История развития анестезиологии
С древнейших времен просвещенными умами владело желание облегчить страдания человека, которые в нашем представлении неизменно ассоциируются с болью. История человеческой цивилизации оставила потомкам множество исторических документов, свидетельствующих о настойчивых поисках учеными способов облегчения страдания человека, доведенного до отчаяния коварным недугом.
История появления обезболивания
Первые упоминания об обезболивании при разрезах приводятся в вавилонской рукописи - папирусе Эберса, датируемой ХV столетием до н.э. Уже тогда в качестве обезболивающих средств использовались корень мандрагоры, дурман и мак. Общее обезболивание применялось в Китае уже в самом начале нашей эры. Китайский хирург Хуа-То У применял отвар, названный им "Ма фу тан". Больные, выпившие этот отвар, становились нечувствительными к боли и производили впечатление опьяненных и даже безжизненных.
В древней Руси также было известно искусство обезболивания. В одном из старинных русских лечебников имеются указания на применение с этой целью корня мандрагоры. Однако до середины Х1Х столетия способы облегчения болевых ощущений не обеспечивали надежного анестезирующего эффекта. Применяемые тогда варварские ("языческая анестезиология") методы (обкладывание конечности сосудами со льдом, сдавливанием сонных артерий до потери сознания и др.) естественно не давали должного эффекта и были чрезвычайно опасны. Конец ХVШ - начало ХIХ века характеризовались бурным развитием науки и техники. Поиск, базирующийся на фундаментальных открытиях в области естественных наук, положил конец эмпирическому подходу, что способствовало быстрому развитию медицины.
Открытие эфирного наркоза
Химик Дэви 9 апреля 1799 г. испытал на себе действие закиси азота, полученной Пристли в 1776 г. Деви писал: "... закись азота, по-видимому, наряду с другими свойствами обладает способностью уничтожать боль, ее можно с успехом применять при хирургических операциях". К сожалению, это прозорливое замечание не привлекло к себе внимания врачей того времени. Только спустя четверть века изучением обезболивающих свойств закиси азота занялся английский хирург Хикмен. Однако и его опыты остались незамеченными. Не увенчалась успехом и публичная демонстрация наркотических свойств закиси азота во Франции 21 декабря 1828 г. на пленуме Парижской Академии наук. Только умудренный опытом старый наполеоновский хирург Ларрей заинтересовался идеей Хикмена.
В 1824 г. Генри Хилл Хикмен (1800-1830) обстоятельно изучил в эксперименте наркотический эффект эфира и закиси азота и в 1828 г. он писал: "Уничтожение чувствительности возможно через методичное вдыхание известных газов и, таким образом, самые чувствительные и самые опасные операции могут быть выполнены безболезненно.
Первую операцию под эфирным наркозом выполнил в 1842 году американец Кроуфорд Лонг (1815-1878) в Джефферсоне, штат Джорджиа. Затем он в течение нескольких лет накапливал наблюдения, не сообщая о них медицинской общественности, и опубликовал свои материалы только после 1846 г.
В 1844 г. независимо от Лонга, американский зубной врач Хорас Уэллс использовал с целью обезболивания вдыхание закиси азота. Убедившись в эффективности методики, он решил сообщить о своем открытии хирургам.
Через 2 года, 16 октября 1846 г. в той же самой операционной в 10 часов утра в присутствии многочисленных свидетелей началась операция по удалению опухоли шеи у художника Эдварда Джилберта Эббота. Операцию выполнял один из опытнейших хирургов госпиталя Джон Коллинз Уоррен (1778-1856). Эфирный наркоз проводил (как это не парадоксально) дантист Уильям Т. Г. Мортон (1819-1868), который в последнее время при участии химика Джексона в своей клинике проводил подобные обезболивания.
Все присутствующие были ошеломлены, так как привыкли слышать во время операции душераздирающие крики. Один из присутствовавших на операции американский хирург Бигелоу, не сдержав своего восторга, воскликнул: "Джентельмены, сегодня я видел кое-что такое, что обойдет весь мир". И действительно, дата 16 октября 1846 г. по праву считается днем рождения эфирного наркоза. Так была открыта одна из самых замечательных страниц в истории анестезиологии.
С необычайной для того времени быстротой известие о победе над болью облетело весь мир. Одним из первых в 1846 г. английский хирург Листон под эфирным наркозом произвел ампутацию бедра. В 1847 г. эфир для наркоза применили в Германии и в Австрии. В России первая операция под эфирным наркозом была произведена в Москве 7 февраля 1847 г. профессором В.И. Иноземцевым, а спустя неделю - в Петербурге выдающимся русским хирургом Н.И. Пироговым. Совершенно безболезненно в течение 1-2 мин он ампутировал у женщины молочную железу. Очнувшись через 8 минут после наркоза, больная спросила: "Почему не сделали операцию?".
Большинство хирургов того времени с восторгом и надеждой восприняли это выдающееся открытие. Эфирный наркоз начали широко применять в хирургической практике, в том числе и в педиатрии. В 1847 г. В.И. Иноземцев оперировал под эфирным наркозом 2 детей в возрасте 10-14 лет. Он же произвел ампутацию бедра у 10-летней девочки. Однако первые неудачи, связанные с тяжелыми осложнениями (вплоть до летальных исходов), заставили хирургов и первых наркотизаторов искать их причины и способы предупреждения. Во многих странах Европы были созданы комиссии по изучению эфирного наркоза и техники его проведения. В России одна из первых комиссий по изучению эфирного наркоза была создана под руководством известного русского хирурга А.М. Филомафитского. Кроме него, в состав совета вошли крупные русские ученые: Н.И. Пирогов, Х.Х. Соломон, И.П. Спасский, А.П. Загорский, Н.Ф. Арендт и др. Совет поставил перед учеными ряд научных и чисто практических проблем, в частности касающихся обезболивания в акушерстве и детской хирургии. В 1847 г. в монографии Н. И. Макланова "Об употреблении в оперативной медицине паров эфира" в качестве противопоказаний к анестезии эфиром указывается детский возраст. В том же году постановлением Медицинского совета Королевства Польского было запрещено применение эфирного наркоза у детей в возрасте до 12 лет, что, очевидно, было связано с высокой частотой серьезных осложнений при использовавшейся в то время методике наркотизации детей эфиром.
Наркоз времен Пирогова
Огромная роль в развитии эфирного, а впоследствии и хлороформного наркоза принадлежит выдающемуся русскому хирургу Н. И. Пирогову. "Многие пионеры обезболивания, - писал Робинсон, - были посредственностями. В результате случайности местонахождения, случайных сведений или других случайных обстоятельств они приложили руку к этом открытию. Их ссоры и мелкая зависть оставили неприятный след в науке. Но имеются и фигуры более крупного масштаба, которые участвовали в этом открытии, и среди них наиболее крупным как человека и как ученого, скорее всего надо считать Пирогова".
Совет под руководством А. М. Филомафитского предложил медицинским факультетам всех университетов России проводить исследования в области наркоза. Наиболее плодотворную деятельность развернул профессор Медико-хирургической академии Н.И. Пирогов. Свои исследования он проводил в двух направлениях: с одной стороны, его интересовал механизм наркоза, с другой - разработка техники применения эфира в качестве наркотического средства. Уже в 1847 г. Н.И. Пирогов в журнале "Записки по части врачебных наук" в статье "Отчет о путешествии на Кавказ" привел описание 72 операций у детей в возрасте от 2 до 16 лет, выполненных под эфирным наркозом "без случаев неудачной анестезии". Пирогов изучал местное действие эфира на нервную ткань. Испытывая резорбтивное влияние эфира, используя различные способы введения его в организм: в желудок с помощью зонда, в прямую кишку, закапывание в трахею, введение в кровяное русло, в субарахноидальное пространство. Заслуга Н.И. Пирогова в изучении механизма наркоза состоит в том, что он впервые показал многогранное влияние эфира на различные структуры ЦНС, диссоциативное действие общих анестетиков на те или иные элементы нервной системы. Спустя 100 лет прозорливые идеи Пирогова были подтверждены тонкими нейрофизиологическими исследованиями. Обзор работ Н.И. Пирогова дает все основания считать его основоположником разработки, как теории наркоза, так и методов применения его в практической медицине.
Известный интерес представляет работа Г.А. Гивардовского, члена одного из наркозных комитетов, опубликованная в 1848 г. Автор испытал в эксперименте эфир, хлорофор, бензин, сернистый углерод и пары нефти. Во всех случаях удалось достигнуть усыпления различной глубины. 4 апреля 1848 г. в присутствии Г.А. Гивардовского под бензиновым наркозом была выполнены операция - вылущивание гигромы левой ноги у 14-летнего мальчика.
В 1847 г. впервые в мире английский анестезиолог Сноу попытался описать клинику эфирного наркоза - пять стадий, начиная от легкой степени анестезии до стадии глубокого эфирного наркоза.
Появление первых анестетиков
Хлороформ - первый анестетик
Хлороформ - первый галоидсодержащий анестетик - был открыт в 1831 г., но вначале использовался в качестве растворителя каучука. Родоначальником хлорофорного наркоза считается шотландский анестезиолог Симпсон, применивший его в клинике в ноябре 1847 г. В России впервые хлороформ применил Н.И. Пирогов 30 ноября 1847 г. В том же году Н.И. Пирогов в клинике проф. А. И. Поля демонстрировал ректальный наркоз у детей. В 1848 г. И.В. Буяльский сообщил об операции, проведенной у 8-месячного ребенка под парами хлороформа. Хлороформный наркоз находит весьма широкое распространение, вытесняя эфир из хирургической практики. Более мощные анестетические свойства хлороформа весьма импонировали хирургам, однако, по мере накопления практического опыта восторженные отзывы стали сменяться более сдержанным отношением к этому наркотику, вследствие частого возникновения различных осложнений вплоть до остановки сердца. В связи с этим к концу XIX столетия хлороформ почти повсеместно был оставлен. И лишь в 1951 г. американский анестезиолог Уотерс предпринял попытки "реабилитировать" хлороформ. Это ему удалось благодаря тому, что к тому времени в распоряжении анестезиологов появилась совершенная наркозная аппаратура. Наркоз проводился по полуоткрытому контуру со специальным откалиброванным для хлороформа термокомпенсированным испарителем "Хлоротек", расположенным вне круга циркуляции газов. Не удивительно, что после проведения Уотерсом 5000 мононаркозов хлороформом не возникло ни одного сколько-нибудь серьезного осложнения.
Н.И. Пирогову принадлежит приоритет в применении первого эндотрахеального наркоза эфиром в эксперименте, методик ректального, внутривенного и внутриартериального наркоза в эксперименте и в клинике; общего обезболивания в военно-полевых условиях.
В 1882 г. Т.И. Вдовиковский сообщил о проведенной под хлороформным наркозом операции камнедробления у 13-летнего мальчика продолжительностью 3 часа. В 1888 г. Н.Н. Феноменов произвел под масочным хлороформовым наркозом операцию по поводу эмбриональной грыжи у ребенка в возрасте 1 года. В том же году В.А. Столыпинский под хлороформным наркозом оперировал новорожденного в возрасте 24 часов тоже по поводу эмбриональной грыжи.
В 1895 г. В.А. Ледин в журнале "Русский хирургический архив" опубликовал материал, посвященный применению эфирного наркоза у 23 детей в возрасте от 6 мес. до 10 лет. В этой публикации автор утверждал, что у детей каких-либо серьезных осложнений эфир не вызывает. В 1905 г. Ротч и Лед применили капельный наркоз у 3-х недельного новорожденного с пилоростенозом. В 1911 г. В.И. Бобров опубликовал работу "Смешанный кислород-эфир-хлороформный наркоз", в которой подчеркнул огромное значение кислорода во время наркоза у детей. В 1913 г. Рихтер оперировал под эндотрахеальным наркозом 2-х новорожденных с атрезией пищевода. Воздушно-эфирная смесь подавалась посредством вдувания в легкие под давлением 6-8 мм рт. ст.
Широкое применение закиси азота в хирургической практике началось в 1868 г., когда Эндрю предложил ингалировать закись азота в смеси с кислородом. В нашей стране первым стал систематически применять и изучать закись азота С. К. Кликович, результатом работы которого с этим анестетиком явилась в 1881 году его диссертация об обезболивании родов.
Однако чем шире и стремительнее развивалась анестезиология, тем отчетливее стали вырисовываться теневые стороны мононаркоза эфиром и хлороформом. Основным недостатком оказалась токсичность наркотических веществ, вызывающих общее отравление организма и необратимые поражения паренхиматозных органов, осложнения, которые не только сводили на нет успех самой операции, но и нередко были причиной летальных исходов. Как ни эффективно было обезболивание с помощью ингаляции эфира и хлороформа, побочное действие их побуждало хирургов к поиску новых методов анестезии.
История развития анестезиологии в начале XX века
Новым открытием ознаменовался 1904 г., Н.Ф. Кравков и С.П. Федоров впервые применили внутривенную инъекцию гедонала - производного барбитуровой кислоты, который был синтезирован в 1903 г. Фишером. Внутривенное введение барбитуратов стало широко использоваться как для самостоятельного наркоза, так и в сочетании с эфирным наркозом и местной анестезией. Значительно позже были синтезированы пермоктон (1927), пентотал-натрий (1936). Последний нашел весьма широкое применение для индукции в наркоз.
Наиболее значительный успех в развитии неингаляционной общей анестезии связан с появлением других производных барбитуровой кислоты - натрия эвипана (1932 г.) и тиопентала натрия (1934 г.). Эти два барбитурата в 30-40-х годах получили высокую оценку и в течение многих лет были основными неингаляционными общими анестетиками. В нашей стране в изучение и внедрение в практику барбитурового наркоза большой вклад внес И.С. Жоров.
Очень важным этапом в развитии анестезиологии явилось создание наркозно-дыхательных аппаратов, обеспечивающих постоянный поток газов, регулируемое давление, дозированную подачу кислорода и ингаляционных анестетиков. Важным вкладом в развитие анестезиологии того периода явилось предложение Уотерса о включении поглотителя углекислоты в дыхательный контур аппаратов ингаляционного наркоза.
Первый наркозный аппарат
История появления первого наркозного аппарата
В 1932 г. английские анестезиологи Мейджилл и Мейплесон сконструировали наркозный аппарат с блоком ротаметрических дозиметров для закиси азота в смеси с кислородом. С этого времени и по сегодняшний день смесь закиси азота с кислородом является одним из неотъемлемых компонентов многих схем сбалансированной анестезии.
Параллельно с развитием общего обезболивания в анестезиологию постепенно стали внедряться методы местной анестезии. Последние десятилетия XIX века ознаменовались появлением принципиально новых средств и методов хирургического обезболивания. Первым шагом в этом направлении было открытие В.А. Анрепом в 1879 г. местноанестетического действия кокаина. На основании его применения были разработаны методы терминальной и инфильтративной местной анестезии. В 1884 г. Коллер предложил закапывание в конъюктивальный мешок кокаина в офтальмологической хирургии, а также смазывание им и других слизистых оболочек в области операции, что вызвало переворот в офтальмологии и расширило возможности как диагностических, так и оперативных вмешательств в хирургии носа и гортани. Кстати, подобные варианты до сих пор используются в названных областях медицины.
В 1898 году Бир, введя раствор кокаина в субарахноидальное пространство, впервые осуществил один из вариантов региональной анестезии, за которым впоследствии закрепилось название спинномозговой анестезии. Из русских хирургов о своем опыте применения спинномозговой анестезии первым сообщил Я.Б. Зельдович в 1890 году. Существенным препятствием для широкого внедрения в практику местного обезболивания в то время была высокая токсичность кокаина.
После того, как был синтезирован новокаин (1905 г.), который в несколько раз менее токсичен, чем кокаин, возможность успешного использования инфильтрационной и проводниковой анестезии существенно возросла. Быстро накапливавшийся опыт показал, что под местным обезболиванием можно выполнять не только небольшие, но и средние по объему и сложности операции, включая почти все вмешательства на органах брюшной полости.
Основным методом местной анестезии в нашей стране стало инфильтрационное обезболивание, являющееся наиболее простым и доступным. Распространению этого метода во многом способствовал А.В.Вишневский, разработавший оригинальную технику инфильтрационного обезболивания, которая основана на введении большого количества 0,25% раствора новокаина, создании в соответствующих замкнутых фасциальных пространствах тугого инфильтрата и обеспечении таким путем широкого контакта анестетика с сосудисто-нервными путями в области операции.
Помимо инфильтрационного обезболивания повысился интерес к проводниковой и спинальной анестезии. В ряде клиник нашей страны и за рубежом эти методы получили высокую оценку. В разработке и пропаганде проводниковой анестезии большая заслуга принадлежит известному отечественному хирургу В.Ф. Войно-Ясенецкому, который изучал метод в течение многих лет и основные результаты своей работы представил в 1915 г. в докторской диссертации.
Из отечественных хирургов, придававших большое значение этому методу, следует выделить С.С. Юдина. Его монография (1925 г.), основанная на большом собственном опыте, способствовала более широкому использованию спинномозговой анестезии в нашей стране.
Развитию общего обезболивания у детей способствовала разработка дыхательного блока наркозного аппарата. Английский анестезиолог Мейджилл, а затем Мейплесон внедрили маятникообразную систему с полузакрытым контуром. В новом виде маятниковая система применялась без адсорбера, а для предупреждения гиперкапнии использовался газоток в 2-3 раза превышавший минутный объем дыхания ребенка. Система из полузакрытой фактически стала полуоткрытой: уменьшилось сопротивление на выдохе, снизилась опасность передозировки анестетика и др.
В 40-х годах Эйр предложил полуоткрытую безклапанную систему, которая в 50-х годах была модифицирована известным английским анестезиологом Рисом. Эта система получила повсеместное распространение при анестезии новорожденных.
Выдающимся событием в истории анестезиологии стало первое клиническое применение канадскими анестезиологами Гриффитсом и Джонсоном в 1942 г. интокострина - курареподобного препарата для расслабления мышц. С этого момента начинается новый этап в развитии анестезиологии.
Вначале в качестве препаратов, расслабляющих скелетную мускулатуру, использовался тубокурарин хлорид - алколоид одного из растений, а затем стали использовать синтетические препараты. Применение мышечных релаксантов позволило отказаться от глубокого наркоза, т.к. удовлетворительное расслабление мускулатуры наступает лишь при использовании очень высоких концентраций анестетиков, близких к токсическим дозам.
Возможность обеспечить оптимальное расслабление мускулатуры в процессе операции и наркоза явилось основой для разработки проблемы компонентности анестезии. В начале 50-х годов стала очевидной необходимость разделения единого понятия "наркоз" на отдельные компоненты: собственно наркоз (выключение сознания, гипноз); нейровегетативная стабилизация, включающая аналгезию, гипорефлексию, блокаду патологических рефлексов, миорелаксацию, поддержание адекватного газообмена, кровообращения и метаболизма.
Проблема искусственной гибернации
Говоря об истории развития анестезиологии необходимо упомянуть о проблеме искусственной гибернации. Находясь под влиянием идей Лериша, Лабори и Югенар выдвинули концепцию фармакологического синергизма на основе избирательного угнетения ганглионарных и рецепторных синапсов вегетативной нервной системы и нейроэндокринных механизмов с целью более полноценной, чем при традиционном наркозе, защиты от "операционной агрессии". Состояние замедленной жизнедеятельности организма, аналогичное состоянию животного, находящегося в зимней спячке, получило название искусственной гибернации. Основную защитную роль в схемах гибернации и потенцированного наркоза играл не наркоз, а нейровегетативная защита. Метод искусственной гибернации с применением больших доз фенотиазиновых нейролептиков, симпато- и парасимпатолитиков, физических методов охлаждения широко изучался в СССР, Франции, Бельгии, ФРГ. Однако глубокое торможение механизмов стрессовой реакции вызывает трудно контролируемое нарушение адаптационных механизмов. К середине 60-х годов искусственная гибернация была практически оставлена. В педиатрической практике она не получила широкого распространения, несмотря на то, что было опубликовано немало работ, посвященных успешному применению гибернации в комплексном лечении детей разного возраста, находившихся в критических состояниях.
В 1956 г. английский анестезиолог Джонсон впервые апробировал, а затем и внедрил в широкую анестезиологическую практику новый галогенсодержащий анестетик галотан (флюотан, наркотан, фторотан), получивший и до настоящего времени очень широкое распространение. На смену ему в настоящее время приходят новые хорошо управляемые галогенсодержащие препараты изофлюран, севофлюран, оказывающие меньший гепатотоксический и кардиотоксический эффекты.
В 1959 г. бельгийские анестезиологи Де Кастро и Манделир на анестезиологическом конгрессе в Лионе выступили с программным докладом "Новый метод общей анестезии без барбитуратов" - нейролептаналгезия. Сущность метода заключается в том, что применяемые аналгетики и нейролептики оказывают избирательное действие, вызывая психическую индифферентность, покой и торможение болевой чувствительности. С момента своего возникновения нейролептаналгезия (НЛА) вызвала значительный интерес у анестезиологов. НЛА становится одним из популярных методов анестезии в педиатрической практике.
В 1965 г. Корссен и Домино на основе практического использования производных фенциклидина (кеталар, кетамин, кетанест, калипсол) и анализа его действия сформулировали концепцию диссоциативной анестезии. Кетаминовый наркоз широко изучался и в нашей стране. В педиатрической анестезиологии он нашел довольно широкое применение как моногипнотик, а также в сочетании с другими препаратами.
Современное развитие анестезиологии
В целом современный этап в развитие анестезиологии можно охарактеризовать стремлением к использованию короткодействующих и хорошо управляемых препаратов - анестетиков, аналгетиков, седативных и др. У взрослых больных довольно широко используется "тотальная внутривенная анестезия". В педиатрической анестезиологии также имеется серьезный сдвиг в сторону более широкого использования неингаляционного введения препаратов. Однако у детей вряд ли целесообразно полностью отказываться от использования ингаляционных анестетиков. В последние годы широкое распространение получает сбалансированная анестезия в комбинации с различными регионарными блокадами.
Как происходит развитие анестезиологии?
Анестезиология сравнительно молодая клиническая дисциплина. За последние десятилетия анестезиология добилась значительных успехов. Очень большой вклад в развитие этой науки внесли советские ученые и прежде всего крупнейшие отечественные хирурги - А.Н.Бакулев, А.А.Вишневский, П.А.Куприянов, Б.В.Петровский, И.С.Жоров, В.С.Савельев. Много внимания уделял разработке вопросов анестезиологии известный кардиохирург академик АМН СССР Е.Н.Мешалкин. В 1959 г. он совместно с одним из первых советских анестезиологов В.П.Смольниковым опубликовал монографию "Современный ингаляционный наркоз".
Особенно велика роль в развитии современной анестезиологии в нашей стране профессора И.С.Жорова, который в течение всей своей практической и научной деятельности занимался разработкой общего обезболивания. Он является автором ряда фундаментальных работ, в том числе монографии "Общее обезболивание" (1959 г.). И.С.Жоров создал целую школу анестезиологов, ученых и практиков.
Естественно, что развитие детской анестезиологии на современном этапе началось в рамках крупных детских хирургических клиник (проф. Н.В.Меняйлов).
Большой вклад в развитие общего обезболиваниявнесли профессора Б.С.Уваров, Ю.Н.Шанин, Т.М.Дарбинян, А.И.Трещинский, А.А.Бунятян, Г.А.Рябов. Очень много сделала для развития анестезиологии в нашей стране, подготовке кадров, налаживанию контактов наших ученых с зарубежными коллегами проф. Е.А.Дамир. Велика роль в трактовке многих теоретических и даже филосовских проблем нашей специальности профессора А.П.Зильбера. Целая серия его великолепных монографий является ценным пособием для анестезиологов и реаниматологов.
В 1970 г. была опубликована первая фундаментальная монография проф. А.З.Маневича "Педиатрическая анестезиология с элементами интенсивной терапии", до настоящего времени являющаяся хорошим руководством для детских анестезиологов и реаниматологов.
Очень серьезый вклад в развитие детской анестезиологии и реаниматологии в нашей стране был сделан кафедрой детской хирургии Российского Государственного Медицинского Университета, которой заведует ведущий детский хирург, академик РАМН Ю.Ф.Исаков. В 1968 г. на кафедре была организована научно-исследовательская лаборатория детской анестезиологии и реаниматологии, которую возглавил проф. В.А.Михельсон. На кафедре защищено более 100 диссертаций и опубликовано 25 монографий по различным вопросам детской анестезиологии и реаниматологии. Многие ученики кафедры - профессора Л.Е.Цыпин, И.Ф.Острейков, В.М.Егоров, Г.Г.Жданов, В.Ф.Жаворонков, Г.С.Агзамходжаев, Н.Д.Гулиев и др. - сегодня возглавляют самостоятельные кафедры в России и СНГ.
Детская анестезиология в педиатрии
Краткий исторический очерк развития анестезиологии
Слова Марка Туллия Цицерона (106-43 г.г. до н.э.) "Не знать, что было до твоего рождения, значит вечно пребывать в младенчестве", служат неопровержиым доказательствомм того, что изучение любой дисциплины должно начинаться с познания ее исторических корней. Не составляют исключения и два очень близких друг к другу раздела медицины - анестезиология и реаниматология.
Необходимо отметить, что анестезиология и реаниматология развивались параллельно друг другу, ибо едины были их принципы и многие методы.
Анестезиология и реаниматология важная научно-практическая дисциплина, основными аспектами которой являются изучение и разработка методов обезболивания, механизмов наркоза, а также восстановления функций жизненно важных систем и органов.
Основная задача анестезиологии - защита пациента от операционной травмы и создания оптимальных условий для работы хирурга.
Оперативное вмешательство как хирургический метод коррекции тех или иных заболеваний необходимо. Однако в ответ на любое оперативное вмешательство и болезненную манипуляцию возникает различной степени стрессовая реакция, обусловленная психической травмой, болевым синдромом и изменениями гомеостаза, которые возникают во время операции (кровопотеря, нарушения газообмена, биохимические сдвиги и др.). Ответная реакция нейровегетативной системы способствует возникновению спазма периферических сосудов, дополнительному выбросу в кровь катехоламинов, нарушению всех видов обмена. Возникает порочный круг, когда многие нарушения гомеостаза уже не зависят от вызвавшей их причины, а сами способствуют дальнейшим изменениям. Таким образом, задача анестезиологии сводится не только к устранению боли и выключению сознания больного в процессе операции, но и к обеспечению его безопасности как во время операции, так и в ближайшем после наркозном и послеоперационном периодах.
История развития реаниматологии
Реаниматология - одна из интересных страниц развития медицины. Медицина как часть естествознания является зеркалом цивилизации человека, его долгого и весьма трудного пути к самосовершенствованию. Характерно, что отдельные элементы оживления были известны нашим далеким предкам. Так, примерное описание оживления с помощью ИВЛ методом рот в рот мы находим еще в Библии. В доисторические времена у первобытных людей смерть ассоциировалась с глубоким сном. Умершего пытались "пробудить" резкими криками, прижиганием горящими углями. Особой популярностью у североамериканских индейцев пользовались методы "оживления" путем вдувания табачного дыма из пузыря. В эпоху испанской колонизации Америки этот метод получил широкое распространение в Европе и им пользовались, пытаясь оживить внезапно умершего, вплоть до начала девятнадцатого столетия.
Первое описание постурального дренажа при спасении утонувших можно найти в папирусах древних египтян. Живший в средние века выдающийся естествоиспытатель и медик Андрей Везалий восстанавливал работу сердца, вводя воздух в трахею через камышовую тростинку, т.е. за 400 лет до описания техники интубации трахеи и ИВЛ, основанной на принципе вдувания.
Паг в 1754 году предложил для реанимации новорожденных вдувать воздух через ротовой воздуховод. В 1766 году профессор Московского университета С. Г. Зыбелин четко описал цели и технику ИВЛ, основанную на вдувании воздуха в легкие: "...Для сего иногда и младенцу рожденному, от слабости дыхания не имеющему, в рот дуть, сжав ноздри, и тем легкое его для приведения крови в течения расширять должно".
В 1780 году французский акушер Шосье предложил аппарат для ИВЛ у новорожденных, состоявший из маски и мешка.
В 1788 году Гудвин предложил подавать в мех кислород и через мех проводить дыхание, что было отмечено Золотой медалью Британского общества по оживлению утопающих. Справедливости ради следует отметить, что еще в 1530 году Парацельс использовал для этой цели каминные меха и ротовой воздуховод.
В 1796 году два датских ученых Херольдт и Рафн описали методику искусственного дыхания рот в рот. Они также проводили эндотрахеальную интубацию и трахеостомию и предлагали воздействовать электрическим током на грудную клетку умерших.
История развития реаниматологии в XIX веке
В первой половине XIX века методы ИВЛ, основанные на принципе вдувания, были вытеснены так называемыми "ручными" методами, обеспечивающими искусственное дыхание путем внешнего воздействия на грудную клетку. Ручные методы ИВЛ надолго вытеснили экспираторные. Даже во время эпидемии полиомиелита еще пытались проводить респираторную терапию с помощью специальных аппаратов "железные легкие", принцип работы которых, основывался на внешнем воздействии на грудную клетку компрессией и декомпрессией в специальной камере, куда помещали больного. Однако в 1958 году американский анестезиолог Питер Сафар убедительно показал в серии экспериментов на добровольцах и студентах-медиках, у которых с помощью тотальной кураризации выключали спонтанное дыхание и проводили ИВЛ различными способами, что, во-первых внешние методы воздействия на грудную клетку не дают должного дыхательного объема венеляции по сравнению с экспираторными; во-вторых, получить объем вдоха 500 мл с помощью различных ручных методов смогли лишь у 14-50% специально тренированных людей. С помощью же экспираторных методов такого объема ИВЛ смогли достичь у 90-100% лиц, не прошедших подготовки, а получивших перед исследованием лишь простой инструктаж.
Остатки "железных легких" долго валялись в подвалах различных медицинских учреждений и, казалось, что их судьба решена. Однако, в последние годы, несколько фирм в Америке и Европе изготовили приборы одевающиеся на грудную клетку пациента в виде жилета и путем компрессии и декомпрессии обеспечивающие вентиляцию. Пока еще рано говорить об эффективности этого метода, однако, перспектива на новом витке развития вновь вернуться к неинвазивным и более физиологичным методам искусственной вентиляции легких.
Попытки восстановления кровообращения при остановке сердечной деятельности начались гараздо позже, чем искусственная вентиляция легких.
Первые экспериментальные исследования по проведению прямого массажа сердца выполнил в 1874 году профессор Бернского университета Мориц Шифф, пытаясь оживить собак, у которых сердце остановилось при передозировке хлороформа. Особое внимание Шифф обращал на то обстоятельство, что ритмичные компрессии сердца собаки необходимо сочетать с ИВЛ.
В 1880 году Нейман впервые выполнил у человека прямой массаж сердца, у которого остановка произошла при анестезии хлороформом. В 1901 году Игельсруд успешно осуществил реанимацию с применением непрямого массажа сердца в клинике, у женщины с остановкой сердца во время ампутации матки по поводу опухоли. После этого применение непрямого массажа сердца в операционной проводили многие хирурги. Поводов для этого было достаточно, т. к. широко применялся хлороформный наркоз. В подавляющем большинстве случаев эти "эксперименты" не приводили к положительным результатам. В это время еще не были разработаны схемы и принципы реанимации, эндотрахеальный способ наркоза еще не был внедрен в анестезиологическую практику и большинство пациентов погибало из-за пневматорокса.
В XIX веке уже были заложены научные основы реаниматологии. Выдающаяся роль в этом принадлежит французскому ученому Клоду Бернару, впервые сформулировавшему основные постулаты физиологии: "Постоянство внутренней среды является непременным условием существования организма". Практическое значение нормализации гомеостаза организма человека впервые было показано еще в 1831 году английским медиком Латта. Он успешно применил инфузию солевых растворов у больного с тяжелейшими нарушениями гидро-ионного и кислотно-основного состояния - гипохлоремическом гипокалиемическом алкалозе при холере. Этому же ученому принадлежит приоритет внедрения в медицинскую литературу термина "шок".
История развития реаниматологии в XX веке
Начало XX века ознаменовалось выдающимися открытиями в области медицины вообще и реаниматологии в частности. В 1900 году Ландштейенер и в 1907 году Янски установили наличие в крови агглютининов и агглютиногенов, выделили четыре группы крови, создав научную основу гематологии и трансфузиологии.
Много сделали для разработки этой проблемы советские хирурги В.Н. Шамов, а затем С.С. Юдин.
В 1924 году С.С. Брюхоненко и С.И. Чечулин сконструировали и применили в эксперименте первый аппарат "сердце-легкие" (автожектор). Н.Л.Гурвич и Г.С.Юньев в 1939 году обосновали в эксперименте дефибрилляцию и непрямой массаж сердца. В 1950 г. Бигелоу, а затем Н.С.Джавадян, Е.Б.Бабский, Ю.И.Бредикис разработали методику электрической стимуляции сердца. В 1942 году Колфом была сконструирована первая в мире искусственная почка, что послужило толчком к исследованиям в области экстракорпоральных методов детоксикации.
В 50-х годах Гарднер и Эндерби опубликовали работы, посвященные попытке фармакологического управления сосудистым тонусом с помощью так называемой управляемой гипотензии.
Оригинальная концепция французских исследователей Лабори и Югенара по гибернотерапии - лечению "зимней спячкой" - позволило глубже взглянуть на патофизиологию постагрессивной неспецифической реакции организма, на методы лечения больных, находящихся в критическом состоянии.
Важным этапом в развитии реаниматологии явилось изучение метаболических изменений и способов их коррекции у больных, находящихся в критическом состоянии. Большим вкладом в изучение этой проблемы стали исследования Мура, в результате которых были выявлены закономерности изменений метаболизма у больных после операций и тяжелого стресса.
Определенным вкладом в развитие интенсивной терапии является разработка принципиально новых методов детоксикации с помощью гемосорбции, лимфосорбции, гемодиализа. Пионером гемосорбции в нашей стране является академик АМН СССР Ю.М.Лопухин. Активные методы детоксикации получили широкое распространение в анестезиологии и реаниматологии.
В 1960 году Джад, Коувендховен и Никербокер еще раз подтвердили теоретические предпосылки и клинически обосновали эффективность непрямого массажа сердца. Все это послужило основой для создания четкой схемы реанимационных манипуляций и обучения методам оживления в различных условиях.
Наиболее четкую схему реанимационных мероприятий предложил американский анестезиолог и реаниматолог Сафар, которая вошла в литературу под названием "азбука Сафара".
Большой вклад в развитие реаниматологии в нашей стране внес академик РАМН В.А.Неговскии. В течение многих лет его школа разрабатывает проблемы патофизиологии терминальных состояний и методы реанимации. Фундаментальные труды В.А.Неговского и его учеников способствовали созданию реаниматологической службы в стране.
В последние десятилетия получила развитие анестезиологическая и реаниматологическая служба в педиатрии. В крупных городах имеются центры детской реанимации и интенсивной терапии, отделения реанимации новорожденных, специальные выездные педиатрические реанимационные бригады. Совершенствование анестезиологической и реанимационной помощи детям во многом позволило улучшить результаты лечения наиболее тяжелого контингента больных детей разного профиля.
Основы реаниматологии
Наука, изучающая закономерности терминального периода жизнедеятельности организма и методы лечения больных, находящихся в терминальном состоянии. Однако эта задача, которая, казалось бы, была поставлена самой жизнью, оказалась не единственной и не самой главной. По мере развития реаниматологии ее методы стали применять не только у пациентов, находящихся в терминальном состоянии, но и у больных с резко нарушенными жизненно важными функциями. Естественно, что таких пациентов гораздо больше и их лечение является своего рода профилактикой терминальных состояний.
Основная задача реаниматологии - лечение больных, находящихся в терминальном состоянии и клинической смерти (реанимация) и больных с тяжелыми нарушениями жизненно важных функций (интенсивная терапия).
Наркоз (от narcosis - цепенеть) - угнетение ЦНС, вызванное специальными веществами (наркотики или анестетики), при котором отсутствует сознание, угнетены болевая и другие виды чувствительности, а также рефлекторная активность. Состояние наркоза носит обратимый характер и после прекращения подачи анестетиков исходное состояние восстанавливается.
Это же состояние в литературе иногда определяется терминами "общее обезболивание", "общая анестезия". Очевидно, что эти термины менее точно определяют состояние наркоза, так как не предусматривают отсутствие сознания. Неправильно выражение "общий наркоз", так как местного наркоза быть не может.
Анестезия - полное или частичное отсутствие чувствительности, которое вызывается местными анестетиками. Наиболее распространен термин "местная анестезия", под которым подразумевается отсутствие чувствительности определенных участков тела.
Реанимация (от reanimatio - оживление организма) - комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций у пациентов, находящихся в терминальном состоянии, или клинической смерти. Термин "сердечно-легочная реанимация" отражает лишь круг манипуляций, направленных на восстановление кровообращения и дыхания, однако не определяет всех задач реанимации. С помощью искусственного поддержания кровообращения и дыхания восстанавливают жизнедеятельность всего организма.
Что такое интенсивная терапия?
Интенсивная терапия - лечение больных, у которых одна или несколько жизненно важных функций нарушены настолько, что без искусственной их компенсации организм не может нормально существовать. Естественно, речь идет главным образом об остро возникших нарушениях.
Интенсивная терапия всегда носит компенсаторный характер, искусственно возмещая полностью утраченную или резко нарушенную функцию, например искусственная вентиляция легких, парентеральное питание, гемодиализ, бронхоскопическая санация как метод искусственного поддержания свободной проходимости дыхательных путей и т.п. Второй особенностью интенсивной терапии является то, что она часто носит посиндромный характер. Реаниматологам приходится оказывать помощь таким пациента, у которых сразу трудно установить точный диагноз и начать патогенетическую терапию. В клинической картине преобладает один или несколько синдромов, без быстрой коррекции которых ребенок может умереть. Речь идет о тяжелой дыхательной недостаточности, синдроме метаболического ацидоза или алкалоза, острой почечной недостаточности, шоке, гипертермическом и судорожном синдроме и др. Поэтому в первый момент врач вынужден проводить посиндромную терапию и лишь после этого - патогенетическую. Естественно, что в ряде случаев посиндромная и патогенетическая терапия совпадают.
Тяжелый синдром появляется чаще всего в результате возникновения порочного круга в патогенезе того или иного заболевания. Например, острая дыхательная недостаточность при тяжелых формах стенозирующего ларингита (крупа) развивается после вирусной инфекции, затем наступают обструкция верхних дыхательных путей, гипоксия, гиперкапния, возбуждение, что в свою очередь приводит к повышению потребления кислорода, выбросу катехоламинов и еще большему усилению воспаления. Лечение в этом случае только гипоксии или гиперкапнии не дает желаемого результата - оно должно быть направлено на уменьшение воспаления, борьбу с инфекцией и т.д. Таким образом, третьей отличительной особенностью интенсивной терапии является то, что она должна быть направлена на все звенья патологической цепи, возникающей при том или ином тяжелом синдроме.
Интенсивное наблюдение, или интенсивный контроль, - термины, определяющие необходимость постоянного, мониторного контроля за состоянием пациентов. К этой группе относятся дети, которые вышли из критического состояния, но у которых в любой момент может наступить ухудшение функции жизненно важных органов и систем. Такой же контроль должен осуществляться за детьми с острыми отравлениями, за новорожденными и недоношенными детьми.
Что объединяет анестезиологию и реаниматологию?
Несмотря на то, что задачи, которые стоят перед анестезиологией и реаниматологией несколько различны, объединяющих факторов этих двух дисциплин гораздо больше. Прежде всего, и анестезиологи, и реаниматологи лечат больных, которые находятся в крайне тяжелом, критическом состоянии. Даже при плановых вмешательствах в процессе операции и анестезии могут возникнуть критические состояния, не говоря уже о больших и травматических операциях, при которых исходное состояние больного и агрессивное воздействие хирургического вмешательства неизбежно приводит к резкому нарушению жизненных функций.
Вторым очень важным объединяющим моментом является то, что принцип работы анестезиологов и реаниматологов единый - коррекция нарушенных жизненно важных функций и поддержание их на должном уровне.
Общими являются методы и практические приемы, которые применяют в работе анестезиологи и реаниматологи - интубация трахеи, канюлирование сосудов, искусственная вентиляция легких, проведение инфузионной терапии и парентерального питания, эндоскопические и другие манипуляции и т.п.
Наконец, в практической работе анестезиолога и реаниматологам часто приходится решать общие задачи, и в большинстве лечебных учреждений обе эти службы объединены. Естественно в отдельных специализированных учреждениях могут быть самостоятельные реаниматологические службы - отделения кардиореанимации, нейрореанимации, токсикологии, отделения интенсивной терапии для инфекционных больных и др. Для врачей работающих в подобных учреждениях необходима серьезная базовая подготовка по общим вопросам анестезиологии и реаниматологии
Детская анестезиология и реаниматология как клиническая дисциплина играет очень важную роль в педиатрической практике. Объясняется это теми задачами и принципами, которые определяют сущность самой анестезиологии и реаниматологии.
У детей, особенно раннего возраста, в силу их анатомо-физиологических особенностей значительно чаще, чем у взрослых возникают критические состояния. Поэтому врач-педиатр любого профиля должен владеть основами интенсивной терапии и реанимации. Что касается анестезиологического обеспечения, то в детской практике оно применяется гораздо шире, чем у взрослых, т.к. практически все оперативные вмешательства и манипуляции у маленьких пациентов проводятся под наркозом.
Педиатрическая анестезиология и реаниматология не основывается и не развивается по каким-то особым законам, отличающимся от общей анестезиологии и реаниматологии. Неправильно также мнение, что детская анестезиология и реаниматология - это малая анестезиология и реаниматология. Перефразируя высказывание известного русского педиатра Н.Ф.Филатова, что "Педиатрия - это вся медицина, сдвинутая в детский возраст...", можно сказать, что детская анестезиология и реаниматология - это вся анестезиология и реаниматология (а иногда даже в большем объеме, чем у взрослых больных), но у маленьких пациентов. Естественно, что реализация общих закономерностей и принципов анестезиологии и реаниматологии в педиатрической практике зависит от анатомо-физиологических особенностей организма ребенка и довольно значительных отличий в характере патологических процессов у детей. Все это и определяет специфику детской анестезиологии и реаниматологии. Эта специфика касается всех разделов дисциплины: деонтологических проблем, методики проведения и выбора анестезии, интенсивной терапии и реанимационных манипуляций, показаний к использованию того или иного метода лечения, дозировки различных препаратов и многих других аспектов. Совершенно очевидно, что детский анестезиолог-реаниматолог должен обладать фундаментальными знаниями в области педиатрии. Наконец, немаловажное значение имеет подход врача к ребенку. Его желание и умение работать с детьми, любовь к маленькому пациенту.
Детская анестезиология и реаниматология
Организация и структура анестезиологической службы в педиатрии
Внедрение принципов и методов анестезиологии и реаниматологии в клиническую практику потребовало официальных документов, регламентирующих структуру этой службы. Первым официальным документом, подтверждающим создание в стране специальной службы анестезиологии и реаниматологии и фактически новой медицинской специальности, был приказ министра здравоохранения СССР академика Б. В. Петровского № 287 от 14 апреля 1966 г. "О мерах по дальнейшему развитию анестезиологии и реаниматологии в СССР". Приказ определял не только регламент практической службы, но и создание кафедр и курсов для подготовки специалистов. После этого последовало еще ряд приказов министерства здравоохранения (№ 605 от 19.08.1969г., № 501 от 27.07.1970г., № 969 от 06.12.1973г., № 1188 от 29.12.1975г.), уточняющих штатные расписания, права и обязанности врачей анестезиологов и реаниматологов, а также медицинских сестер, порядок подготовки специалистов. В этих приказах устанавливается, на какое количество коек хирургического профиля следует открывать отделения анестезиологии и реаниматологии и другие практические вопросы.
Следует сразу оговориться - никакой самый хороший приказ не может учесть все особенности практической жизни. Расчет штатного расписания по коечному фонду больницы не учитывает место расположения стационара (магистральная трасса с большим количеством травматологических больных и тихое место в курортной зоне), количество обслуживаемого населения в данном регионе, хирургический потенциал больницы и массу других факторов. Одним из таких факторов является принцип и установившиеся традиции работы хирургического отделения и определение роли анестезиологической службы - лечение пациентов до полного восстановления основных витальных функций или только выведение из стадии пробуждения.
Таким образом, существующие официальные регламентирующие документы являются лишь определенным ориентиром, а в каждом конкретном случае администрация региона и больницы должны сами выбирать наиболее эффективный вариант коечного фонда и штатного расписания службы анестезиологии и реаниматологии. Это тем более важно, потому что сегодня администрации больницы в этом плане предоставлены очень широкие права.
Структура анестезиологической и реаниматологической службы в стационаре.
Основным структурным подразделением в больнице, в котором осуществляется анестезиологическая помощь и интенсивная терапия, является отделение детской анестезиологии и реаниматологии. В зависимости от мощности, структуры и профиля стационара в нем могут быть различные отделения:
а)отделение анестезиологии или операционно-анестезиологический блок;
б) отделение анестезиологии с палатами для интенсивной терапии или отделение анестезиологии и интенсивной терапии.
В крупных многопрофильных стационарах могут быть самостоятельные отделения анестезиологии и отделения интенсивной терапии.
Наконец, в больших специализированных стационарах, где не оказывается хирургическая помощь, возможны отделения интенсивной терапии только для детей с соматическими заболеваниями. К анестезиологической и реаниматологической службам относятся отделения интенсивной терапии и реанимации новорожденных, а иногда и отделения гипербарической оксигенации.
Мощность отделения детской анестезиологии и реанимации зависит от общего коечного фонда и профиля отделений больницы. Существуют различные расчеты коечного фонда отделений анестезиологии и реанимации. По данным зарубежных и отечественных авторов количество коек в таком отделении колеблется от 0,5% всего коечного фонда больницы (например, для оторинолярингологических отделений) до 12-15% (для кардиологических). В среднем для многопрофильных стационаров количество коек в отделении анестезиологии и реанимации должно составлять 2-5% от общего коечного фонда. В педиатрических стационарах количество коек и сотрудников должно быть больше 25-30%. На основании опыта крупных московских детских больниц отделение анестезиологии и реанимации должно иметь не менее 3-5% общего коечного фонда. Можно считать, что отделение меньше 6-10 коек нерентабельно, а больше 15-18 коек плохо управляемо.
При наличии в стационаре самостоятельных отделений анестезиологии и интенсивной терапии заведующие отделениями и несколько врачей обычно занимаются либо проведением анестезии, либо интенсивной терапией больных после операции или/и детей нехирургического профиля. Большинство же врачей должны периодически переходить из одного подразделения в другое и постоянно дежурить в обоих отделениях.
Основными задачами отделения анестезиологии и интенсивной терапии являются:
Подготовка и проведение анестезии у детей. В тех случаях, когда ребенок находится в тяжелом состоянии, его необходимо готовить к операции и анестезии. Продолжительность такой подготовки может колебаться от нескольких часов до нескольких дней и больше.
Интенсивная терапия в ближайшем послеоперационном периоде, вплоть до восстановления основных жизненно важных функций.
Интенсивная терапия пациентов нехирургического профиля, поступающих с улицы, из других стационаров и отделений больницы с нехирургическими заболеваниями.
Функциональные и биохимические исследования у детей перед операцией, в процессе обезболивания и оперативного вмешательства, в посленаркозном и послеоперационном периодах; у детей нехирургического профиля, нуждающихся в интенсивной терапии и реанимации. Биохимические исследования можно проводить и в общебольничной лаборатории, однако, гораздо удобнее иметь самостоятельную экспресс-лабораторию, обслуживающую операционно-анестезиологический блок и палаты интенсивной терапии.
Консультации больных детей во всех отделениях стационара, когда в этом возникает необходимость. Обязательны консультации и осмотр больных, которые переведены в хирургические палаты после операции.
Организационная работа, статистический учет, обеспечение оснащением, оборудованием и т.п. Обязательно четкое ведение медицинской документации и, прежде всего анестезиологической карты и карты ведения больных после операции.
Обучение персонала больницы и сотрудников других лечебных учреждений, родильных домов основным принципам лечения детей, находящихся в неотложных состояниях, оказания экстренной помощи, проведения интенсивной терапии и реанимации.
Отделения анестезиологии и реаниматологии
Штаты в отделении анестезиологии и реанимации значительно больше, чем в других отделениях. На одного врача должно быть не более 5-7 больных, а одна медицинская сестра интенсивной терапии может обслуживать не более 1-3 детей. На 6-11 коек в палатах интенсивной терапии и реанимации выделяется круглосуточный врачебный пост и сестринский пост на каждые 3 койки. Заведовать отделением должен опытный врач анестезиолог-реаниматолог. Постоянными лечащими врачами также являются анестезиологи-реаниматологи; кроме того, желательно, чтобы в отделении работал педиатр и невропатолог.
По данным американских анестезиологов оптимальным вариантом с экономической точки зрения и эффективности лечения на 200 больных общего профиля 7% медицинского персонала должны заниматься медициной критических состояний. В нашей стране по материалам отчетов в крупных педиатрических стационарах от 5% до 12% персонала занимаются проблемами анестезиологии и реаниматологии. А в Российской детской клинической больнице - крупном многопрофильном стационаре, куда поступают дети из всех регионов страны, эта цифра достигает 17%. Естественно, речь идет об оказании неотложной помощи во всех подразделениях больницы - приемный покой, отделения эндоскопии, эндоваскулярной хирургии, ангиографии, гипербарической оксигенации и др.
Набор помещений для отделений анестезиологии и интенсивной терапии и их площадь во многом зависят от возможностей и профиля больницы. Все помещения в таком отделении можно разделить на несколько групп:
Помещения общие для всего отделения: кабинет заведующего, старшей медицинской сестры, сестры-хозяйки, биохимическая лаборатория, лаборатория для функциональной (электрофизиологической) диагностики, помещения для хранения аппаратуры;
Помещения в операционном блоке для проведения обезболивания: наркозная комната, палата для пробуждения, комната для наркозной аппаратуры, комната для сестер-анестезистов, ординаторская;
Помещения для послеоперационных больных: палаты для больных, комната для врачей-анестезиологов и реаниматологов, ординаторская для дежурных врачей, комната для медицинских сестер, комната сестры-хозяйки, помещение для хранения грязного белья, вспомогательные помещения для сбора анализов и др.
Для послеоперационных больных в зависимости от объема хирургической помощи желательно иметь 2-4 палаты и реанимационный зал. Крайне желательно выделить палату для больных после "чистых" хирургических операций, гнойных операций и аналогичные две палаты для новорожденных и грудных детей;
Помещения для лечения больных нехирургического профиля: палаты интенсивной терапии, реанимационный зал, комната для сестры-хозяйки, помещения для хранения грязного белья, анализов, комната для дежурных врачей, комната для медицинских сестер, помещения для каталок.
В зависимости от объема медицинской помощи должны быть боксы для инфекционных больных; можно выделить палату-изолятор, палату для токсикологических больных.
Реанимационный зал предназначен для проведения различных манипуляций (торакотомия, трахеостомия и др.) и для лечения наиболее тяжелых больных.
Расположение отделения анестезиологии и реаниматологии должно быть таким, чтобы доставка в него больных была удобна из всех подразделений стационара. Необходимость комплексной службы анестезиологии и реанимации, с одной стороны, и четкого разделения послеоперационных, нехирургических и инфекционных больных - с другой, создает определенные трудности. Поэтому отделение должно быть расположено так, чтобы аппаратура, лаборатория и другие общие службы могли быть использованы комплексно, а палаты для больных надежно изолированы. Для крупных стационаров наиболее целесообразно всю службу реанимации и интенсивной терапии нехирургических больных располагать на первом этаже, куда легко доставляются дети из других отделений больницы, с улицы, из приемного покоя. Желательно иметь отдельный подъезд и вход для реанимационных больных. Та часть отделения, которая предназначена для послеоперационных больных, должна быть расположена близко от операционной или в таком месте, куда удобно доставлять больных детей из операционных.
Размеры палат в отделении анестезиологии и реанимации отличаются от размеров палат других отделений. На одну реанимационную койку должна быть выделена значительно большая площадь, чем на койку в обычном отделении, - не менее 15-20 м2 (с учетом сестринского поста). Для педиатрической практики в отделении анестезиологии и реанимации целесообразен смешанный тип расположения, при котором большинство коек сосредоточено в больших палатах (по 4-6 в каждой) и наряду с этим имеются отдельные палаты-изоляторы. Палаты должны быть просторными, чтобы в них легко можно было перемещать аппаратуру, каталки, приборы. Койки следует располагать таким образом, чтобы к ним был удобный подход со всех четырех сторон.
Оснащение и оборудование отделения анестезиологии и реанимации должно обеспечивать возможность экстренной диагностики и проведения неотложных лечебных мероприятий. Часть приборов располагается непосредственно в палате, другие могут доставляться туда при необходимости. Желательно в палатах иметь централизованную разводку кислорода и вакуума к каждой койке.
Детская анестезиология и реаниматология очень трудоемкая специальность. Для оснащения этой службы требуется очень большое количество контрольно-диагностической и лечебной аппаратуры.
Режим работы отделения анестезиологии и реаниматологии более близок к режиму операционной. Рекомендуется в палатах интенсивной терапии поддерживать 50% влажность, температуру воздуха 22-23°С, в течение часа необходим 3-4 кратный обмен воздуха.
В отделении анестезиологии и реаниматологии могут поступать дети с различными инфекциями, поэтому профилактика внутрибольничной инфекции представляет здесь чрезвычайно сложную задачу. Очень важны также соблюдения правил личной гигиены персоналом, чистота оборудования. Все работающие в отделении должны ходить в специальной одежде и обуви. Палаты должны периодически облучаться бактерицидными лампами. Очень полезно подавать в палаты стерильный воздух под давлением выше, чем в других палатах, ограничить число персонала, соприкасающегося с больными. С этой целью часть палаты лучше экранировать стеклянной перегородкой, где могут находиться консультанты, сестринский и врачебный пост, студенты. Подозрительных в отношении инфекции детей следует помещать в отдельные палаты.
Следует помнить, что отделение анестезиологии и реанимации нуждается в интенсивном снабжении медикаментами, стерильными растворами, аппаратурой, бельем и т.п. Расход белья и перевязочного материала в таком отделении на 15 коек соответствует расходу этого материала в обычном отделении на 120 коек.
Центры педиатрической интенсивной терапии
Одной из особенностей педиатрической службы в нашей стране является разветвленная сеть детских медицинских учреждений - небольших стационаров, поликлиник, родильных домов. Очевидно, что в каждом таком медицинском учреждении невозможно создать квалифицированную службу интенсивной терапии в связи с отсутствием хорошо подготовленных специалистов, у которых не может быть должного опыта и необходимой дорогостоящей аппаратуры. В тоже время опасность возникновения критических ситуаций, особенно у детей раннего возраста выше, чем у взрослых.
С целью максимального приближения специализированной службы интенсивной терапии в детской практике созданы центры педиатрической интенсивной терапии, а для новорожденных - перинатальные центры.
По существу, такими центрами являются наиболее авторитетные и опытные отделения анестезиологии и реаниматологии в многопрофильных республиканских, областных, городских детских больницах. Часто такие центры объединены с центрами детской хирургии. Перинатальные центры также организуются на базе учреждений, в которых имеются отделения новорожденных и недоношенных детей. Помимо детей с острой хирургической патологией, в такие центры госпитализируются дети с острой дыхательной недостаточностью различной этиологии, в состоянии шока, комы, отека мозга, с судорожным синдромом и другими серьезными нарушениями жизненно важных функций. В больших городах может быть создано два или более указанных центров с определенной специализацией. При наличии необходимых условий транспортировка в городской центр у большинства детей, нуждающихся в интенсивной терапии, не ухудшает, а, наоборот, улучшает конечные результаты лечения.
При таких центрах необходимо создание специальной выездной консультативной детской реанимационной бригады. В отличие от линейных бригад скорой помощи такая машина должна выезжать в стационары и другие педиатрические учреждения для оказания помощи детям, находящимся в крайне тяжелом состоянии. Выездная консультативная бригада должна комплектоваться из сотрудников отделения анестезиологии и реанимации, на базе которого работает городской центр. Большой опыт и высокая квалификация, возможность быстрой госпитализации в центр реанимации, специальная оснащенность машины позволяет врачам этой бригады избрать наиболее целесообразную тактику. Наличие подобной выездной бригады значительно облегчает работу небольших педиатрических стационаров. Приезд и консультальции специалистов способствуют повышению квалификации врачей работающих в небольших стационарах. Для новорожденных и недоношенных детей должны быть созданы специализированные бригады с машинами, оснащенными транспортными инкубаторами и другой аппаратурой, необходимой для интенсивной терапии и реанимации этих пациентов.
Опыт работы подобных отделений - центров во многих городах нашей страны показал очень высокую эффективность и целесообразность такой организации.
