Предоперационная терапия направлена на коррекцию имеющейся гиповолемии и дегидратации, кислотно-основного состояния (КОС) и электролитных нарушений. Оценка степени дегидратации, основанная на клинических признаках, представлена в таблице.
Проведение инфузионной терапии у детей
Таблица. Оценка степени дегидратации у новорожденных детей
| Показатель | Степень дегидратации - 5% (умеренная) | Степень дегидратации - 10% (средняя) | Степень дегидратации - 15% (тяжелая) |
| Сознание | Ясное | Спутанное | Ступор |
| Губы и слизистые | Сухие | Сухие | Очень сухие |
| Тургор кожи | Удовлетворительный | Снижен | Резко снижен |
| Пульс | Норма | Умеренная тахикардия | Выраженная тахикардия |
| Частота дыхания | Норма | Учащено | |
| АД | Норма | Норма | Снижено |
| Глаза | Норма | Запавшие | Запавшие |
| Диурез | Норма | Снижен | Снижен |
| Плотность мочи | Норма | Повышена | Резко повышена |
Продолжительность проведения предоперационной подготовки зависит от степени дегидратации.
- При дегидратации 1 степени - время предоперационной подготовки может ограничиться 4 часами.
- При дегидратации 2 степени - время предоперационной подготовки при отсроченных оперативных вмешательствах должно быть не меньше 12-24 часов.
- При дегидратации 3 степени предоперационная подготовка занимает столько времени, сколько необходимо для коррекции имеющихся нарушений - сутки, двое и более.
Весь период восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК) и коррекции водно-электролитных нарушений можно разделить на 3 этапа:
Как проводится инфузионная терапия у детей?
Первый этап - лечение имеющегося гиповолемического шока или тяжелой степени дегидратации, сопровождающиеся серьезными нарушениями центральной гемодинамики. Стартовыми растворами в этом случае являются коллоидные растворы: свежезамороженная плазма или 5% раствор альбумина в объеме 15-20 мл/кг, при необходимости назначаются цельная кровь или эритроцитарная масса - 10 мл/кг. В последние годы, в детской практике, в том числе и у новорожденных, получили распространение коллоидные плазмозамещающие растворы на основе гидроксиэтилированного крахмала (HAES-steril, Инфукол и др.), предназначенные для лечения гиповолемии и шока. Препараты этой группы обладают отличными гемодинамическими эффектами, восстанавливают микроциркуляцию, улучшают доставку кислорода тканям.
После стабилизации показателей артериального давления, уменьшения тахикардии, улучшения периферической микроциркуляции приступают ко второму этапу - восполнению дефицита экстрацеллюлярной жидкости и натрия и коррекции метаболических нарушений в течение последующих 6-8 часов. Инфузионная терапия включает бессолевые (глюкоза) и солевые кристаллоидные растворы (Рингер-лактат, 0,9 % раствор NaCl и др.) в соотношениях в зависимости от вида дегидратации (изо-, гипо- или гипертоническая).
Основными показателями адекватности проводимой терапии на первых 2-х этапах являются нормализация показателей гемодинамики (снижение ЧСС, повышение системного артериального давления, повышение центрального венозного давления, диурез не менее 1 мл/кг/час).
Третий этап инфузионной терапии - возмещение К+, имеющего важное значение для нормального функционирования нервно- мышечных синапсов, проводящей системы сердца, сокращения мышечных волокон и т.д. Включение в инфузионную программу препаратов калия возможно только после достижения адекватного диуреза.
Основные принципы возмещения К+ следующие:
- общая доза не должна превышать 3 мэкв/кг/24 часа;
- скорость введения не должна превышать 0,5 мэкв/кг/час;
- препараты К+ лучше вводить в 10% р-ре глюкозы с добавлением инсулина;
- полная коррекция тяжелого дефицита К+ должна занимать 4-5 дня.
При проведении инфузионной терапии, необходимо помнить, что значительное число факторов влияет на объемы потерь жидкости у новорожденных. В частности, новорожденные очень чувствительны к изменениям микроклимата (температуры, влажности) и адекватности кондиционирования дыхательной смеси и др. Потому инфузионная терапия должна корректироваться с учетом текущих патологических потерь:
Повышение температуры тела на 1 Со приводит к повышению потерь жидкости на 12 %.
Тахипноэ: на каждые 10 дых. сверх нормы - 10 мл/кг/сут.
Парез кишечника:
- степень - коррекция не требуется,
- степень - +20 мл/кг/сут.,
- степень - +40 мл/кг/сут.
Диарея - +20-40 мл/кг/сут.
Перспирация - +1.5 мл/кг/час.
ИВЛ - +25-30 мл/кг/сут.
При невозможности учета объема рвотных масс и отделяемого из кишечника - +20 мл/кг/сут.
Рвота - + 20 мл/кг/сут.
Инкубатор - + 10 мл/кг/сут.
Желтуха - + 30 мл/кг/сут.
Интраоперационная инфузионная терапия
Рассмотрим проведение интраоперационной инфузионной терапии у новорожденных детей.
При кратковременных оперативных вмешательствах (менее 1 часа) у здоровых новорожденных детей обычно не требуется проведение интраоперационных внутривенных вливаний в том случае, если: отсутствует предоперационный дефицит жидкости или он незначителен, имеется короткий период голодания, кровопотеря минимальна, возможен ранний послеоперационный прием жидкости. К таким операциям можно отнести грыжесечение, операции по поводу водянки оболочек яичка, перекрута яичка, циркумцизию, малые ортопедические операции и др.
При длительных и травматичных оперативных вмешательствах расчет необходимого объема инфузии во время операции должен учитывать:
Физиологическая часовая потребность.
Физиологическая часовая потребность в жидкости (ФПЖ) у новорожденных детей составляет 3 мл/кг/час. Основными растворами для восполнения ФПЖ являются физиологический раствор с 5% глюкозой и Рингер-лактат. Назначение только одной глюкозы при длительных операциях может привести к развитию гипергликемии, поэтому добавление Рингер-лактата является целесообразным. Тем не менее, обязателен периодический контроль уровня сахара в крови.
Имеющийся дефицит жидкости.
Имеющийся дефицит жидкости восполняется из расчета 1/2 объема за первые 2 часа, или 1/3-1/4 объема за первые 3 часа операции, но не более 3 мл/кг/час. Для инфузии используют физиологический раствор с 5% глюкозой (в соотношении 1:3 или 1:4, в зависимости от типа дегидратации) или Рингер-лактат.
Потери в "третье" пространство.
При травматичных оперативных вмешательствах и/или большой кровопотере добавляется дополнительный объем жидкости, необходимый для восполнения потерь ЭЦЖ и секвестрированной в травмированных тканях крови (потери в "третье" пространство). Объем составляет от 1 мл/кг (при ущемленной паховой грыже) до 15 мл/кг/час (при торакоабдоминальных операциях). Расчет количества жидкости, необходимого для восполнения потерь в "третье" пространство, основывается на оценке показателей ЧСС, диастолического АД, микроциркуляции, диуреза (должен составлять 1-2 мл/кг/час) и ЦВД. Для инфузии используют Рингер-лактат и другие сбалансированные солевые растворы, а при значительных потерях - 5% альбумин и свежезамороженную плазму.
Таким образом:
- при нетравматичных операциях объем не увеличивается;
- при нейрохирургических операциях - 1-2 мл/кг/час;
- при интраторакальных операциях - 4-7 мл/кг/час;
- при интраабдоминальных операциях- 6-10 мл/кг/час;
Кровопотеря.
Решение о гемотрансфузии анестезиолог принимает, основываясь на предоперационном показателях уровней гемоглобина (Hb) (Таблица) и гематокрита (Ht) (Таблица степени интраоперационной кровопотери.
Таблица. Нормальные показатели гемоглобина
| возраст | уровень гемоглобина (г/л) |
| 1-ый день | 200 (180-220) |
| 2 недели | 170 |
| 3 месяца | 100-110 |
Предоперационный Ht у новорожденных, особенно с кардио-респираторными заболеваниями, должен быть не менее 36% (Hb- не менее 120 г/л). У недоношенных и больных новорожденных, исходный показатель Нt меньше 30% и Hb ниже 100 г/л требуют либо предоперационной, либо ранней интраоперационной гемотрансфузии.
Максимально допустимый объем интраоперационной кровопотери (МДОК) можно расчитать по формуле:
МДОК= [ОЦК норм. (мл/кг) х (Ht больного-30)]/Ht больного
Нормальные значения ОЦК составляют 80-90 мл/кг для доношенных новорожденных и 90-100 мл/кг - для недоношенных.
Если кровопотеря составляет 1/3 МДОК, то переливают кристаллоидные растворы, при кровопотере от 1/3 до 2/3 МДОК используют кристаллоиды и 5% раствор альбумина, если кровопотеря превышает 2/3 МДОК, то переливают одногруппную эритроцитарную массу.
Один мл кровопотери восполняют 3-4 мл солевых растворов или 1 мл 5% альбумина. Считается, что переливание эритроцитарной массы в объеме 2 мл/кг повышает Ht примерно на 1%, а Hb на 5 г/л.
Таблица. Нормальные показатели гематокрита у детей до 1 года
| 1-2 сут. | 54-56 |
| 5-6 сут. | 53 |
| 9-10 сут. | 50 |
| 3 нед. | 44 |
| 1 мес. | 42 |
| 2 мес. | 39 |
| 4 мес. | 36 |
| 6 мес. | 35 |
| 8 мес. | 35 |
| 1 год | 34 |
В итоге общий объем интраоперационной инфузии составляет:
час операции - ФПЖ + 1/2 предоперационного дефицита + потери в "третье" пространство + кровопотеря;
час операции - ФПЖ+ 1/4 предоперационного дефицита + потери в "третье" пространство + кровопотеря;
час операции - ЖФП+ 1/4 предоперационного дефицита + потери в "третье" пространство + кровопотеря;
час операции - ЖФП + потери в "третье" пространство + кровопотеря.
Теперь вам известно проведение инфузионной терапии у детей.
