Вопросы диагностики и терапевтической тактики при аритмиях часто представляют существенные трудности для педиатра. В то же время многие виды могут вызывать значительные нарушения гемодинамики, следствием чего является недостаточность кровообращения с нарушением перфузии тканей. Остро возникшие нарушения гемодинамики вызывают угрожающие жизни состояния и требуют оказания неотложной помощи. В этой статье мы расскажем вам о причинах и симптомах аритмии у ребенка, а также о том, чем опасно заболевание аритмией у детей и как проводится ее лечение.
Причины аритмии у детей
Может ли быть аритмия у ребенка? Да. Расстройства ритма чаще всего наблюдаются вследствие нарушения основных функций сердечной мышцы - автоматизма, возбудимости, проводимости, сократительной способности миокарда.
К тяжелым нарушениям относятся пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, трепетание предсердий и полная атриовентрикулярная (АВ) блокада с синдромом Морганьи-Эдамса-Стокса. Правильный сердечный ритм зависит от равномерного возникновения импульсов в синусовом узле и такого же равномерного проведения их по проводящей системе сердца.
Возникновение нарушения сердечного ритма может быть связано как с поражением различных отделов проводящей системы, так и с нарушением функции различных звеньев сложной нейрогуморальной регуляции деятельности сердца. Особенно большое значение в развитии нарушений ритма придается парасимпатической и симпатической иннервации. В механизме возникновения и динамики течения определенную роль играют состояния сердечной мышцы, гормональные сдвиги, особенности взаимоотношений различных систем организма. Изменения соотношения калия и натрия в клетке и внеклеточной жидкости непосредственно отражаются на возбудимости и проводимости миокарда: уменьшение концентрации калия в клетке ведет к нарушению возбудимости, снижение натрия - к нарушению проводимости сердечной мышцы.
Лечение аритмии у детей
Неотложные мероприятия зависят от того в каком виде протекает аритмия у малыша, ее длительности, состояния миокарда, возраста ребенка, наличия симптомов недостаточности кровообращения, причины, обусловившей нарушение ритма (кардит, нейроэндокринные сдвиги, аномалия развития проводящей системы сердца).
Лекарства для лечения аритмии у детей
Сложности лечения аритмии в детском возрасте обусловлены и многогранным действием противоаритмических препаратов. Большинство из них наряду с основным противоаритмическим действием обладают нежелательными зффектами, которые особенно трудно контролировать у грудных младенцев (гипотензивное действие, снижение сократительной способности миокарда, замедление проводимости и др.)
Только своевременная диагностика, знание фармакологических свойств препаратов, тщательный контроль за их действием позволяют оказать эффективную помощь ребенку, у которого появились симптомы нарушений сердечного ритма.
Антиаритмические препараты при лечении аритмии у ребенка
Какие препараты при аритмии можно давать детям?
Аденозин - атиаритмический препарат
- Если возникли симптомы суправентрикуляной тахикардии: в/в медленно 10 мкг/кг до появления необходимого эффекта.
Бретилий
- При фибрилляции желудочков: 5 мг/кг в/в медленно.
- Если нет эффекта - повторяют по 5 мг/кг.
- Дефибриляция - 1 Дж/кг (= 1 ватт-сек/кг). При необходимости - удвоить напряжение. Максимум = 4 J/кг.
Дигоксин
- Общая доза дигитализации (при нормальной функции почек):
- недоношенные новорожденные - 15 мкг/кг в/в;
- доношенные новорожденные - 20 мкг/кг в/в;
- 1 - 24 мес. - 30 мкг/кг в/в;
- 2 - 5 лет - 20 - 30 мкг/кг в/в;
- 5 - 10 лет - 15-30 мкг/кг в/в.
- Начальная доза - 1/3 от общей дозы, повторно (также 1/3 от общей дозы)- 12 часов спустя, третье введение (оставшаяся 1/3 от общей дозы)- спустя 24 часа.
- При приеме через рот, общая доза на 1/3 превышает в/в дозу.
- Контроль уровня дигоксина в плазме. Терапевтический плазменный уровень составляет 1,0 - 3,5 нанограмм/мл.
- Если у ребенка аритмия, то выведение может быть замедлено.
Лабеталол
- 0,1 - 0,3 мг/кг однократно. Эффект наступает быстро и длится 5 - 6 часов. Повтор через 15 мин. при необходимости.
- Максимальная общая доза - 1,75 мг/кг.
Лидокаин
- 1 - 2 мг/кг однократно в/в. Затем, 20-50 мкг/кг/мин в виде инфузии.
Метопролол
- 0,15 мг/кг в/в.
Фенитоин
- При нарушении сердечного ритма вследствие передозировки сердечных гликозидов и бупивакаина.
- Нагрузочная доза: 2,5 мг/кг в/в в течение 10 мин. контроль ЭКГ.
- Повтор - каждые 15 мин., при необходимости.
- Общая доза - не более 10 мг/кг.
Прокаинамид
- Нагрузочная доза: 15 мг/кг в/в в течение 30 мин. Для младенцев, у которых аритмия - половина этой дозы. Инфузия: 20-80 мкг/кг/мин.
- Мониторинг АД и ЧСС.
Пропранолол
- 10 - 25 мкг/кг в/в- однократная доза. Можно вводить каждые 10 мин, при необходимости, но не более 4 раз.
- Противопоказание - бронхоспастические заболевания.
Верапамил
- При суправентрикулярной тахикардии: < 1 года - 0,1 - 0,2 мг/кг в/в, 1 -15 лет - 0,1 - 0,3 мг/кг в/в;
- Вводить в течение 2 мин. Мониторинг ЭКГ.
- Максимально - 3 дозы. Противопоказание - симптомы синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта.
- У младенцев до 1 года жизни необходимо проявлять осторожность, вследствие возможного развития гипотензии вплоть до коллапса.
Мерцательная аритмия у детей
Это форма нарушения ритма, характеризующаяся такими симптомами: беспорядочные сокращения, подергивания отдельных мышечных групп предсердий вместо нормальных сокращений, чаще возникает при активном ревмокардите, при идиопатическом миокардите и врожденных пороках сердца (ДМПП, ДМЖП, аномалия Эбштейна). Число сокращений предсердий достигает 350 - 360 в минуту. Желудочки сокращаются в 2 - 3 раза реже. Соответственно количеству сердечных сокращений выделяют три формы МА: тахи-, бради- и нормоаритмическую.
Клинические рекомендации при аритмии у детей
Когда выявлена аритмия у ребенка в тахиаритмической форме, то он жалуется на такие симптомы: боли в области сердца, сердцебиение, ухудшение общего состояния, сна, аппетита. При аускультации выслушивается систолический шум, тоны сердца глухие, слышны хлопающие тоны с неодинаковыми промежутками между ними (это связано с недостаточным наполнением желудочков при резком уменьшении диастолы), отмечается дефицит пульса, что является типичным проявлением этой формы МА. Основными особенностями ЭКГ являются отсутствие зубца Р или появление соответственно мерцанию большого количества очень маленьких зубцов Р и неправильный ритм желудочковых комплексов с различным расстоянием между ними. Желудочковые комплексы правильной формы, но часто деформируются из-за наслоения на них предсердных зубцов. Тахиаритмия приводит к застою в малом круге кровообращения и развитию сердечной недостаточности.
При брадиаритмической форме мерцания предсердий число сердечных сокращений не более 80 - 90 в минуту. Диагноз устанавливается после внимательного выслушивания сердца и исследования пульса. Дефицит пульса очень невелик. На ЭКГ отмечается отсутствие зубца Р, видны мелкие волны, желудочковый комплекс не изменен (узкий комплекс QRS), но интервалы между комплексами неодинаковы.
Лечение мерцательной аритмии
Для лечения мерцательной аритмии сердца используют дигоксин, прокаинамид и хинидин. Наиболее эффективным является дигоксин, который вызвывает замедление проведение импульса по проводящей системе, воздействуя на центр блуждающего нерва повышая его тонус. Высокий тонус блуждающего нерва резко снижает возбудимость атриовентрикулярного узла, который меньше реагирует на огромное число импульсов от мерцающих предсердий. Довольно широко в лечении используется дефибрилляция. При этом разряд вызывает одновременно возбуждение всех волокон миокарда и приводит к устранению асинхронности возбуждения и установлению нормального проведения по сердцу.
В ряде случаев, чтобы аритмия у малыша была вылечена, используются бета-адреноблокаторы в сочетании с верапамилом. При брадиаритмической форме показан хинидин, сначала один раз в сутки в дозе 3 - 6 мг/кг, а спустя 3-4 дня эту же дозировку за 2 - 3 приема.
Методы лечения мерцательной аритмии
Если аритмия у ребенка сохраняется длительное время, то перед восстановлением ритма назначают антикоагулянты, чтобы снизить риск эмболии предсердными сгустками.
Трепетание предсердий, как и МА, редко возникает при отсутствии поражений сердца. На ЭКГ регистрируются "пилообразные" предсердные волны с частотой 250 - 350 в минуту, проведение импульсов к желудочкам варьирует (1:1, 2:1 и т.п.) При трепетании с проведением 2:1 диагностика затруднена, так как каждая вторая предсердная волна накладывается на желудочковый комплекс. Волны трепетания лучше видны в II, III стандартных и aVF- отведении.
В лечении можно использовать дигоксин, который увеличивая степень АВ-блокады и уменьшая ЧСС, устраняет трепетание предсердий. Хинидин и новокаинамид или прокаинамид часто восстанавливают синусовый ритм. Перед использованием этих препаратов необходимо провести дигитализацию, так как они могут внезапно увеличить ЧСС. Дефибриляция всегда позволяет восстановить синусовый ритм. Иногда используется электрокардиостимуляция (чрезпищеводная или внутрисердечная). Для предупреждения повторных приступов применяют дигоксин, бета-адреноблокаторы или хинидин в комбинации с дигоксином.
Теперь вам известны основные симптомы, причины аритмии у детей, а также о лечении аритмии у ребенка.
Доктор Комаровский про аритмию у детей
