Асфиксия новорожденных: последствия, степени, помощь

Причины асфиксии новорожденных

В момент родов насыщение кислородом крови, поступающей в организм ребенка, понижено, так что испытать недостаток кислорода приходится практически каждому новорожденному. У некоторых младенцев ритмичное дыхание вовремя не начинается и вследствие недостаточного альвеолярного газообмена стабилизация основных постоянных крови задерживается.

По данным разных авторов, асфиксия диагностируется у 5 - 9% младенцев.

Этиология асфиксии

Возникает или внутриутробно при недостаточном поступлении кислорода к плоду, или при рождении в результате расстройства дыхания, т. е. в том и другом случае при остро или под-остро протекающей гипоксии и гиперкапнии. Ведущее значение в развитии гипоксии плода имеют осложнения течения беременности и родов (токсикозы, угроза прерывания, преждевременное излитие околоплодных вод, отслойка плаценты и др.), которые обусловлены различными заболеваниями матери, а также воздействием на нее неблагоприятных экзогенных факторов. Так, экстрагенитальные заболевания (сердечно-сосудистые, легочные, почечная недостаточность, тяжелая анемия), как правило, сопровождаются гипоксемией беременной и недостаточным поступлением кислорода к плоду.

При вегето-сосудистых дистониях беременных, проявляющихся артериальной гипо- или гипертонией, при стрессовых ситуациях (экзамены, семейные конфликты) нарушается кровоснабжение плода и развивается антенатальная гипоксия. Гормональные дисфункции у матери и предшествующие медицинские аборты, а также острые и хронические инфекционные заболевания приводят к плацентарной недостаточности и неполноценному снабжению плода кислородом. Отрицательными факторами являются и такие, как курение, употребление алкоголя во время беременности, возраст первородящей (моложе 20 и старше 30 лет).

Асфиксия дыхательных путей может возникнуть при пороках развития плода (патология органов дыхания, сердечно-сосудистой и нервной систем), а также вследствие угнетения функции дыхательного центра при медикаментозном обезболивании родов.

Патогенез асфиксии новорожденных

Хроническая и острая гипоксия плода и младенца сопровождается существенными изменениями газового состава крови. Падает парциальное давление кислорода (Р0 ниже 18 - 20 мм рт. ст.), повышается РСОз (более 50 мм рт. ст.) Анаэробный гликолиз приводит к накоплению кислых продуктов и развитию наряду с дыхательным метаболического ацидоза. Значение рН крови ниже 7,2, дефицит оснований составляет более 11 ммоль/л.

Развивается гипогликемия, снижается синтез аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ). В крови определяется гиперкалиемия, а в эритроцитах - гипокалиемия. В плазме снижается уровень натрия, развивается внутриклеточный отек. Биохимические исследования свидетельствуют о глубоких метаболических сдвигах в тканях. Указанные нарушения могут привести к задержке созревания, прежде всего, мозговых структур, в том числе центров жизненно важных систем (дыхания и кровообращения).

В этих условиях для пострадавшего плода родовой акт может оказаться чрезмерной нагрузкой и вызвать срыв адаптационных механизмов, в результате чего ребенок не может сделать первого вдоха и рождается в состоянии удушья или приступы ее возникают в раннем неонатальном периоде (вторичная асфиксия дыхательных путей).

В ответ на внутриутробную гипоксию у плода учащается сердцебиение, расслабляется сфинктер заднего прохода (околоплодные воды окрашиваются меконием). Происходит раздражение дыхательного центра, и появляются преждевременные дыхательные движения; возможны аспирация околоплодных вод, затруднение первого вдоха и удушье.

Под влиянием гипоксии возникают гемодинамические нарушения, прежде всего, в микроциркуляторном русле. Сосуды утрачивают тонус и переполняются кровью, повышается их проницаемость. Жидкая часть крови выходит в окружающие ткани, развиваются отек и дистрофические изменения в клетках всех органов и систем.

Патоморфология асфиксии новорожденных

У детей, умерших в результате острого удушья, патоморфологические изменения характеризуются диффузным расстройством гемодинамики и аноксией. Выявляются венозное полнокровие всех тканей и органов, отек мозга и мозговых оболочек, а также мелкие диапедезные кровоизлияния. У детей, родившихся с удушьем и проживших 2-3 дня, обнаруживаются дегенеративные изменения в тканях, прежде всего в мозговой ткани. Тяжелое степень приводит к гибели большого числа нервных клеток.

Белая и синяя асфиксия

В зависимости от времени наступления гипоксии удушье можно разделить на врожденное и постнатальное. По клиническим проявлениям выделяют синюю и белую.

• При синей: кожа и слизистые оболочки цианотичны, тоны сердца отчетливы, глотательный рефлекс сохранен, однако остальные безусловные рефлексы снижены.
• При белой: кожные покровы бледные, тонус мышц снижен, рефлексы отсутствуют. Тоны сердца глухие, отмечается аритмия.

Цианоз (синюшность) кожи свидетельствует о нарушении оксигенации тканей. Появляется тогда, когда количество восстановленного гемоглобина в крови превышает 50%.

Различают тотальный цианоз, захватывающий всю поверхность тела, и региональный (местный). Цианоз вокруг рта, в области носогубного треугольника называется периоральным, цианоз кончика носа, мочек ушей, губ, кончика языка, кистей и стоп называется акроцианозом.

При асфиксии цианоз бывает также при повреждении ЦНС, при дыхательной недостаточности, при сердечно-сосудистых заболеваниях, изменении состава крови.

Факторы, ассоциированные с риском рождения ребенка и требующие медицинской поддержки сразу после его рождения, делятся на 2 группы – антенатальные и интранатальные состояния. К антенатальным факторам относят:

• сахарный диабет у матери,
• гипертония беременных,
• хронические заболевания матери (сердечно-сосудистые, щитовидной железы, неврологические, почечные),
• анемии,
• кровотечение во 2 – 3-м триместрах беременности,
• инфекции матери,
• многоводие,
• маловодие,
• недонашивание,
• перенашивание,
• многоплодная беременность,
• лекарственные препараты (препараты лития, магния),
• наркомания матери,
• возраст матери менее 16 и более 35 лет.

Интранатальные состояния, возникающие в процессе родов, – экстренное кесарево сечение, щипцы или вакуум-экстрактор в родах, преждевременные или стремительные роды, затяжные роды более 24 часов, брадикардия плода, околоплодные воды, окрашенные меконием, обвитие вокруг тела и выпадение пуповины, отслойка и предлежание плаценты.

Симптомы асфиксии зависят от степени тяжести гипоксии. При легкой гипоксии состояние ребенка после рождения расценивают как средней тяжести. В первые минуты жизни ребенок обычно вялый, спонтанная двигательная активность и реакция на осмотр слабые. Физиологические рефлексы угнетены.

Степени асфиксии у новорожденных

Клиника удушья зависит от степени тяжести гипоксии. Возникшее в родах, оно условно делится на тяжелое, среднетяжелое и легкое.

Асфиксия легкой степени

Легкая степень - это кратковременная задержка вдоха-выдоха с появлением умеренного цианоза, например, при небольшой аспирации околоплодных вод. Ликвидируется после отсасывания слизи из ротоглотки или самостоятельно. Асфиксия новорожденных по шкале Апгар - 6 - 7 баллов.

Легкая степень проявляется изменением частоты сердечной деятельности до 160 ударов и более в минуту с переходом от учащения к замедлению. Выявляется тахикардия. Тоны сердца приглушены. Дышит после затяжного первичного апноэ аритмично. Характерны кратковременные апноэ. Кожные покровы цианотичны (синие). Они быстро розовеют после проведения оксигенации (увлажненный кислород). Для младенцев в течение первых трех дней жизни характерны:

• повышенная возбудимость,
• появление тремора,
• раздраженный крик,
• нарушения сна,
• частые срыгивания,
• гиперестезии.

Изменения физиологических рефлексов малыша и мышечного тонуса индивидуальны. Сухожильные рефлексы повышены. Нарушения функционирования ЦНС носят транзиторный характер и являются следствием метаболических нарушений, внутричерепной гипертензии. Состояние детей обычно быстро улучшается и к 3 – 5 суткам жизни становится удовлетворительным.

Асфиксия средней степени

Удушье средней степени - при легкой гипоксии состояние после рождения расценивают как средней тяжести. В первые минуты жизни малыш обычно вялый, спонтанная двигательная активность и реакция на осмотр слабые. Физиологические рефлексы угнетены. Удушье средней тяжести характеризуется нарушением ритма дыхания, урежением или учащением сердцебиений, цианозом кожных покровов. Физиологические рефлексы при этом могут быть снижены или усилены, двигательная активность повышена: часто наблюдается тремор подбородка или конечностей, а также мышечная дистония, преимущественно с тенденцией к гипертонусу. Оценка по шкале Апгар 5 баллов.

Асфиксия тяжелой степени

Тяжелое удушье характеризуется так: «Пульс при рождении менее 100 ударов в минуту, замедляющийся, кожа бледная, мышцы атоничны. Оценка по шкале Апгар через одну минуту после рождения 0 – 3 балла». «Белая» – состояние при рождении расценивают как тяжелое. Мышечный тонус и двигательная активность низкие. Реакция на осмотр и болевое раздражение при этой форме удушье вялое. Физиологические рефлексы в первые часы жизни нередко отсутствуют, сосательный рефлекс ослаблен. Цвет кожных покровов цианотично-бледный и восстанавливается до розового медленно. Эффект оксигенации проявляется через несколько часов после рождения. Тоны сердца приглушены. Нарушения ЦНС проявляются синдромом вялой комы, гиповозбудимости. Состояние детей улучшается очень медленно и приближается к удовлетворительному только к седьмому дню жизни или позже.

Как правило, тяжелое удушье (асфиксия) возникает после продолжительной анте- и интранатальной гипоксии. При этом, прежде всего, страдает центральная нервная система. Отмечаются нарушения целостности сосудистой стенки, мелкие кровоизлияния и даже гематомы; развивается отек мозга. Угнетены все его функции, нарушается нервная регуляция внутренних органов, способствуя наряду с гемодинамическими изменениями развитию соматической патологии.

В момент осмотра дыхание отсутствует или резко затруднено, сердцебиение редкое (меньше 100 ударов в минуту), мышечный тонус резко снижен, физиологические рефлексы не вызываются, малыш почти не совершает движений. Иногда при асфиксии выявляются патологические глазные симптомы ("плавающие" глазные яблоки, нистагм), могут быть судороги. Оценка по шкале Апгар не превышает 4 баллов. Нарушения гемодинамики сопровождаются ухудшением реологических свойств крови (увеличение вязкости, агрегации эритроцитов), уменьшением объема циркулирующей крови. Возможно усиление геморрагического синдрома в результате развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

Состояние детей при рождении может быть очень тяжелым. Кожные покровы бледны с землистым оттенком. Самостоятельно дышать не может. Младенец не кричит, на осмотр не реагирует, реакция на болевое раздражение отсутствует. Характерны арефлексия, адинамия, отсутствие мышечного тонуса. Реакция зрачков на свет вялая. Тоны сердца глухие. Выражена брадикардия. Артериальное давление не определяется или низкое. Дыхание в легких (после реанимации) нередко ослаблено.

Реанимационные мероприятия восстанавливают жизненно важные функции, но не выводят малыша из тяжелого состояния. Это обусловливает необходимость интенсивного лечения ребенка в отделении патологии.

Диагностика асфиксии новорожденных

При развитии удушья вначале отмечается нерегулярное дыхание или появление отдельных «вздохов» на фоне регулярного дыхания. Если гипоксия не купируется, то малыш прекращает дышать (первичное апноэ), после чего он может возобновить его в виде отдельных вдохов или слабого, нерегулярного дыхания. При продолжающейся гипоксии наступает повторная более глубокая остановка (вторичное апноэ), что значительно увеличивает риск повреждения мозга. Из состояния вторичного апноэ ребенка может вывести лишь вентиляция легких под положительным давлением. Асфиксия у новорожденного характеризуется тахи- или брадикардией (более 180 или менее 12 сокращений в минуту соответственно), бледностью кожных покровов, локализованным или распространенным цианозом.

Диагностика удушья при рождении основывается на признаках, обусловленных низкой оценкой по шкале Апгар на 1-й и 5-й мин.

• Оценка 0 – 3 балла указывает на тяжелое удушье,
• 4 – 5 баллов – средней тяжести,
• 6 – 7 баллов – на легкое.

Быстрая и эффективная первичная реанимационная помощь во время удушья может быть оказана только при наличии оборудования и хорошо обученного опытного персонала. При родах необходимо присутствие хотя бы одного специалиста, владеющего навыками проведения ИВЛ с помощью мешка и маски, эндотрахеальной интубации, непрямого массажа сердца, знанием показаний к использованию медикаментов.

Помощь при асфиксии новорожденных

Первичная помощь новорожденному в родильном зале:

1. Младенец должен быть принят в теплые пеленки, помещен под источник лучистого тепла;
2. Оказывая помощь необходимо освободить дыхательные пути от содержимого;
3. Провести тактильную стимуляцию, вытирая кожные покровы, производя мягкое (щадящее) поглаживание туловища, конечностей или головы;
4. Мероприятия по оказанию первичной помощи должны занимать не более 20 секунд.

Сестринский процесс при асфиксии новорожденных

Оценка состояния и необходимость проведения реанимационных мероприятий основываются на оценке параметров: дыхания, частоты сердечных сокращений, цвета кожи.

Осложнения: внутричерепное кровоизлияние, пневмония, ателектазы (спадения альвеол) легких, нарушение функции внутренних органов.

Последствия: у 20-30% детей последствия асфиксии средней тяжести и тяжелой проявляются энцефалопатией, задержкой физического и психического развития, двигательными расстройствами.

Прогноз: состояние малыша зависит от причины, вызвавшей удушье, и от тяжести последней. Чаще это делается с большой осторожностью. При современной помощи и методах этапного лечения после перенесенного тяжелого удушья в родах тяжелые и среднетяжелые энцефалопатии в дальнейшем развиваются у 20 – 30% детей.

При остром удушье, продолжающейся 5-15 мин, развиваются преимущественно обратимые функциональные нарушения. Однако вследствие даже легкого интранатального удушья у 12 - 20% детей, выписанных из родильного дома здоровыми, впоследствии обнаруживаются различные симптомы поражения центральной нервной системы.

В большинстве случаев после тяжелого длительного удушья развиваются необратимые деструктивные изменения в тканях, которые могут привести к серьезным последствиям в виде задержки физического, психического развития и двигательных расстройств. Асфиксия у новорожденных может быть причиной таких угрожающих жизни осложнений, как внутричерепные кровоизлияния, аспирационные пневмонии, ателектазы легких или стойкая дисфункция внутренних органов и систем.

Перинатальная и постнатальная асфиксии

Является одной из основных причин перинатальной смертности, составляя в ее структуре от 20 до 50%.

Основные причины перинатального удушья:

• хроническая внутриутробная гипоксия плода при гестозах, фетоплацентарной недостаточности, заболеваниях беременной, сопровождающихся гипоксемией и гипоксией;
• острая гипоксия (удушье) плода в родах в результате нарушения маточно-плацентарного кровообращения при преждевременной отслойке плаценты, гипотензии, выпадения петель пуповины, обвитая пуповины и др.;
• удушье в большинстве случаев является следствием гипоксии плода.

Основные причины постнатальной асфиксии:

• острая тяжелая анемия (массивное кровотечение),
• гемолитическая болезнь,
• шок (кровоизлияния в надпочечники),
• врожденный порок сердца с декомпенсацией.