Первая помощь при травматическом шоке

Травматический шок - это остро развивающееся и угрожающее жизни состояние, которое наступает в результате тяжелой травмы и характеризуется прогрессивным нарушением деятельности всех систем организма.

Первая помощь при травматическом шоке

Первая помощь и осмотр при травматическом шоке (занимает не более 3 мин). Цель - оценить жизненно важные функции, понять, есть шок или нет.

1. Контроль проходимости дыхательных путей, иммобилизация шейного отдела позвоночника.
2. Контроль дыхания.
3. Контроль гемодинамики.
4. Оценка состояния ЦНС:
• ясное сознание;
• реакция на голос;
• реакция на боль;
• нет реакции.

Терапевтическая помощь при травматическом шоке:

1. Восстановление проходимости дыхательных путей.
2. Оксигенотерапия.
3. ВИВЛ или ИВЛ при неэффективном дыхании либо его отсутствии.
4. Временная остановка наружного кровотечения, путем пальцевого прижатия в области кровотечения, пережатия артериального сосуда проксимальнее места кровотечения, наложения давящей повязки, наложения жгута.
5. Инфузионная терапия при шоке I-II степеней - внутривенно инфузия крупномолекулярных растворов:
• 400 мл полиглюкина,
• 400-800 мл желатиноля.

При травматическом шоке степеней:

• полиглюкина 400 мл,
• 500 мл раствора Рингера или 5 % раствора глюкозы.
6. Обезболивание:
• при необходимости не только обезболивание, но и выключение сознания (интубация трахеи и ИВЛ только в условиях специализированных реанимационно-хирургических бригад) - калипсол (кетамин, кеталар) - 2-4 мг/кг внутривенно или 6-8 мг/кг внутримышечно, после атропинизации 0,01-0,02 мг/кг 0,1 % раствором атропина внутривенно или в мышцы дна полости рта; и введение реланиума или седуксена - 0,25-0,5 мг/кг внутривенно;
• при явном влиянии болевого синдрома на увеличение шокогенности травмы (по виду травматического повреждения) - наркотические анальгетики (промедол - 0,1-0,2, мг/кг внутривенно, внутримышечно). Необходимо учитывать возможное угнетение дыхания после введения наркотических анальгетиков;
• в случае, когда травма не имеет ярко выраженного болевого компонента,- трамал - 2-3 мг/кг внутривенно, внутримышечно или анальгин - 10 мг/кг внутривенно, внутримышечно;
• местная анестезия 0,25-0,5 % р-р новокаина в область переломов по 150-200 мл (проводниковая футлярная);
• при переломах костей таза блокада по Школьникову: введение 250-300 мл 0,25 р-ра новокаина в тазовую клетчатку длинной иглой, иглу вводят на 1,5-2 см по направлению внутрь от ости подвздошной кости и проводят вниз и внутрь так, чтобы ее конец скользил по внутренней поверхности подвздошной кости.

При постановке диагноза травматический шок и выполнении помощи после первичного осмотра при травматическом шоке необходимо начать транспортировку в стационар.

Для форсированной инфузионной терапии необходим доступ к венозному руслу. Для этого необходимо канюлирование одной-двух периферических вен. Если условия благоприятные, то возможно использование катетеризации одной из центральных вен - бедренной или подключичной. Наиболее безопасны пункция и катетеризация бедренной вены: на 2-3 см ниже паховой связки определяют четкую пульсацию бедренной артерии. Двумя пальцами левой кисти контурируют ее внутренний край и отступают от него на 3-4 мм. Под углом 45 градусов к поверхности бёдра прокалывают кожу, клетчатку, фасцию и переднюю стенку бедренной вены. Острый конец иглы направлен в сторону паховой связки. Появление струйки темной крови в шприце свидетельствует о нахождении пункционной иглы в бедренной вене. Далее катетеризация осуществляется по методике Сельдингера.

Эффективность восполнения кровопотерь определяют по подъему АД, нормализации цвета кожи, увеличению диуреза до 1 мл/мин.

Вторичный осмотр (занимает не более 70 мин. в случае постановки диагноза «травматический шок» выполняется в процессе транспортировки). Целью вторичного осмотра является уточнение диагноза (уточнение характера травматических повреждений, оценка реакции организма на начальную терапию) для проведения следующего этапа терапии.

Порядок осмотра при признаках травматического шока

• голова - признаки кровотечения, травмы;
• шея - признаки напряженного пневмоторакса, травмы;
• грудь - признаки напряженного пневмоторакса, травмы, переломов ребер;
• живот - напряжение, болезненность;
• таз - признаки травмы, переломов;
• конечности - признаки травмы, переломов;
• мягкие ткани - признаки травмы;
• ЦНС - оценка активности сознания по шкале ком Глазго.

Терапевтическая помощь после вторичного осмотра при травматическом шоке

1. Иммобилизация при переломах - только после обезболивания.
2. Инфузионная терапия - продолжение ранее назначенной инфузионной терапии, коррекция в зависимости от состояния гемодинамики.
3. Адреномиметики - для детей.
4. Дополнительная терапия:
• гемостатическая - дицинон или этамзилат - 1-2 мл внутривенно;
• гормонотерапия - преднизолон взрослым 90- 120 мг, детям - 5 мг/кг внутривенно или гидрокортизон - 15-25 мг/кг внутривенно;
• 20-40 % раствор глюкозы - 10-20 мл внутривенно.
5. Терапия ацидоза: натрия гидрокарбонат 4 % раствор- в дозе 2 мл/кг внутривенно только после того, как осуществлена адекватная вентиляция с оксигенотерапией и отсутствует положительная динамика на инфузионную терапию, дополненную введением адреномиметиков, в течение 10 мин.

Не следует добиваться повышения АД (систолического) выше 90-100 мм рт. ст.

Противопоказано введение прессорных аминов (мезатона, норадреналина и т.д.).

Наркотические анальгетики нельзя вводить при подозрении на повреждения внутренних органов или внутреннее кровотечение и при уровне систолического АД менее 60 мм рт. ст.

Причины и симптомы травматического шока

Патогенез травматического шока

Основные патогенетические факторы при травматическом шоке: боль, токсемия, кровотечение и последующее охлаждение. При синдроме длительного сдавливания и обширных повреждениях мягких тканей одна из причин шока: ранний токсикоз. Недостаточность функций почек возникает в результате токсического поражения почечного эпителия и закупорки извитых канальцев гиалиновыми и пигментными цилиндрами, содержащими миоглобин при травматическом шоке. В ряде случаев олигурия и анурия даже при удовлетворительном уровне АД позволяют судить о степени выраженности травматического шока. При ожоговом шоке, помимо боли и токсемии, важный патогенетический фактор - плазмопотеря с ожоговой поверхности, определяющая белковый и калиевый дефициты.

Клиническая картина при травматическом шоке

Травматический шок имеет фазовое течение (его впервые описал Н.И. Пирогов):

Эректильная фаза травматического шока

• длится несколько минут (при ожоговом шоке - до 2 ч),
• возбуждение больного,
• тахикардия,
• при отсутствии кровопотери гемодинамика остается удовлетворительной (нормотензия или даже гипертензия),
• кожные покровы бледные,
• цианоза нет.

Торпидная фаза травматического шока

• вялость,
• гиподинамия,
• брадикардия,
• олигурия,
• одышка,
• кожные покровы бледные, с землистым оттенком,
• цианоз,
• холодный липкий пот.

Для успешного оказания помощи при травматическом шоке имеют значение:

1. ранняя диагностика;
2. терапия, опережающая развитие шока;
3. соблюдение правила «золотого часа»:
• шансы пострадавшего на выживание выше, если в пределах часа ему оказана специализированная реанимационно-хирургическая помощь;
• «золотой час» отсчитывается с момента получения травмы, а не с момента начала оказания помощи при травматическом шоке;
• любые действия на месте происшествия должны носить только жизнеспасающий характер.

У детей травматический шок отличается длительной фазой централизации кровообращения, нередко даже при тяжелой травме, а затем быстрым и часто фатальным переходом к децентрализации.

Диагностика травматического шока

Тяжесть травматического шока зависит от характера травмы, преморбидного фона и на догоспитальном этапе определяется по виду травматического повреждения и нарушений периферической и центральной гемодинамики, дыхания, величине кровопотери.

Степени травматического шока

Выделяют следующие степени шока:

Шок I степени (легкий шок)

• больной несколько заторможен,
• контактен,
• болевая чувствительность сохранена,
• видимые слизистые бледные или нормальной окраски,
• дыхание учащенное,
• дыхательной недостаточности нет (при отсутствии рвоты и аспирации рвотных масс).

Развивается I степень травматического шока на фоне закрытого перелома бедра, сочетанного перелома бедра и голени, не тяжелого перелома таза и других скелетных травмах.

Шок II степени (средней тяжести)

• АД 80-75 мм рт. ст.,
• пульс увеличивается до 110-120 уд./мин,
• выражена бледность кожных покровов,
• цианоз,
• адинамия,
• заторможенность.

Развивается II степень травматического шока при множественных переломах длинных трубчатых костей, множественных переломах ребер, тяжелых переломах костей таза.

Шок III степени (тяжелый шок)

• АД 60 мм рт. ст., но может быть и ниже,
• пульс возрастает до 130-140 уд./мин,
• тоны сердца очень глухие,
• глубокая заторможенность,
• кожные покровы бледные, с выраженным цианозом и землистым оттенком.

Развивается III степень травматического шока при множественных сочетанных или комбинированных травмах: повреждение скелета, больших мышечных массивов м внутренних органов груди, живота, черепа и ожогах.

Шок IV степени

• терминальное состояние, требующее проведения реанимационных мероприятий,
• сознание угасает,
• кожные покровы цианотичны,
• АД менее 60 мм рт. ст.,
• пульс 140-160 уд./мин, определяется только на крупных сосудах.

Фазы травматического шока

Клиническая картина травматического шока (по фазам нарушения гемодинамики):

Централизация кровообращения:

• возбуждение или легкая заторможенность;
• бледные, с мраморностью, холодные кожные покровы;
• положительный симптом «белого пятна»;
• тахикардия;
• тахипноэ;
• АД (систолическое) не ниже 80-100 мм рт. ст.;
• пульс хорошего или среднего наполнения на лучевой артерии;
• величина кровопотери до 25 % ОЦК.

Переходная фаза:

• оглушение на грани с сопором;
• сопор;
• резкая бледность кожных покровов;
• акроцианоз;
• тахикардия;
• тахипноэ;
• дыхание становится поверхностным;
• систолическое АД ниже 80 мм рт. ст. - нитевидный пульс на лучевой артерии;
• величина кровопотери 25-35 % ОЦК.

Децентрализация кровообращения:

• сопор на грани с комой;
• кома;
• разлитой цианоз;
• серый оттенок кожных покровов;
• акроцианоз;
• тахикардия постепенно сменяется брадикардией;
• брадипноэ или патологические типы дыхания;
• систолическое АД менее 40 мм рт. ст.;
• пульс только на сонной артерии;
• величина кровопотери более 35 % ОЦК.

В торпидной фазе травматического шока выделяют три степени тяжести, характеризующиеся комплексом клинических проявлений, главными из которых являются уровень АД и объем кровопотери. Но в связи с тем, что уровень АД не всегда соответствует тяжести состояния больного и не всегда отражает величину кровопотери, так как может быть централизация кровообращения, врач выездной бригады должен оценивать состояние пострадавшего, исходя из клинической симптоматики шока и пытаться оценить величину кровопотери в зависимости от характера травмы и гемодинамических показателей, которые возможно определить на догоспитальном этапе.

Диагностика наружных кровотечений при травматическом шоке не представляет трудностей, сложнее диагностировать внутренние кровотечения. При несложных случаях достаточно определить частоту пульса и величину систолического артериального давления. Имея эти показатели, можно примерно определить объем кровопотери по индексу Альговера (Allgover J., Gruber Н., 1967).

Определение объема кровопотери при травматическом шоке основано на отношении частоты пульса к уровню систолического АД. Нормальное отношение (индекс Альговера) равно примерно 0,5 PS/АД = 60/120.

• При индексе, равном 1 (PS/АД = 100/100), объем кровопотери составляет 20 % ОЦК, что соответствует 1 - 1,2 л у взрослого человека.
• При индексе, равном 1,5 (PS/АД = 120/80), объем кровопотери составляет 30-40 % ОЦК, что соответствует 1,5-2 л у взрослого человека.
• При индексе, равном 2 (PS/АД = 120/60), объем кровопотери составляет 50 % ОЦК, т.е. более 2,5 л крови.

Существуют данные о зависимости потери крови от характера травмы (у человека средних лет):

• при переломе лодыжки кровопотеря 250 мл;
• при переломе плеча кровопотеря 300-500 мл;
• при переломе голени кровопотеря 300-350 мл;
• при переломе бедра кровопотеря 500-1000 мл;
• при переломе таза кровопотеря 2500-3000 мл;
• при множественных переломах или сочетанной травме - 3000-4000 мл.