Под кишечным эксикозом понимают выраженные нарушения водно-минерального обмена преимущественно в клеточном и межклеточном секторах, развивающиеся при острых водянистых диареях у детей.
Из этой статьи вы узнаете основные причины и симптомы эксикоза у детей, о том как проводится лечение эксикоза у детей и какие меры профилактики вы можете проводить чтобы оградить своего ребенка от этого заболевания.
Лечение эксикоза у детей
Интенсивная терапия эксикоза у детей
Основным принципом интенсивной терапии кишечного эксикоза является быстрое возмещение потерь. Обычно перед врачом стоят три задачи:
Возмещение потерянных воды и солей;
Увеличение буферной емкости крови (коррекция метаболического ацидоза);
Уменьшение патологических потерь с помощью этиотропной терапии.
Первая и вторая задачи решаются с помощью инфузионной терапии глюкозо-полиионным раствором, который содержит необходимый комплекс основных электролитов и буферных оснований. Его состав соответствует концентрации электролитов в диарейных массах ребенка.
Раствор является изотоническим,его рН приближен к 7,4. Врач, проводящий коррекцию водно-солевых нарушений, должен определить общий объем необходимой ребенку жидкости, и какая его часть должна быть введена внутривенно. Потребности больных с эксикозом 2-3 степени приведены в таблице ниже. Практически они являются результатом трех слагаемых: дефицит жидкости плюс физиологические потребности данного ребенка плюс, продолжающиеся потери (рвотные и диарейные массы), объем которых определяется гравиметрически (взвешиванием).
Таблица. Потребности в жидкости и основных электролитах у больных с кишечным эксикозом 2-3 степени на этапах лечения
| Степень эксикоза и фаза коррекции | Общий объем жидкости, мл | Объем в/в инфузии, мл/кг | Натрий, ммоль/кг | Калий, ммоль/кг |
| КЭ-2 ст. I фаза | 180-195 | 110-115 | 8.0-9.5 | 2.3-2.6 |
| II фаза | 150-160 | 60-70 | 4.5-5.0 | 1.9-2.0 |
| КЭ-3 ст. I фаза | 220-240 | 150-160 | 10-11 | 3.0-3.5 |
| II фаза | 160-170 | 70-75 | 4.5-5.0 | 2.3-2.5 |
Необходимо соблюдать определенную скорость внутривенного введения. Если позволяет состояние больного, дефицит жидкости компенсируют достаточно быстро (за 6 часов). В первые 2 часа вводят 50% дефицита (скорость введения жидкости около 40-50 капель в минуту), вторую половину объема - за 4 часа. После чего введение жидкости идет со скоростью 10-14 капель в минуту - для возмещения физиологических потребностей и патологических потерь. Скорость инфузии на этом этапе варьирует в зависимости от объема патологических потерь, которые определяются следующим образом:
Выраженная диарея - до 3 мл/кг/час;
Сильная диарея - от 3 до 5 мл/кг/час;
Холероподобная профузная диарея - >5 мл/кг/час.
В тот момент, когда ребенок теряет со стулом не более 1,0-1,2 мл/кг/час, а потребляет 80-90% должного объема жидкости энтерально, инфузионная регидратационная терапия может быть закончена, при условии нормализации концентрации основных электролитов в плазме и уменьшении метаболического ацидоза. Критериями адекватности регидратационной терапии являются: прибавка массы тела за первые сутки от 3 до 9 %, снижение температуры, прекращение рвоты, увеличение диуреза более 10 мл/час, повышение центрального венозного давления, регресс клинических симптомов эксикоза. Обычно это достигается за первые сутки.
Средства лечения кишечного эксикоза у детей
Уменьшение объема продолжающихся патологических потерь возможно не только за счет этиотропной терапии антибиотиками, но и с помощью энтеросорбентов. При острых кишечных инфекциях у детей наиболее эффективными энтеросорбентами мы считаем "Микросорб" и "Смекту", дозы которых приведены в таблице ниже.
Таблица. Дозы энтеросорбентов в зависимости от возраста ребенка
| Возраст | Микросорб | Смекта |
| 2 мес. - 12 мес. | 1/2 чайной ложки, 3 раза в день | 1/2 порошка, 3 раза в день |
| 1 год - 2 года | 1 чайная ложка, 3 раза в день | 1 порошок, 3 раза в день |
Терапия энтеросорбентами при острых кишечных инфекциях обычно не превышает трех - четырех дней.
Использование для регидратационной терапии глюкозо-полиионного раствора в сочетании с энтеросорбентами в указанных дозах позволяет сократить сроки интенсивного лечения больных с кишечным эксикозом до 2-х суток.
Лечение эксикоза методом оральной регидратации
Терапия диареи проводится в зависимости от преобладающего синдрома, однако регидратация и антибактериальная терапия (не обязательно антибиотики) являются основными направлениями. При поступлении больного с диареей врач в первую очередь решает вопрос о степени дегидратации и выбирает каким способом проводить лечение:
- эксикоз I: используется, как правило, ОР;
- эксикоз II: ОР или традиционная инфузионная терапия;
- эксикоз III: интенсивная инфузионная терапия до выведения больного из гиповолемического (дегидратационного) шока, а затем терапия как при эксикозе II.
Лечение кишечного эксикоза методом оральной регидратации был разработан специалистами ВОЗ для слаборазвитых стран, поскольку инфузионная терапия требует больших затрат. Оказалось, что возникающие при диарее водно-электролитные и кислотно-щелочные нарушения можно компенсировать при помощи орального введения жидкости и солей. Суть разработок сводилась к оптимальному подбору соотношения электролитов (натрия и калия), глюкозы и бикарбоната, которые бы обеспечивали всасывание в кишечнике, несмотря на продолжающуюся диарею.
В результате этой работы был создан раствор под названием «Оралит». В практической работе, в частности в России и странах СНГ, используется близкий по составу препарат «Регидрон» (фирма «Орион», Финляндия). Оба препарата представляют собой сухие порошки, которые перед употреблением разводят кипяченой водой в объеме 1 литр. Состав и количество ингредиентов в «Регидроне» указаны прямо на пакетике, содержащем порошок, там же приведена инструкция по разведению препарата. При отсутствии «Регидрона» аналогичный раствор готовится в больничной аптеке или прямо в отделении больницы. В амбулаторной практике можно заказать раствор для оральной регидратации в аптеке по прописи, приведенной ниже:
Пропись раствора «Регидрон»:
- KCl – 1,5 г,
- NaCl – 3,5 г,
- Na цитрат – 2,9 г,
- Глюкоза – 20 г,
- Вода – 1л,
- Р-р глюкозы 10% – 44,0 мл,
- Р-р KCl 7,5% – 6,0 мл,
- Р-р NaCl 10% – 7,0 мл,
- Р-р NaHCO3 4% – 14,0 мл,
- Вода дист. – до 200,0 мл
Разведенные растворы могут использоваться в течение суток.
Преимущества метода оральной регидратации в лечении эксикоза
Следует подчеркнуть принципиальные положения и преимущества оральной регидратации в сравнении с другими методами лечения:
- оральная регидратация является основной терапией, особенно у пациентов с легкой или среднетяжелой формой заболевания;
- оральные растворы быстро нормализуют водно-электролитный и кислотно-щелочной баланс организма, предупреждая развитие тяжелых состояний;
- практиковавшаяся ранее водно-чайная пауза не применяется;
- естественное питание через рот используется как можно раньше, на фоне проводимой терапии;
- оральная регидратация в сочетании с диетотерапией оказывается достаточной для ликвидации клинических проявлений заболевания, часто без применения антибактериальных препаратов.
Лечение эксикоза 1 степени
Эксикоз лечится посредством оральной регидратации. Она проводится в 2 этапа:
Экстренная регидратация в течение 4-6 часов преследует цель ликвидировать водно-солевой дефицит (до 5% массы тела), возникший до начала лечения. Соответственно объем жидкости на это время составит 30-50 мл/кг;
Поддерживающая регидратация осуществляется с учетом суточной потребности ребенка в воде, электролитах и для ликвидации продолжающихся патологических потерь с диареей и рвотой.
Экстренная регидратация: на первом этапе ребенок пьет один из указанных оральных растворов по желанию, при наличии жажды. Маленького ребенка поят по 1-2 чайной ложки через 10 минут. В случае рвоты после 10-минутной паузы регидратационная терапия продолжается прежним способом.
Следует учесть, что расчетное количество «Регидрона» на период экстренной оральной регидратации может изменяться как в сторону уменьшения, так и увеличения в зависимости от динамики состояния больного.
Критерии эффективности регидратации:
- прекращение или уменьшение диареи;
- прекращение или урежение рвоты;
- исчезновение жажды;
- увлажнение слизистых оболочек;
- появление слез при плаче;
- улучшение тургора тканей.
Терапия заболевания
Насколько успешно будет пролечен эксикоз I степени во многом зависит от выбора дальнейшей тактики. Через 4-6 часов от начала лечения необходимо оценить эффект терапии и выбрать один из следующих вариантов действий:
- переход на поддерживающую терапию, так как при правильной оральной регидратации обезвоживание и диарея быстро прекращаются;
- при сохранении обезвоживания лечение повторяется в течение следующих 4 – 6 ч;
- при нарастании обезвоживания проводят терапию как при эксикозе II.
Поддерживающая оральная регидратация: до конца первых суток лечения ребенок получает объем жидкости, равный ФП + Пат. потери (ПП = 20-30 мл/кг/сут), т.е. выдерживается режим нормогидратации. Половину этого количества составляет «Регидрон», а другую – разведенное в 2 раза кипяченой водой грудное молоко (для детей до 1 года). После 1 года «Регидрон» чередуется с разведенным кефиром или разбавленным коровьим молоком.
Со вторых суток лечения больного переводят на дробное питание: 5-7 раз в сутки, давая жидкости больше, чем обычно. Иногда на вторые сутки пользуются разбавленным на 2/3 молоком. Таким образом, по методу оральной регидратации ребенок переводится на естественное питание ко вторым-третьим суткам лечения.
Лечение эксикоза 2 степени
Напомним, что заболевание характеризуется нарушениями периферической микроциркуляции и прежде всего – появлением олигурии. Жидкостная терапия в этой стадии может проводиться двумя путями: при помощи оральной или внутривенной регидратации.
Оральная регидратация. Поскольку потеря массы тела при эксикозе II больше (60 – 100 мл/кг), то значительнее и обменные нарушения в водных секторах (внутриклеточном, межклеточном, внутрисосудистом). Экстренная оральная регидратация проводится в течение 6 ч, но объем жидкости на это время составит уже 100 мл/кг. Используются только растворы для оральной регидратации.
Зондовая регидратация применяется при отказе ребенка от питья или наличии упорной рвоты (иногда зонд используют при эксикозе I). Оральный раствор капается в тонкий желудочный зонд, который вводится через нос. Длина зонда должна быть равна расстоянию от уха до носа + от носа до мечевидного отростка грудины. На первый взгляд кажется нелогичной попытка введения растворов в желудок при наличии рвоты, однако практика показывает, что при таком подходе рвота часто прекращается через 1-3 ч. Зондовая регидратация проводится непрерывно (без ночного перерыва). Можно вводить оральный раствор струйно шприцем, но лучше это делать капельно при помощи системы для внутривенного введения, причем максимальная скорость введения не должна превышать 10 мл/мин.
Основной критерий эффективности оральной (зондовой) регидратации – диурез не менее 50% возрастного почасового диуреза и исчезновение признаков нарушения микроЦиркуляции. Остальные критерии как при эксикозе I.
Как лечить эксикоз II степени у детей?
Эксикоз является опасным состоянием, поэтому успешность лечения будет зависеть от выбора дальнейшей лечебной тактики. Оценив эффект терапии за 6 ч, выбирают следующие возможные варианты действий:
- переход на поддерживающую оральную регидратацию (как при эксикозе I) с выходом на естественное питание к третьим суткам лечения;
- переход на инфузионную терапию при нарастании обезвоживания, непрекращающейся рвоте, профузном поносе, нарастании симптомов токсикоза.
Лечение эксикоза 3 степени
Эксикоз является опасным для жизни заболеванием, поэтому лечение больных проводится в отделении реанимации. Катетеризируются одна или две вены (центральная и периферическая). При катетеризации центральной вены следует проявлять осторожность, так как вследствие дефицита ОЦК может произойти подсос воздуха в катетер, ведущий к воздушной эмболии. При спавшихся венах осуществляют венесекцию. Инфузионная терапия проводится в два этапа: экстренная – до выведения ребенка из ангидремического шока, а затем поддерживающая – как при эксикозе II.
Экстренная внутривенная регидратация продолжается в течение 1 – 2 часов и преследует цель восстановить центральную гемодинамику. Критерием этого является повышение АД до нормальных возрастных величин, восстановление сознания и диуреза.
Существенным моментом на этапе экстренной регидратации является выбор растворов для инфузии. Чаще всего используют волемические растворы: полиглюкин, реополиглюкин, альбумин и др. в дозе 15-20 мл/кг, однако их целесообразно использовать лишь при наличии отека мозга.
Второй путь – использование кристаллоидных растворов: раствор Рингера, Рингер-лактат, физиологический раствор и др. Они вводятся в дозе 40-60 мл/кг с целью быстрейшего восстановления объема внеклеточной жидкости. Чем быстрее восстановится этот водный сектор, тем быстрее и надежнее восстановится ОЦК. Если же эффект от кристаллоидных растворов незначительный, врач всегда может перейти на волемические препараты.
На этапе экстренной внутривенной инфузии обязательно вводятся щелочные растворы: 4% бикарбонат натрия в дозе 5-7 мл/кг, а в дальнейшем – с учетом КЩС. Подробно о коррекции метаболического ацидоза будет рассказано ниже. Целесообразно введение кортикостероидов – преднизолона или метилпреднизолона. Гормоны нормализуют сосудистый тонус, стабилизируют клеточные и лизосомальные мембраны, облегчают отдачу кислорода тканям и его усвоение. Разовая доза гормонов: 2-3 мг/кг, суточная – до 10 мг/кг. После стабилизации центральной гемодинамики и получения Диуреза инфузионная терапия проводится как при эксикозе II.
Как лечить эксикоз III степени у детей?
Коррекция метаболического ацидоза. Как уже указывалось, метаболический ацидоз выделяется при диарее в отдельный синдром, поскольку постоянно присутствует при кишечной дисфункции разной степени выраженности.
Прежде всего напомним о нормальных величинах основных показателей КЩС (табл.). Метаболический ацидоз представляет собой абсолютное или относительное повышение концентрации Н в крови. Относительное повышение Н+ происходит за счет снижения уровня НСО3-, т.е. всегда наблюдается дефицит оснований. При компенсированном метаболическом ацидозе рН не выходит за пределы 7,35 – 7,45. Если компенсаторные возможности буферных систем исчерпаны, то развивается декомпенсированный метаболический ацидоз с падением рН ниже 7,35.
Метаболический ацидоз всегда сопровождается повышением катаболизма белков. Содержание ионов водорода и натрия внутри клеток увеличивается, а ионов калия и фосфора уменьшается. Поэтому на фоне внутриклеточного ацидоза в плазме крови существует гиперкалиемия, несмотря на общий дефицит К в организме. С ухудшением почечного кровотока возникает порочный круг, где каждое звено усиливает ацидоз и гиперкалиемию.
Таблица. Показатели кислотно-щелочного состояния
| Обозначение | Характеристика | Величина |
| рН | Величина активной реакции крови | 7,35-7,45 |
| PCO2 | Парциальное давление СО2 над жидкостью | 35-45 мм рт.ст |
| PO2 | Парциальное давление 02 над жидкостью | 80-100 мм рт. ст. |
| АВ | Содержание истинного бикарбоната крови НС03_ | 19-25 ммоль/л |
| ВВ | Сумма всех щелочных компонентов буферных систем крови: бикарбонатной, белковой, фосфатной, гемоглобиновой | 40-60 ммоль/л |
| BE | Сдвиг оснований в кислую или щелочную сторону | ±2,5 ммоль/л |
Симптомы эксикоза у детей
Симптомы кишечного эксикоза у детей
Декомпенсированный метаболический ацидоз - обязательный признак кишечного эксикоза любой степени, когда рН может снизиться до 7,08 - 7,2, а дефицит буферных оснований до - (-)17-(-)20 ммоль/л. Это постоянное и однонаправленное нарушение КОС связано с гиповолемией и централизацией кровообращения, которые обычно сопутствуют дегидратации. Другим фактором является действие бактериальных токсинов, вызывающих спазм метартериол и прекапиллярных сфинктеров.
Вследствие этого возникает усиление централизации кровообращения, и тканевая гипоксия, когда доставка кислорода не покрывает возросших потребностей тканей, снижается содержание кислорода в венозной крови и происходит накопление кислых продуктов метаболизма. При этом нарушения центральной гемодинамики носят характер реакций и колеблются не более, чем на 20-25% в сторону гипо- или гипердинамии.
Важную роль играет также накопление жирных кислот и всасывание водородных ионов из кишечника при нарушенном полостном пищеварении углеводов.
Одышка и гипокапния при кишечном эксикозе 2-3 степени частично компенсируют метаболические нарушения, но нередко напряжение углекислоты приближается к столь низкому уровню (рСО2 меньше 24 мм рт. ст.), что само по себе становится дополнительным фактором нарушения мозгового кровообращения.
Развитие дегидратации не сопровождается выраженной тахикардией, как это имеет место при инфекционном токсикозе или инфекционно-токсическом шоке. Она наблюдается лишь у 32% больных и обычно не превышает 160 ударов в минуту. К постоянным изменениям при эксикозе следует отнести увеличение концентрации общего белка в плазме, как отражение гемоконцентрации, и относительную высокую плотность мочи.
Причины эксикоза у детей
Причины возникновения кишечного эксикоза
Острые кишечные инфекции (ОКИ) могут вызываться вирусами, бактериями, простейшими или их сочетаниями. При любой из них у больных имеются в той или иной степени нарушения водно-минерального баланса.
Кишечный эксикоз возникает преимущественно у детей грудного и младшего возраста вследствие больших потерь жидкости и солей с диарейными массами, когда теряется много воды, натрия, калия, хлора, бикарбоната и немного аминокислот и альбумина. Это основное звено патогенеза кишечного эксикоза. Диарея развивается под воздействием токсинов, ведущую роль среди которых занимает термолабильный экзотоксин патогенных энтеробактерий, вызывающий, так называемую, "водянистую диарею".
Классическими примерами острых кишечных инфекций, протекающими с "водянистой диареей", является холера и колиэнтериты, хотя кишечный эксикоз у детей может иметь место при любом возбудителе ОКИ. Встречается этот синдром достаточно часто и составляет 40-42% среди всех поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии больных с ОКИ.
Общепринято деление эксикоза на три степени: первая - дефицит жидкости у больного до 5% массы тела, вторая - дефицит жидкости от 5 до 9% и третья - дефицит 10% и более. В интенсивной терапии нуждаются дети с кишечным эксикозом 2 и 3 степени. В зависимости от концентрации натрия в плазме различают изотоническую форму эксикоза, когда натрий плазмы не выходит за пределы нормальных значений, соледефицитную форму, когда натрий снижен и вододефицитную - натрий плазмы выше нормального уровня. У детей менее пяти лет, как правило, наблюдается изотоническая форма эксикоза.
Клинические и лабораторные признаки эксикоза легко узнаваемы. Самыми характерными из них являются симптом "стоячей складки", западение большого родничка, сухость кожи и слизистых оболочек, "ввалившиеся глаза", отрицательное центральное венозное давление и декомпенсированный метаболический ацидоз. Эти симптомы имеют место у подавляющего большинства больных. Исключение составляют дети с выраженной паратрофией или гипотрофией, у которых трудно интерпретировать состояние стоячей складки и пациенты с исходной гидроцефалией, когда большой родничок выполнен или даже выбухает.
В отличие от больных инфекционным токсикозом или инфекционно - токсическим шоком при кишечном эксикозе нет выраженной тахикардии и грубых нарушений центральной гемодинамики.
Патогенез. Независимо от причин, вызвавших дегидратацию, эксикоз может носить изотонический, гипотонический (соледефицитный) или гипертонический (вододефицитный) характер. При острой кишечной инфекции у детей может иметь место любой из вариантов дегидратации, но у детей грудного и младшего возраста при кишечном эксикозе 2 или 3 степени наблюдается только изотонический вариант обезвоживания. О типе дегидратации судят по концентрации натрия в плазме или ориентируются по уровню осмоляльности. У больных ОКИ с кишечным эксикозом 2-3 степени концентрация натрия в плазме колеблется от 135 до 145 ммоль/л, а осмоляльность - в пределах 270-300 мосм/л, то есть не выходят за пределы нормальных значений, что и позволяет считать кишечный эксикоз у детей изотоническим. Этот факт объясняется тем, что у детей младшего возраста запасы натрия в организме, в частности, в костях относительно большие, чем у старших детей и взрослых. В то же время в диарейных массах у детей младшего возраста содержится натрия 50-80 ммоль/л, то есть вдвое меньше, чем в плазме и меньше чем в диарейных массах взрослого (140 ммоль/л). После пятилетнего возраста электролитный состав содержимого кишечника у больных с ОКИ приближается по составу к диарейным массам взрослого. У них уже может наблюдаться и соледефицитный тип эксикоза, особенно если ребенку проводят регидратацию бессолевыми растворами: чай, вода, глюкоза и т.д.
У больных с кишечным эксикозом 2-3 степени всегда имеется относительная или абсолютная гипокалиемия, нарастающая по мере развития обезвоживания и декомпенсированный метаболический ацидоз. Уровень калия в плазме больных может снижаться до критических цифр 2-1 ммоль/л, что приводит к нарушениям сердечной деятельности и дыхания.
Степени эксикоза у детей
Следует отметить, что при кишечной инфекции не бывает изолированной вне- или внутриклеточной дегидратации. Наблюдается, как правило, тотальное обезвоживание. Однако, из внеклеточного сектора жидкости теряется все же больше, чем из внутриклеточного, особенно при секреторных диареях (холера, коли-инфекция и др.).
Поскольку теряется общая жидкость, то критерием дегидратации, естественно, может быть масса тела. Первые клинические симптомы обезвоживания появляются при потере жидкости в объеме 40 – 50 мл/кг массы тела. С дефицитом жидкости до 100 мл/кг организм справляется за счет компенсаторных механизмов гемодинамики (централизация кровообращения, тахикардия и др.).
Декомпенсация наступает при потере 110-150 мл/ кг, а дефицит более 200 мл/кг (20% массы тела) ведет к летальному исходу. Клинические симптомы эксикоза нарастают параллельно потере массы пациентом. У взрослого больного определить дефицит массы несложно, зная исходную массу. К сожалению, исходную массу ребенка врач чаще всего не знает, поэтому лучше ориентироваться на клинические признаки дегидратации (табл.), соответственно которым у детей и взрослых выделяют степени эксикоза.
Основные степени эксикоза:
степень эксикоза – потеря до 5% массы тела (до 50 мл/кг жидкости) – компенсированная дегидратация без нарушения периферической микроциркуляции. Признак перехода к эксикозу II – появление олигурии.
степень эксикоза – потеря 6-10% массы тела (60-100 мл/кг) – субкомпенсированная дегидратация организма с нарушением периферической микроциркуляции, синоним – компенсированный гиповолемический (дегидратационный) шок. Признак перехода к эксикозу III степени – нарушение центральной гемодинамики.
степень эксикоза – потеря более 10% массы тела (110 – 150 мл/кг) – декомпенсированная дегидратация с нарушением центральной гемодинамики, синоним – декомпенсированный гиповолемический (дегидратационный) шок. Нарушения проявляются снижением систолического АД ниже 70 мм Hg, отсутствием пульса на периферических сосудах, а также олигоанурией или анурией.
Таблица. Оценка тяжести эксикоза у детей и подростков с острыми кишечными инфекциями
| Симптомы эксикоза и лабораторные данные | Степени эксикоза | ||
| 1 | 2 | 3 | |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Потеря массы тела | До 5% | 6-9% | 10% и более |
| Стул | До 5 раз в сутки | До 10 раз в сутки | Свыше 10 раз в сутки |
| Рвоте | 1-2 раза | До 5-7 раз в сутки | Свыше 7 раз в сутки |
| Общее состояние | Средней тяжести | Тяжелое | Крайне тяжелое |
| Сознание | Норма | Сомноленция, прекома | Прекома и кома |
| Реакция на боль | Адекватная | Ослаблена | Отсутствует |
| Жажда | Умеренная | Резко выражена | Может отсутствовать |
| Голос | Норма | Ослаблен | Часто афония |
| Температура тела | Норма или выше | Часто повышена | Часто ниже нормы |
| ∆t° | 3-4 °С | 6-10°С | Больше 10 °С |
| Цианоз | Нет | Умеренный | Выраженный |
| Тургор тканей | Сохранен | Снижен | Резко снижен |
| Большой родничок | Норма | Слегка запавший | Втянут |
| Глазные яблоки | Норма | Мягкие | Запавшие |
| Слизистые оболочки | Влажные | Сухие | Сухие, яркие |
| Дыхание | Норма | До 150% от нормы | Патологическое |
| Тоны сердца | Громкие | Слегка приглушены | Приглушены |
| 1 | 1 | 3 | 4 |
| АД | Нормальное | На нижней границе нормы | Снижено |
| Тахикардия | Небольшая | До 150% от нормы | Свыше 150% от нормы |
| Индекс Альговера | Больше на 30% | Большее 1,5-2 раза | Больше в 2 раза |
| Индекс циркуляции | Норма | Больше нормы | Меньше нормы |
| ЦВД* | 5-12 (2-7) см Н20 | Меньше 5 (2) см Н20 | Меньше 0 |
| Диурез | Сохранен | Олигурия | Олигоанурия, анурия |
| ДВС-синдром | Нет | 1 фаза | II – III фаза |
* ЦВД у детей до 3 лет в норме составляет 2-7 см Н2О, у взрослых – 5-12 см Н20
У взрослых пациентов некоторые авторы выделяют еще одну степень: дефицит 1-3% массы тела, т.е. начинающуюся дегидратацию. На наш взгляд, выделение дополнительной степени является несущественным, так как не влияет на терапию.
Признаки обезвоживания
Клинические признаки обезвоживания можно дополнить определением дефицита внеклеточной жидкости на основе лабораторных показателей. Объем внеклеточной жидкости составляет 20% веса тела (или 1/5), а у детей до 1 года – 30% (примерно 1/3). При изотонической и гипотонической дегидратации дефицит внеклеточной жидкости рассчитывается по формуле Рачева с использованием гематокрита:
Дефицит / литры = Htбольного – Htнорма / 100 – Htнорма x Масса тела в кг / 3 или 5
коэффициент 3 у детей до 1 года;
коэффициент 5 у детей старше 1 года и взрослых.
При гипертонической дегидратации используется формула Зейферта:
Дефицит / литры = Naбольного – Naнорма / Naнорма x Масса тела в кг / 3 или 5
Натрий в норме = 140 ммоль/л.
Таким образом, характер и степени эксикоза выявляются по клиническим и лабораторным данным. Необходимо как можно тщательнее рассчитывать степень и характер дегидратации, поскольку во многом они определяют объем и интенсивность антидиарейной терапии.
Диагностика эксикоза у детей
Из всей совокупности симптомов нужно выделить основные, позволяющие диагностировать шоковое состояние: компенсированный шок (эксикоз II степени), декомпенсированный шок (эксикоз III степени), терминальный шок (необратимый).
Как проводится диагностика эксикоза у детей?
Сознание.
Является показателем функциональной активности ЦНС. При эксикозе II степени за Счет централизации кровообращения мозговой кровоток не нарушен, при эксикозе III степени возникает децентрализация кровообращения, ведущая к ишемии мозга и коме.
Цвет кожных покровов.
При эксикозе II степени кожа бледная и холодная, с умеренным цианозом конечностей. Бледность кожи является следствием компенсаторного спазма сосудов, обеспечивающего централизацию кровообращения. При эксикозе III возникает парез сосудов, ведущий к периферическому акроцианозу, т.е. цианозу выступающих частей тела (кончик носа, уши, дистальные отделы конечностей).
Температура кожи.
Снижается при эксикозе II и III степени, что можно определить пальпаторно и с помощью электротермометрии. В последнем случае измеряется разница между центральной и периферической температурой (∆t°). Центральная измеряется в прямой кишке, периферическая – на подошвенной поверхности большого пальца стопы. В норме ∆t° = 3-4 °С, при эксикозе II увеличивается до 6 – 10 °С, при эксикозе III – свыше 10 °С.
АД, пульс, индекс Альговера.
По уровню АД можно сразу разграничить эксикоз II и III степени. В первом случае систолическое АД может быть на нижней границе нормы, во втором – всегда ниже нормы.
Индекс Альговера (шоковый индекс) выражается отношением:
Диагностика эксикоза обязательно должна включать измерение частоты пульса / систолического АД. Они являются информативным показателем тяжести гиповолемического шока. В норме у взрослых индекс равен 0,5, а у детей – в зависимости от возрастных величин АД и пульса. При эксикозе II индекс увеличивается в 1,5-2 раза, при эксикозе III – более чем в 2 раза.
Индекс циркуляции.
Позволяет оценить интенсивность кровообращения и выражается произведением: систолическое АД х частота пульса. У взрослых в норме равен 10000, у детей – в зависимости от возрастных величин АД и пульса. Увеличение выше нормы обозначается как гиперциркуляция (например, при эксикозе II степени), ниже нормы – гипоциркуляция (эксикоз III степени).
Центральное венозное давление (ЦВД).
Измеряется в верхней полой вене при наличии в ней катетера. В норме величина ЦВД соответствует 5-12 см Н20, у детей до 3 лет = 2-7 см Н20. ЦВД зависит от трех факторов: функциональной способности правого желудочка, объема циркулирующей крови, венозного тонуса. При эксикозе II и III степени ЦВД снижается до величин, приведенных в таблице. Сердечная недостаточность или перегрузка жидкостью ведут к увеличению ЦВД.
Диурез.
Диурез является показателем адекватности гемодинамики, причем иногда диурез образно называют «сердечным выбросом тяжелого больного». При эксикозе II степени у пациента наблюдается олигурия, при эксикозе III степени – олигоанурия или анурия. Абсолютное количество мочи, выделенное за определенное время, нужно соотносить с объемом жидкости, введенным в организм за тот же временной интервал (1, 6, 12 или 24 ч).
Суточный диурез. Составляет 60-70% от ФП человека в воде и для взрослого человека равен 1500-1800 мл. Кроме того, у детей суточный диурез можно рассчитать по следующим формулам:
- До 1 года = 300 + 25 х (n – 1), где n – число месяцев.
- До 5 лет = 600 + 100 х п, где п – число лет.
- После 5 лет = 400 + 100 х п, где п – число лет.
Почасовой диурез в мл/час и на 1 кг массы тела (мл/кг/час):
- 1 мес – 15,0(3,0) 7 лет – 45,0(2,0);
- 6 мес – 20,0(3,0) 10 лет – 55,0(1,5);
- 1 год – 30,0(2,5) 14 лет – 60,0(1,2);
- 3 года – 30,0(2,0) Взросл. – 80,0 (1,2).
Нарушения диуреза проявляются олигурией, олигоанурией и анурией:
- Олигурия: диурез менее 50% возрастной нормы (меньше 0,5-1,5 кг/ ч);
- Олигоанурия: диурез менее 30% возрастной нормы (меньше 0,3-1,0 мл/кг/ч);
- Анурия: полное отсутствие диуреза или крайне малое количество мочи – у взрослого примерно 100 мл, у ребенка 5-10 лет – не более 50 мл.
ДВС-синдром.
Часто сопровождает компенсированный и декомпенсированный гиповолемический шок. В случаях диареи ДВС возникает реже, чем при других гиповолемических состояниях (травматический, геморрагический, септический, анафилактический шок). При эксикозе II нарушения свертывания проявляются лишь лабораторными тестами в виде компенсированной гиперкоагуляции (увеличение фибриногена, тромбоцитов, протромбинового индекса). При эксикозе III степени может быть вторая, реже третья фаза ДВС-синдрома. В этом случае появляются отдельные «шоковые органы»: легкие или почки.
Терминальный шок является необратимым состоянием, возникающим при прогрессировании обезвоживания. Морфологическим субстратом терминального шока служит тотальный ДВС-синдром, ведущий к возникновению множества «шоковых органов», в отличие от декомпенсированного шока, при котором ДВС носит парциальный характер. Клиническое течение характеризуется крайней тяжестью состояния: больной в глубокой коме (кома III степени), АД не больше 35-40 мм Hg, пульс определяется только на сонной артерии, сердечная недостаточность сочетается с дыхательной недостаточностью III степени (больной на ИВЛ), диурез отсутствует, несмотря на применение инфузионных растворов и диуретиков («Шоковая почка»).
Критерии оценки состояния больного
Универсальный статус:
| 1. Сознание, поведение: | 4. Окраска кожи: | ||
| Нормальное | -3 | Нормальная | -4 |
| Вял, сонлив | +1 | Гиперемированная | -1 |
| Возбужден | +3 | Бледная | 0 |
| Кома | +7 | Серая | +4 |
| Бледная, серая | +6 | ||
| 2. Судорожный синдром: | Гипостатические пятна | +9 | |
| Нет | 0 | 5. Цианоз: | |
| Судорожная готовность | +3 | Нет | -3 |
| Судорожный приступ | +6 | Периоральный | 0 |
| Серия приступов (статус) | +9 | Акроцианоз | +6 |
| Разлитой | +8 | ||
| 3. Пульс, частота в 1 мин. | 6. Температура тела, градусы: | ||
| 60 и менее | +7 | 35,5 и менее | +4 |
| 61-80 | +2 | 35,6-36,5 | -2 |
| 81-100 | 0 | 36,6-37,0 | 0 |
| 101-120 | -4 | 37,1-38,0 | +1 |
| 121-140 | -2 | 38,1-39,0 | +3 |
| 141-160 | + 1 | 39,1-40,0 | +5 |
| 161-180 | +4 | 40,1 и более | +7 |
| 181 и более | +6 |
Поражение желудочно-кишечного тракта:
| 1 Расправление кожной складки: | 4. Частота рвоты за 8 час: | ||
| Расправляется сразу | -2 | 0-1 раз | -2 |
| Замедленное | +3 | 2 раза | +2 |
| Резко замедленное | +5 | 3-4 раза | +3 |
| 2. Состояние слизистых: | 5 и более | +5 | |
| Влажные | -3 | 5. Частота стула за 8 час: | |
| Сухие, яркие | +4 | 0-1 раз | -1 |
| Сухие, бледные | +6 | 2 раза | 0 |
| 3. Характер рвоты: | 3-4 раза | +1 | |
| Нет рвоты | -2 | Более 4 раз | +2 |
| Съеденной пищей | +2 | 6. Живот и перистальтика | |
| Желчью | +4 | Не вздут | -1 |
| Застойным содержимым | +6 | Вздут, перистальтика вялая | +2 |
| Кишечным содержимым | +7 | ||
| Кофейной гущей | +8 | Вздут, перистальтики нет | +6 |
Симптомы, входящие в эти разделы, оцениваются по баллам, затем суммируются, для выбора оптимального тактического решения. После суммации врач на основании балльной оценки определяет степень угрожающего состояния (УС) ребенка. Чем больше положительных баллов, тем тяжелее и опаснее заболевание. Когда диагностика эксикоза проведена, выявив степень УС, врач принимает одно из следующих тактических решений (табл.):
Госпитализация в стационар (необязательная, желательная, обязательная ), а в тяжелых случаях – в реанимационное отделение бригадой скорой помощи.
Интенсивное наблюдение (ИН) дежурной бригадой.
Дистанционное интенсивное наблюдение (ДИН) с постановкой на учет.
