Современный однокомпонентный ингаляционный наркоз в педиатрической практике проводится достаточно редко и только аппаратно-масочным способом.
Ингаляционный наркоз у детей
Эфирный наркоз
На примере эфирного наркоза можно четко проследить стадии однокомпонентной ингаляционной анестезии, свидетельствующие о степени угнетения ЦНС. В классическом варианте они описаны Гведелом в 1937 г. (с некоторыми поправками И. С. Жорова, 1959 г.). И хотя этот вид обезболивания практически не применяется при анестезии у детей, описание стадий эфирного наркоза целесообразно, так как при анализе течения всех других видов анестезии ориентируются на указанную схему течения наркоза.
Стадии ингаляционного наркоза
Различают следующие стадии ингаляционного наркоза у детей:
стадию - анальгезию;
стадию - возбуждение;
стадию - хирургическую, которая делится по глубине на три уровня:
- III1,
- III2,
- III3;
стадию - пробуждение.
I стадия ингаляционного наркоза
В этой стадии происходит постепенное, в течение 2-3 мин, нарастание анальгетического эффекта в ответ на ингаляцию анестетика. Тактильная чувствительность сохраняется. Отмечается постепенное угасание сознания, в конце I стадии оно выключается. Окраска кожи и слизистых оболочек не меняется, существенных изменений дыхания и кровообращения не происходит, рефлексы сохранены. Специфический запах эфира при быстром увеличении его концентраций нередко вызывает в I стадии наркоза кашель, удушье, ларингоспазм, рвоту. В I стадии наркоза можно выполнять небольшие поверхностные хирургические вмешательства, например вскрытие абсцесса. Однако стабилизировать эфирный наркоз< на I стадии трудно, так как по мере насыщения организма эфиром наркоз быстро переходит во II стадию, а с уменьшением концентрации анестетика ребенок выходит из наркоза. С момента полного выключения сознания начинается II стадия наркоза.
II стадия ингаляционного наркоза
С ее наступлением у больного начинается резкое двигательное беспокойство с порывистыми движениями, нечленораздельными звуками, стонами. Дети пытаются сорвать маску, зрачки расширяются, увеличиваются саливация и слезотечение. Во II стадии ингаляционного наркоза у детей повышается артериальное давление, учащается пульс, дыхание становится неритмичным: чередуются апноэ и тахипноэ. Рефлексы повышаются. В этой стадии часто наблюдается рвота на фоне тризма жевательной мускулатуры. Выраженность стадии возбуждения является самым главным недостатком эфирного наркоза.
III стадия ингаляционного наркоза
Различают три уровня хирургической стадии в зависимости от глубины наркоза. Она наступает после стадии возбуждения и может быть стабилизирована как на поверхностном наркозе, так и на глубоком. Большинство оперативных вмешательств проводят в III стадии наркоза.
Первый уровень хирургической стадии (III). Характеризуется ровным, несколько учащенным дыханием, пульс и артериальное давление постепенно нормализуются. Глазные яблоки фиксируются эксцентрично или медленно "плавают", зрачок сужается, реакция на свет сохранена, но замедленна. Рефлексы, за исключением роговичного и глоточного, исчезают. Релаксация достаточна лишь для обездвиживания больного.
Второй уровень хирургической стадии (III). С исчезновением роговичного, глоточного и гортанного рефлексов начинается второй уровень хирургической стадии. На данном этапе главные яблоки расположены центрально, неподвижны, увлажнены, зрачки узкие, слабо реагируют на свет. Пульс и артериальное давление нормализуются, дыхание ровное, глубокое. Мышечный тонус умеренно снижен, что позволяет выполнять большинство операций на брюшной полости, кроме тех, когда необходима широкая лапаротомия.
Третий уровень хирургической стадии (III). Основным признаком этого уровня является выраженная релаксация, в том числе и дыхательной мускулатуры. Дыхание обеспечивается большей частью движениями диафрагмы. Это затрудняет работу хирурга при операциях в верхнем отделе брюшной полости. Дыхание может приобретать парадоксальный характер, когда во время вдоха западает нижняя половина грудной клетки. Глазные яблоки центрированы, роговица сухая, зрачки в виде "булавочной головки", не реагируют на свет, может наблюдаться анизокория, глазные щели приоткрыты, Пульс учащается, артериальное давление несколько повышено" дыхание глубокое, реже обычного. При дальнейшем углублении наркоза (стабилизировать его на уровне III3 труднее, чем на уровне III2) наступает передозировка, сопровождающаяся угнетением жизненно важных функций организма. Пульс становится нитевидным, частым, снижается артериальное давление, развиваются цианоз, гиперкапния, глазные яблоки мягкие, зрачок расширен, не реагирует на свет, может иметь неправильную форму. Такое углубление наркоза недопустимо.
IV стадия ингаляционного наркоза
За 10-15 мин до окончания операции подачу эфира прекращают, и концентрация его в организме начинает постепенно снижаться. Большей частью эфир элиминируется легкими. Больной пробуждается в течение 15-20 мин и как бы проходит все описанные выше стадии в обратном порядке, но стадия возбуждения проявляется гораздо мягче. Больной считается проснувшимся только при достаточно восстановленном сознании, Пробуждение может затягиваться, если по ходу операции имелись осложнения: гипоксия, невосполненная кровопотеря, переохлаждение ребенка, передозировка анестетика. Этот период требует повышенного внимания медицинского персонала, который наблюдает за больным, так как нередки осложнения в виде озноба, рвоты, западения корня языка, некоординированных движений, когда ребенок может сорвать повязку, травмироваться о кровать или упасть с нее. Ребенок, перенесший наркоз даже после восстановления сознания нуждается в интенсивном наблюдении в течение примерно 6-10 ч.
Стадии наркоза, подобные вышеописанным, наблюдаются при любом виде анестезии, хотя клинически они достаточно вариабельны. Например, при барбитуровом наркозе стадия возбуждения практически не выражена, а при анестезии закисью азота нельзя достичь хирургической стадии. Поэтому стадии эфирного наркоза могут быть только отправной точкой при изучении клиники любого другого обезболивания.
Аппаратные виды наркоза у детей
Фторотаново-кислородный наркоз
Проводится с использованием наркозного аппарата со специальным испарителем (фторотек), расположенным вне системы циркуляции газонаркотической смеси. На дозиметрах устанавливают подачу кислорода со скоростью 6-8 л/мин. Ребенок делает несколько вдохов чистого кислорода. Затем подают фторотан в концентрации 0,5 об.%. После этого постепенно, через каждые 4-5 вдохов, увеличивают подаваемую концентрацию на 0,25-0,5 об.%. Через 3-4 мин, постепенно увеличивая подачу фторотана, доводят его концентрацию до 3 об.%. Затем подачу фторотана несколько снижают, Через 2-4 мин наступает потеря сознания, а через 6-8 минут - хирургическая стадия наркоза, которая поддерживается концентрацией 1,5-2 об.% фторотана во вдыхаемой смеси. После наступления хирургической стадии наркоза подачу кислорода регулируют в зависимости от контура, по которому проводят наркоз (закрытый или полузакрытый). У детей в возрасте до 6 лет целесообразно использовать маятниковый или полуоткрытый контуры, а у более старших детей фторотановый наркоз можно проводить по циркуляционному контуру.
Следует учесть, что узкий центрально-фиксированный зрачок, расслабление мышц, несколько учащенное дыхание еще не свидетельствуют о возможности начать оперативное вмешательство. Если в этот момент сделать кожный разрез, то у ребенка могут возникнуть непроизвольные движения, расшириться зрачки, развиться ларингоспазм. Поэтому необходимо проверить отсутствие реакции на болевое раздражение. При сохраненной реакции наркоз надо углубить. В зависимости от продолжительности наркоза пробуждение наступает через 6-15 мин. после прекращения подачи фторотана. В период пробуждения подачу кислорода увеличивают, что способствует более быстрой элиминации анестетика и углекислоты из легких.
Наркоз закисью азота
При этом наркозе больше, чем при каком-либо другом, имеет значение хорошая медикаментозная подготовка. Премедикация должна обязательно включать введение атропина; центральных анальгетиков, снотворных, по показаниям - антигистаминных и других препаратов. Дети должны поступать в операционную в дремотном состоянии. Наркоз можно проводить любым аппаратом, имеющим дозиметры для закиси азота и кислорода. С целью денитрогенизации перед началом подачи закиси азота ребенку накладывают маску и в течение не менее 5 мин. ингалируют 100% кислород. Затем ингаляцию кислорода уменьшают и начинают подачу закиси азота. При этом необходимо следить, чтобы маска герметично прилегала к лицу ребенка. При соотношении закиси азота, с кислородом 3:1 через 2-3 мин у детей наступает потеря сознания.
При вдыхании закисно-кислородной смеси в соотношении 3:1 (6 л/мин - закиси азота и 2 л/мин - кислорода) в течение первых 2-3 мин наступаем стадия анальгезии. При достижении этой стадии ингаляционного наркоза у детей старше 6 лет отмечается незначительное снижение частоты сердечных сокращений. Затем сознание становится спутанным, появляется речевое и двигательное возбуждение. Через 4-6 мин от начала ингаляции закиси азота дети полностью теряют сознание. Считается недопустимым даже кратковременное вдыхание ребенком смеси закиси азота с кислородом, в которой содержание последнего ниже 20 об. %.
Хирургическая стадия (III) наркоза наступает через 6-8 мин. после начала ингаляции анестетика. Начало этой стадии характеризуется несколько учащенным дыханием, тахикардией, живыми роговичными и зрачковыми рефлексами, наличием нормального тонуса скелетной мускулатуры, легкой гиперемией лица. Углубление этой стадии без повышения концентрации анестетика в большинстве случаев невозможно. Поглощение закиси азота в организме ребенка, происходит быстрее, чем у взрослых. Если наркоз поверхностный, то появляется двигательное возбуждение, аритмичное дыхание. При слишком глубоком наркозе наблюдается цианоз. Поддержание III стадии наркоза у детей возможно при соотношении закиси азота с кислородом 3:1, но чаще такая концентрация обеспечивает лишь анальгезию. При появлении цианоза и других признаков дыхательной недостаточности необходимо отказаться от простого наркоза закисью азота, увеличить подачу кислорода и усилить эффект закиси азота более мощными анестетиками. За 3-5 мин до окончания операции концентрацию закиси азота во вдыхаемой смеси уменьшают до соотношения 2:1 к 1:1. К моменту окончания операций подачу закиси азота прекращают, и дети дышат чистым кислородом. Нельзя одновременно прекращать подачу закиси азота и кислорода и переводить детей на дыхание воздухом, так как это может вызвать диффузионную гипоксию за счет поступления большого количества закиси азота из крови в легкие. После прекращения подачи закиси азота пробуждение у детей обычно наступает через 3-5 мин.
Наркоз этраном
Премедикация стандартная. По показаниям применяют антигистаминные и другие препараты в зависимости от состояния детей. Ребенок в течение 1-2 мин. дышит кислородом из аппарата. Затем во вдыхаемую смесь включается этран, концентрацию которого постепенно повышают: через каждые 4-5 вдохов на 0,5 об.%. Введение в наркоз переносится детьми спокойно, так как анестетик имеет приятный запах и не раздражает слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Начальная (I) стадия этранового наркоза заканчивается через 20-90 сек. после начала анестезии потерей сознания. Болевая чувствительность в это время сохранена.
Переходная (II) стадия этранового наркоза длится от 2 до 10 минут. Зрачок быстро суживается, затем последовательно снижаются глазные и ларингеальные рефлексы, мышечный тонус, и в последнюю очередь исчезает болевая чувствительность. Стадия возбуждения при этрановом наркозе у детей практически отсутствует.
Хирургическая стадия наркоза наступает через 6-12 мин. от начала ингаляции этрана при концентрации анестетика 3,5-4 об.%. Отмечается заметное угнетение спонтанного дыхания, что в ряде случаев требует проведения вспомогательной вентиляции легких. Частота сердечных сокращений несколько увеличивается, артериальное давление снижается на 10-15 мм рт. ст. Для поддержания хирургического уровня концентрацию этрана во вдыхаемой смеси уменьшают до 2,5-3 об.%. При выходе из наркоза начинать снижение концентрации этрана можно только при наложении кожных швов ввиду быстрой элиминации анестетика. У детей полностью восстанавливается сознание на 5-10-й минуте после отключения анестетика.
В последние время в схемах современной анестезии наряду с этраном широкое распространение получили другие фторсодержащие ингаляционные анестетики: изофлюран, дезфлюран, севофлюран.
Неингаляционный наркоз у детей
Наркоз барбитуратами
Обязательным компонентом медикаментозной подготовки является атропин. Внутривенный барбитуровый наркоз проводится 1% раствором гексенала или тиопентал-натрия. Раствор барбитуратов готовят непосредственно перед наркозом, С этой целью 1 г сухого вещества растворяют в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия, Препарат вводится болюсно медленно (1 мл за 5-10 с). Первоначальная доза (для индукции в анестезию) определяется из расчета. 6-8 мг/кг. Наличие болей в месте инъекции может быть связано с попаданием раствора барбитуратов под кожу или в артерию. По мере введения барбитуратов у детей отмечаются потеря сознания, заметное угнетение дыхания и снижение реакции зрачков на свет. Роговичный рефлекс остается живым, движение глазных яблок сохраняется. С момента потерн сознания необходимо проводить ингаляцию кислорода через маску наркозного аппарата. Достижение хирургической стадии наркоза (III1-III2) характеризуется еще большим угнетением спонтанного дыхания, наличием вялых роговичных рефлексов, исчезновением движений глазных яблок. В данной стадии можно начинать операцию.
Поддержание наркоза осуществляют фракционным медленным, либо инфузионным введением раствора барбитуратов, причем, о глубине наркоза необходимо судить не по количеству введенного препарата, а по клиническим признакам наркоза. Появление двигательной реакции, тахипноэ, кашля в ответ на оперативное вмешательство свидетельствует о недостаточной глубине наркоза. Резкое угнетение дыхания, цианоз, расширение зрачков, расслабление мускулатуры и западение корня языка указы налет на чрезмерное углубление наркоза до III3 стадии. В этих случаях целесообразно прекратить введение барбитуратов и проводить вспомогательное или управляемое дыхание. При отсутствии наркозной аппаратуры необходимо, удерживая рукой нижнюю челюсть, проводить ИВЛ дыхательным мешком. При установлении стабильной, необходимой для операции, стадии анестезии дополнительно вводить барбитураты не следует, пока не появятся первые признаки уменьшения глубины наркоза. Обычно через 2-3 мин., а при многократных введениях барбитуратов через 5-6 мин. наступает стадия пробуждения, которая длится 3-10 мин. Она характеризуется постепенным восстановлением рефлексов, двигательной активности и сознания. Внутривенный барбитуровый наркоз следует применять лишь для вводного наркоза или кратковременной анестезии продолжительностью до 20 мин.
Наркоз кетамином
Медикаментозная подготовка обязательно должна включать атропин и атарактик, по показаниям - наркотические анальгетики, антигистаминные и другие препараты.
Внутримышечный наркоз кетамином. Для внутримышечного введения используется 5% раствор кетамина. Дозы анестетика зависят от массы тела и возраста ребенка: новорожденным и грудным детям - 10-12 мг/кг, в возрасте 1-2 лет - 8-10 мг/кг, З-6 лет - 7-9 мг/кг, 7-14лет - 5-7 мг/кг. Чем меньше масса тела и возраст ребенка, тем больше доза анестетика при расчете на 1 кг массы тела. Быстрота поглощения кетамина после внутримышечной инъекции зависит от дозы препарата и от местных условий состояния тканей (быстрое поглощение из мускулатуры ребенка с хорошим кровообращением, менее благоприятные условия при плохой циркуляции крови или из жировой ткани). На месте внутримышечной инъекции препарата возможно появление локальной реакции в виде гиперемии и пятнистой сыпи.
Основная доза анестетика вводится за 8-10 мин. до начала оперативного вмешательства. Однократной внутримышечной инъекцией кетамина достигают умеренный аналъгетический эффект н выключение сознания, т. е. обеспечивается и вводный и основной наркоз. Максимальное действие основной дозы наступает на 8-10-й минуте, и в это же время отмечаются выраженная тахикардия и гипертензия. Продолжительность анальгетического действия однократно введенной дозы составляет 25-30 мин. При более длительных оперативных вмешательствах хирургический уровень поддерживается повторными внутримышечными инъекциями кетамина. Через 25-30 мин после первого введения препарата, при появлении клинических признаков недостаточной глубины наркоза, вводится повторно либо первоначальная доза (основная), либо половина от основной дозы, в зависимости от предполагаемой продолжительности операции. Затем поддержание наркоза осуществляется каждые 20-25 мин внутримышечными инъекциями 1/3 или 1/4 от основной дозы.
Клиническими показаниями к введению поддерживающих доз кетамина являются:
- увеличение частоты дыхания и уменьшение дыхательного объема;
- появление двигательной реакции конечностей;
- подергивание мимической мускулатуры;
- смещение глазных яблок, появление нистагма.
Последняя доза анестетика вводится за 30-40 мин до окончания операции.
Время выхода из наркоза варьирует в довольно широких пределах (от 30 мин. до 1 часа) и зависит от времени введения последней дозы анестетика, длительности общего обезболивания, препаратов премедикации и индивидуальных особенностей пациентов. В связи с тем, что кетамин обладает хорошим обезболивающим эффектом, в послеоперационном периоде в течение 2-3 ч не требуется дополнительного введения анальгетиков.
Внутривенный наркоз кетамином
При внутривенном введении используется 1% раствор кетамина (5% раствор анестетика разводится 5% глюкозой до 1% раствора). Основная доза анестетика составляет 2-3 мг/кг независимо от возраста пациентов. Максимальное действие наступает через 40-60 с. и продолжается 10-15 мин. Отмечаются более резкое повышение артериального давления и выраженная тахикардия. Поддержание анестезия проводят каждые 10-15 мин повторными внутривенными введениями препарата (1/2 или 1/4 от основной дозы). При быстром внутривенном введении анестетика (менее чем за 60 с.) у детей отмечается угнетение спонтанного дыхания вплоть до возникновения апноэ, что требует проведения вспомогательной вентиляции легких. В связи с этим в современных методиках для поддержания анестезии достаточно часто используют инфузионное введение препарата. Выход из наркоза колеблется в пределах 15-30 мин.
Наркоз оксибутиратом натрия
В медикаментозную подготовку включают атропин, снотворные, анальгетики, антигистаминные препараты, часто нейролептики. Оксибутират натрия детям вводят внутривенно, внутримышечно или дают per os. Наиболее эффективно внутривенное применение препарата по нижеописанной методике. Индукционная доза определяется из расчета 80-120 мг/кг, треть рассчитанного объема вводится внутривенно болюсно медленно с параллельной инфузией (на растворах глюкозы) оставшегося препарата. При такой методике выключение сознания у детей наступает через 12-15 мин, а хирургическая стадия наркоза - через 30-40 мин. После этого наркоз длится в течение 2-3 ч. Если и процессе операции наступает снижение глубины анестезии, то дополнительно вводит 1/3 от индукционной дозы оксибутирата натрия.
В тех случаях, когда, в схеме премедикации нейроплегики не применяют, пробуждение наступает быстро, сознание сразу восстанавливается. Иногда при пробуждении бывает легкое возбуждение. После восстановления сознания часто вновь наступает сон.
Наркоз пропофолом (диприваном)
В неингаляционный наркоз для детей включают холинолитики, анальгетики, при необходимости седативные и антигистаминные средства. Вводную анестезию осуществляют внутривенным болюсным медленным введением пропофола в дозе 2-2,5 мг/кг (предварительно препарат разводят 5% раствором глюкозы до 0,1-0,2% концентрации). Выключение сознания происходит через 30-35 секунд. Хирургическая стадия наступает через 40-б0 секунд. Длительность действия однократно введенной дозы пропофола не превышает 5-10 минут. Поддержание анестезии можно обеспечивать либо постоянной инфузией анестетика со скоростью 9-12 мг/кг/час, либо посредством его повторных болюсных введений в дозах 0,25-0,5мг/кг при появлении признаков уменьшения глубины анестезии. Постнаркозное пробуждение характеризуется быстрым (в среднем через 5-6 минут) восстановлением сознания и активизацией моторных функций, а, соответственно и дыхания. Данное свойство выгодно отличает пропофол от остальных известных анестетиков, делая его применение, выигрышным особенно в амбулаторной хирургии и при кратковременных вмешательствах.
