У взрослых людей нарушение всасывания в тонкой кишке могут протекать без резких изменений со стороны желудочно-кишечного тракта, т.е. проявляться умеренными местными признаками кишечной диспепсии. К основным симптомам мальабсорбции относятся: расстройство стула (диарея), урчание в животе, плохая переносимость ряда пищевых продуктов, метеоризм, боли в околопупочной области и др.
Они зависят от степени поражения тонкого кишечника основным заболеванием или патологическим процессом и обусловлены преимущественно мальдигестией и нарушениями двигательной функции тонкой и толстой кишок. Так, например, при сбое в работе желчных кислот и поступлении их в избытке в толстую кишку развивается такой симптом, как хологенная диарея, возникновение которой объясняется стимулирующим действием желчных кислот на механизмы секреции ионов натрия, хлора и воды в просвет кишечника и на моторную функцию.
Особенности симптоматики мальабсорбции
На какие симптомы обратить внимание?
В клинической картине преобладают общие внекишечные симптомы. Они свидетельствуют о нарушениях основных процессов обмена веществ и функции ряда органов и систем, что связано с недостаточным поступлением пищевых веществ к органам и тканям. Глубина изменений со стороны других органов и систем зависит от выраженности признаков.
В тяжелых случаях мальабсорбции, за счет неправильной работы белкового и водно-электролитного обмена, появляются отеки. Могут выражаться в разной степени клинические признаки полигиповитаминоза:
- гиповитаминоза А – снижение зрения в сумеречное время (куриная слепота), шелушение кожи;
- гиповитаминоза С и К – кровоточивость десен;
- гиповитаминоза B, который часто сопровождает мальабсорбцию, а также предшествует ей.1 – жжение и покалывание в руках и ногах, ощущение ползания мурашек, боли в ногах, расстройства сна, депрессии;
- гиповитаминоза В2 – зуд ануса и вульвы, дерматит крыльев носа и носогубных складок, заеды в уголках рта, конъюнктивит, хейлит, глоссит;
- пигментация открытых участков кожи и др.;
- гиповитаминоз РР – различные воспалительные и дистрофические поражения кожи нередко относятся к симптомам мальабсорбции у пациентов;
- гиповитаминоза В12 и фолиевой кислоты – мегалобластные анемии.
Ряд общих клинических признаков обусловлен плохим всасыванием в тонкой кишке электролитов. Гипонатриемия проявляется, в основном, жаждой, сухостью языка, тахикардией, артериальной гипотензией. В связи с гипокалиемией при мальабсорбции возникают мышечная слабость, боли в мышцах, ослабление сухожильных рефлексов, снижение кишечной моторики (вздутие живота, колики), тахикардия и экстрасистолия, на ЭКГ отмечается снижение сегмента ST, уплощение и двуфазность зубца Т.
Дефицит кальция, также относящийся к признакам мальабсорбции, вызывает судороги мелких мышц, парестезии (чаще онемение губ и пальцев), положительный симптом «мышечного валика» вследствие повышенной нервно-мышечной возбудимости. Последний выявляют с помощью легкого удара ребром ладони по двуглавой мышце плеча. Могут быть при мальабсорбции боли в костях за счет остеопороза, в тяжелых случаях – остеомаляция. Недостаток марганца снижает половую функцию, а железа приводит к гипохромной анемии.
Часто развивается гипофункция эндокринных желез: гипокортицизм – мышечная слабость, снижение артериального давления, пигментация кожи и др.; недостаточность половых желез – снижение полового влечения, импотенция (условный симптом, который может указывать на ряд недугов ), уменьшение выраженности вторичных половых признаков, аменорея и др. При биохимическом исследовании крови обнаруживаются гипонатриемия, гипохлоремия, гипокальциемия, гипопротеинемия, диспротеинемия, сдвиги в составе аминокислот крови. Уменьшается концентрация холестерина, общих липидов и их фракций в сыворотке крови.
Степени нарушений при мальабсорбции
В клинической практике различают три степени выраженности, что позволяет определить тяжесть течения многих хронических заболеваний тонкого кишечника (например, хронического энтерита). При первой степени мальабсорбции масса тела может снижаться до десяти килограммов, появляются сухость кожи, ломкость ногтей, истончение и выпадение волос.
В результате повышенной мышечной возбудимости (вследствие дефицита кальция) становится положительным симптом «мышечного валика». При второй степени тяжести дефицит массы тела при симптомах мальабсорбции становится более значительным, кожа приобретает грязно-серый цвет (пеллагроидная окраска), шелушится, появляются трещины и изъязвления в углах рта, у крыльев носа, истончение и исчерченность ногтей.
Характерны парастезии, непроизвольные мышечные подергивания, боли в костях, невралгии и полиневриты. В сыворотке крови снижена концентрация калия, кальция и белка. У некоторых пациентов с мальабсорбцией развивается железодефицитная анемия. У больных с третьей степенью тяжести развиваются истощение, остеопороз, гипопротеинемия с отеками, функциональная недостаточность эндокринных желез. Живот постоянно вздут, при пальпации определяется шум плеска в петлях кишечника.
Методы исследования признаков мальабсорбции
Особенности диагностики заболевания
Все способы исследования делятся на: прямые и косвенные.Прямыми являются методы, при которых принятое внутрь в определенном количестве то или иное вещество определяется в кале. Количество его потери с калом зависит только от функционального состояния органов желудочно-кишечного тракта. Так, например, можно при подозрении на мальабсорбцию или появлении её незначительных симптомов определить количество жира, выделяемого с калом за сутки (при нормальной абсорбции с калом выделяется не более 5 г жира). Если с калом выделяется за сутки более 5 г жира, то это свидетельствует о стеаторее и, следовательно, сниженном всасывании.
К косвенным методам исследования относятся такие, при которых о всасывательной способности желудочно-кишечного тракта судят по появлению в крови принятого внутрь вещества или по выделению его с мочой. Таки симптомы могут указывать на ряд болезней, вплоть до рака желудка. Для исследования усвояемости углеводов используют пробу с моносахаридом Д-ксилозой. Больному дают 5 г Д-ксилозы, а затем определяют ее в 5-часовой порции мочи. В норме с мочой за этот период выделяется в среднем около 1/3 введенной Д-ксилозы. При мальабсорбции экскреция Д-ксилозы с мочой снижается.
Для исследования всасывания жиров применяют метод спровоцированной гиперлипемии: исследуемому натощак дают 1 г жира на 1 кг веса, а затем через определенные промежутки времени исследуют кровь на содержание общих липидов и их компонентов или подсчитывают количество хиломикронов в сыворотке крови. Абсорбцию белков при симптомах мальабсорбции, аминокислот определяют с помощью пробы с меченым альбумином человеческой сыворотки, мечеными аминокислотами.
Для исследования солей применяют пробу с йодистым калием. 0,25 г йодистого калия вводят перорально. Отмечается время появления йода в слюне (крахмальная реакция). При нарушениях всасывания солей время появления йода в слюне запаздывает, т.е. увеличивается йодкалиевое время. В связи с простотой и доступностью этой пробы она широко используется как способ ориентировочной оценки состояния кишечника, позволяет найти подтверждение других симптомов мальабсорбции у обратившегося пациента. Затягивать с заболеваниями желудка не следует
