другие жалобы соответствуют основному заболеванию, являющейся причиной плеврита. Характерный признак плеврита: повышение температуры тела до субфебрильных значений при сухом плеврите и фебрильных - при выпотном.
• Поскольку большинство плевритов носит вторичный характер, большое значение имеет тщательно собранный анамнез. Необходимы расспрос о возможных контактах с больными открытыми формами туберкулёза, о наличии тех или иных системных заболеваний, поиск факторов, снижающих неспецифическую реактивность или иммунитет, либо косвенных симптомов опухолевого процесса (снижение массы тела, потеря аппетита и др.). Для сухого плеврита характерный признак: острое появление жалоб, тогда как для экссудативного возможно как острое, так и подострое начало.
• Выпот невоспалительной этиологии, как правило, сопровождается одышкой без признаков интоксикации и несложно диагностируется по этим проявлениям.

Объективная оценка

При выраженном болевом синдроме при плеврите можно заметить, что больной щадит поражённую сторону (больной часто лежит на больном боку, сидит, наклонившись в поражённую сторону). Из-за симптома боли дыхание становится поверхностным, частым. Поражённая сторона грудной клетки отстаёт при дыхательных движениях при плеврите.

Проведение пальпации

При сухом плеврите грубый шум трения плевры ощутим даже при пальпации поражённых областей грудной клетки. Он может сопровождаться нарушением голосового дрожания или отчётливой бронхофонией с дрожащим звуком (эгофония). Сухой апикальный плеврит может вызывать симптомы повышения тонуса и болезненность при пальпации мышц верхнего плечевого пояса (симптом Воробьёва-Поттенджера).

Метод исследования - перкуссия

При симптомах сухого плеврита перкуторные данные могут не меняться. При разных причинах выпотного плеврита обнаруживают тупой или притуплённый перкуторный звук. При перкуссии верхнюю границу определяемой тупости называют линией Соколова-Эллиса-Дамуазо; она идёт от позвоночника вверх кнаружи до лопаточной или задней подмышечной линии и далее кпереди косо вниз. Определяемая перкуторная граница проходит не по реальной границе жидкости, а по уровню, на котором слой жидкости имеет толщину, достаточную для укорочения звука, тогда как верхний край экссудата располагается горизонтально при плеврите.

Аускультация симптомов

Главный симптом - ослабление основных дыхательных шумов. Кроме того, над прилежащим к выпоту сдавленным лёгким выслушивается бронхиальное дыхание. Важным аускультативным симптомом сухого плеврита при диагностике является шум трения плевры. Он хорошо слышен над участками поражения как на вдохе, так и на выдохе. Он сохраняется, если попросить больного имитировать дыхательные движения: поднимать и опускать грудную клетку, не вдыхая воздух. После кашля, в отличие от влажных хрипов, характер аускультативного звука не меняется. В то же время при апикальном и диафрагмальном плеврите шум трения плевры может быть не слышен. При возникновении экссудата шум трения плевры при плеврите исчезает.

Рентгенологические исследования

1. Рентгенологические симптомы сухого плеврита при диагностике: высокое стояние купола диафрагмы, отставание его при глубоком вдохе, ограничение подвижности нижних лёгочных границ, лёгкое помутнение части лёгочного поля. Наиболее ранними видимыми симптомами считают тупой срезанный рёберно-диафрагмальный угол и затенение задней части диафрагмы в боковой проекции.
2. При диагностике видно, что в наружных отделах жидкости больше, поскольку лёгкое поджато к корню, что приводит к появлению косой, а не горизонтальной границы тени.
3. Отчётливый верхний горизонтальный уровень экссудата становится виден после проведения пункции (попадания газа в полость). Прямая обзорная рентгенограмма может и не выявить патологии при плеврите, если объём выпота менее 300 мл.
4. Снимок в положении на боку (латерограмма) помогает отличить свободную жидкость от ранее образовавшихся воспалительных спаек, выявить объёмом 100 мл и менее.
5. При симптомах выпота средостение обычно смещено в сторону, противоположную большому участку.
6. При рентгеноскопии можно отметить ограничение подвижности купола диафрагмы на стороне поражения.

РКТ - диагностика

• РКТ для диагностике плеврита обладает рядом преимуществ по сравнению с рентгенографией: обеспечивает чёткую картину состояния плевральной полости, и в то же время - паренхимы лёгких и средостения, позволяет выявить отдельные бляшки, изменения плевры и наличие на ранних стадиях (первые дни симптомов заболевания).
• РКТ с контрастированием позволяет обнаружить множественные локализованные пустоты при осумкованных плевритах, отличить их от изменений в паренхиме, различать доброкачественные и злокачественные изменения плевры. На злокачественный характер указывают такие симптомы, как расходящиеся окружностями утолщения плевры, узловые утолщения плевры, утолщение париетальной плевры до 1 см и более в сочетании с вовлечением медиастинальной плевры.
• Кроме того, при диагностике РКТ можно с высокой точностью определить протяжённость поражения и проконтролировать пункцию или взятие биопсийного материала.

УЗИ при плеврите

УЗИ может помочь в более точной диагностике локализации жидкости в полости в тех случаях, когда возникают затруднения в полной эвакуации во время торакоцентеза. Методика удобна, поскольку позволяет проводить диагностику у постели больного плевритом. Кроме того, при УЗИ можно обнаружить его объёмом до 5 мл, при объёме более 100 мл информативность метода приближается к 100%. УЗИ также позволяет отличить симптомы выпота от фиброза плевры или её утолщения, точно определить положение купола диафрагмы, скрытого. Также УЗИ применяют для определения оптимальной точки вкола при пункции, биопсии или при установке дренажа.

ФВД и ЭКГ

Для плеврита характерны симптомы: рестриктивные (ограничительные) нарушения, характеризующиеся снижением ЖЕЛ. Проведение исследования после откачивания жидкости или снятия болевого синдрома демонстрирует улучшение показателей вентиляции.

Лабораторные данные

Изменения картины крови в значительной степени зависят от симптомов основного заболевания. При плевритах характерны симптомы: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

Необходимо лабораторное исследование жидкости при плеврите. На наличие экссудата указывают следующие симптомы:

• Содержание белка более 3 г%.
• Высокое содержание ЛДГ.
• Соотношение между содержанием ЛДГ в жидкости и плазме больше 0,6.
• Соотношение между содержанием белка в плевральной жидкости и плазме больше 0,5.
• Проба Ривалыпа - качественное определение белка в жидкости (капля пунктата в слабом растворе уксусной кислоты при воспалитель ном характере даёт "облачко" вследствие выпадения серомуцина).

Наличие большого количества крови в жидкости наиболее типично для недуга, вызванного опухолью, травмой или инфарктом лёгкого. Соотношение между концентрацией глюкозы в плевральной жидкости и плазме редко бывает низким, когда выпот вызван туберкулёзом или опухолью; обычно оно очень низкое, обусловленном ревматоидным артритом. Концентрация амилазы при плеврите часто повышена, когда он обусловлен болезнью поджелудочной железы или разрывом пищевода, и иногда умеренно увеличена при злокачественных образованиях. рН плевральной жидкости обычно 7,3 или выше; низкие величины иногда встречаются при туберкулёзе и злокачественных опухолях. рН ниже 7,2 при парапневмоническом выпоте (осложнение пневмонии) подтверждает наличие эмпиемы.

Дифференциальная диагностика

Левосторонние сухие плевриты следует дифференцировать с симптомами приступа стенокардии и инфарктом миокарда. Окончательный диагноз устанавливают на основании диагностических данных ЭКГ и лабораторных признаков инфаркта миокарда. Сухой диафрагмальный плеврит следует отличать от острых заболеваний органов брюшной полости (острый аппендицит, поддиафрагмальный абсцесс, острый холецистит и др.). Отсутствие такого симптома плеврита, как выраженной температурной реакции, связь боли с актом дыхания, незначительные изменения гемограммы и отсутствие симптомов раздражения брюшины свидетельствуют в пользу сухого плеврита.

Симптом плевритической боли необходимо дифференцировать от боли по причине перелома ребра, хондрита ребра, компрессии межрёберного нерва, опоясывающем лишае, остром бронхите и различной патологии сердечно-сосудистой системы и пищевода. В пользу плеврита будет свидетельствовать характерная рентгенологическая картина. Симптомы патологии рёбер также могут быть выявлены при лучевой диагностике. Опоясывающий лишай легко диагностировать при осмотре пациента. ЭКГ, входящая в диагностический минимум первичных обследований, позволяет своевременно диагностировать инфаркт миокарда. Подозрение на патологию со стороны пищевода требует эзофагоскопии.

Плевральная пункция при плевральной жидкости

Плевральная пункция и исследование плевральной жидкости - одно из основных мероприятий при диагностике плевритов.

Плевральную пункцию проводят в выбранной точке (определяется перкуторно, а лучше рентгеноскопически) по верхнему краю нижележащего ребра.

После обработки кожи антисептиками и послойной анестезии проводят прокол плевры и эвакуируют выпот при симптомах плеврита.

Лабораторная диагностика плеврального содержимого включает измерение содержания общего белка и ЛДГ, исследование центрифугированного образца на клеточный состав.

Затем проводят бактериологическое и цитологическое исследование, определяют содержание глюкозы и амилазы, рН. Когда предполагается или известна воспалительная природа выпота при симптомах плеврита, может быть проведена игольная биопсия в начале плевральной пункции.

Если обычные мероприятия не позволяют установить определённый диагноз и игольная биопсия плевры даёт отрицательные результаты, то единственным методом точной диагностики может быть торакотомия с диагностической операцией на лёгких и биопсией поражённых участков при симптомах плеврита.

Лабораторные данные могут помочь в определении этиологии плеврального выпота при плеврите. Это необходимо для распознавания того, является ли жидкость экссудатом или транссудатом.

Торакоскопия при плеврите

Осложнения после лечения

Несвоевременно и неадекватно леченный плеврит приводит к образованию спаек (вплоть до облитерации плевральной полости), кальцинозу плевры, ограничению подвижности лёгкого, дыхательной недостаточности по рестриктивному типу. Инфекционные плевриты могут нагнаиваться, приводя к эмпиеме плевры. Симптомы эмпиемы плевры при плеврите (гнойный плеврит, пиоторакс) - скопление гноя в плевральной полости, что требует интенсивного местного лечения в условиях хирургического отделения. Эмпиема плевры сопровождается синдромом интоксикации, гектической температурой тела. При прорыве эмпиемы в просвет бронха усиливается кашель, резко увеличивается количество мокроты, соответствующей содержимому плевральной полости при плеврите. Рентгенологическая картина эмпиемы близка к таковой при выпотном плеврите с большой наклонностью к осумкованию и образованию уровня жидкости.