Наиболее часто синдром длительного сдавливания возникает в результате попадания пострадавших под завалы. Следует различать раздавливание и сдавление тканей. При воздействии большого груза может наступить механическое разрушение (размозжение, раздавливание) как мягких тканей, так и костей. Такая механическая травма приводит прежде всего к развитию травматического шока, чем и будет обусловлена ее тяжесть. Сочетание раздавливания с длительной компрессией приводит к развитию синдрома длительного раздавливания, немаловажным компонентом которого является травматический шок. При воздействии меньших грузов на первый план выходят не механические повреждения, а вызванное сдавлением тканей нарушение кровоснабжения, степень которой зависит в том числе и от времени компрессии.
Первая помощь при синдроме длительного сдавливания
От своевременно и грамотно оказанной первой помощи пострадавшим с синдромом длительного сдавливания в периоде компрессии и в первые минуты периода декомпрессии в огромной степени зависит дальнейший прогноз. Для периода компрессии характерны шокогенные реакции. Поэтому весь комплекс противошоковых мероприятий должен быть проведен как можно раньше. При этом такие действия, как введение обезболивающих, сосудосуживающих и кардиотонических средств (при критическом падении артериального давления), щелочное питье, могут быть выполнены в некоторых случаях еще до извлечения пострадавшего.
Особенностью оказания помощи при синдроме длительного сдавливания является необходимость предотвратить «залповый» выброс токсических веществ в кровоток в первые минуты периода декомпрессии. Наложение выше места сдавления кровоостанавливающего жгута позволяет решить эту задачу, однако приводит к удлинению периода обескровливания тканей, а следовательно, к продолжению накапливания токсинов и дальнейшему снижению жизнеспособности конечности. Поэтому жгут для оказания первой помощи при синдроме длительного сдавливания накладывают только при явных признаках нежизнеспособности конечности.
Внимание! В отсутствие врача конечность считают жизнеспособной, и жгут накладывают лишь с целью остановки наружного артериального кровотечения.
После освобождения конечности для оказания дальнейшей помощи производят ее тугое бинтование мягким (а лучше эластичным) бинтом, начиная от кончиков пальцев и заканчивая паховой областью на нижней конечности и подмышечной областью на верхней конечности. Эта повязка снижает скорость поступления токсических веществ в общий кровоток. При наличии ран или ссадин перед тугим бинтованием накладывают асептическую повязку.
В теплое время года для оказания первой помощи всю конечность охлаждают, что способствует снижению интенсивности обменных процессов и повышению устойчивости тканей к недостатку кислорода. Кроме того, охлаждение препятствует быстрому поступлению токсинов в общее кровяное русло. Необходимой является транспортная иммобилизация, даже если у пострадавшего нет признаков переломов. Пострадавшие с синдромом длительного сдавливания должны быть эвакуированы лежа на носилках.
Признаки синдрома длительного сдавливания
Известен синдром позиционного сдавливания, вызываемый длительным нахождением пострадавшего в вынужденном неподвижном положении. Причиной этого могут быть как бессознательное состояние (черепно-мозговая травма, алкогольная интоксикация и др.), так и пребывание в тесном замкнутом пространстве (известны случаи извлечения из-под обломков зданий пострадавших, которые, не имея никаких механических повреждений, просидели сутки и более на корточках, так как не имели возможности распрямиться или хотя бы поменять позу). При длительном (свыше 4 часов) нахождении жгута на конечности или запоздалом восстановлении кровотока в конечности развивается турникетный шок. Всё описанные выше состояния сходны по изменениям в организме. Поэтому совокупность этих состояний определяется термином «травматический токсикоз». Ниже будет рассмотрен синдром длительного сдавливания конечностей, как преобладающий (80%) в общей структуре повреждений этой группы при катастрофах.
Период компрессии и декомпрессии при синдроме длительного сдавливания
При рассмотрении нарушений, вызываемых сдавливанием тканей, важным является выделение двух периодов: компрессии и декомпрессии. В периоде компрессии болевой фактор (механическая травма, нарастающее обескровливание тканей) в сочетании с эмоциональным стрессом вызывают шокоподобное состояние (иногда называемое компрессионным шоком). В это время в тканях, подвергшихся компрессии, нарастают явления обескровливания. Спустя 4-6 часов после начала компрессии наступает гибель мышц. В тканях накапливаются токсические продукты. В тоже время воздействие токсических продуктов не проявляется, пока они не поступят в общий кровоток (т. е. до тех пор, пока кровообращение в сдавленном сегменте не будет восстановлено). Начало периода декомпрессии связывают с моментом восстановления кровообращения в сдавленном сегменте. При этом происходит «залповый» выброс накопившихся в тканях за время компрессии токсических продуктов, что приводит к выраженному отравлению всего организма. Интоксикация будет тем сильнее выражена, чем больше масса обескровленных тканей, время и степень их обескровливания. Острые формы интоксикации развиваются внезапно.
Клинические проявления синдрома длительного сдавливания
В период компрессии, когда действие токсических факторов еще не проявляется, клиническая картина синдрома длительного сдавливания обусловлена наличием компрессионного шока с типичными нарушениями, присущими травматическому шоку.
В периоде декомпрессии синдрома длительного сдавливания различают несколько стадий. Первая стадия (ранняя) эндогенной интоксикации длится 1-2 суток. До освобождения конечности от сдавления состояние пострадавшего может быть относительно удовлетворительным, однако затем оно начинает ухудшаться. Усиливается боль, падает артериальное давление. Конечность бледная или синюшная; на участках, подвергшихся наибольшему воздействию травмирующего фактора, видны вмятины, кровоизлияния.
В ближайшие часы после освобождения конечность увеличивается в объеме, приобретает деревянистую плотность. Боли нарастают. Отек распространяется за пределы травмированных участков, вмятины сглаживаются, появляются пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым. Пульсация сосудов ослабевает, конечность становится холодной на ощупь; активные движения затруднены или невозможны, пассивные вызывают резкую боль.
Поверхностная и глубокая чувствительность нарушены. Поначалу возбужденный, пострадавший становится вялым, безразличным к окружающим. Сознание сохранено. Нарастает общая слабость, появляются головокружение, тошнота. Температура тела снижается, артериальное давление падает, нарастает учащение пульса, наполнение пульса ослабевает. При отсутствии эффективной терапии и первой помощи пострадавший с синдромом длительного сдавливания может погибнуть в первые или вторые сутки, а в крайне тяжелых случаях - в первые часы. Количество выделяемой мочи в первые 12 часов после освобождения от компрессии снижается. Моча в первые 10-12 часов после травмы имеет лаково-красную окраску.
В случае нормализации артериального давления на фоне проводимой терапии отмечается временное улучшение самочувствия («светлый промежуток») без изменений показателей. Для того чтобы у пострадавшего развились клинические симптомы синдрома длительного сдавливания время компрессии должно составить не менее 3,5-4 часов.
