Туляремия (Tularemia) - общее инфекционное природно-очаговое заболевание, вызываемое Francisella tularensis, характеризующееся лихорадкой, интоксикацией, поражением лимфатических узлов, других органов и имеющее склонность к затяжному течению.
Из этой статьи вы узнаете основные причины и симптомы туляремии у детей, о том как проводится лечение туляремии у детей и какие меры профилактики вы можете проводить чтобы оградить своего ребенка от этого заболевания.
Лечение туляремии у детей
Средства лечения туляремии у детей
Этиотропная терапия. Используют для лечения туляремии левомицетин, стрептомицин, канамицин, гентамицин, эритромицин, олеандомицин в обычных дозах в течение 7-10 дней. При затяжных и хронических формах проводят комбинированное лечение антибиотиками и противотуляремий-ной вакциной.
В случае язвенного поражения кожи и наличия бубонов до развития нагноения проводят местное лечение (мазевые повязки), физиотерапевтические процедуры (соллюкс, диатермия). При появлении в бубонах флюктуации показано их вскрытие широким разрезом с последующим удалением гноя и некротических масс.
Профилактика туляремии у детей
Неспецифическая профилактика включает истребление грызунов путем применения ядохимикатов, борьбу с клещами на эндемичных территориях, а также обеспечение защиты водных источников, продуктовых складов, магазинов и жилищ от проникновения в них грызунов. Большое значение имеет санитарно-просветительная работа среди населения в очагах туляремии, особенно среди профессиональных групп, соприкасающихся с грызунами.
Специфическая профилактика проводится по эпидемическим показаниям в очагах туляремии. Для активной иммунизации используют живую сухую противо-туляремийную вакцину Н. А. Гайского и Б. Я. Эберта. Вакцинацию осуществляют накожно путем скарификации кожи (на плече) и втирания вакцины. Детей иммунизируют с 7-летнего возраста. Иммунитет после прививки сохраняется 5 лет; по истечению данного срока проводят ревакцинацию.
Причины туляремии у детей
Возбудитель туляремии у детей
Этиология. Возбудитель туляремии - Francisella tularensis (Pasteurella tularensis) - впервые выделен в 1911г. Ch. Chapin и G. McCoy при обследовании природного очага в местности Туляре штата Калифорния (США). Туляремийные бактерии - мелкие неподвижные грамотрицательные палочки, спор не образуют, имеют капсулу. Хорошо растут в аэробных условиях на питательных средах с добавлением цистеина, глюкозы и препаратов крови.
Возбудитель туляремии содержит 2 антигена: соматический (О) и поверхностный (Vi), с которым связаны вирулентные и иммуногенные свойства. Известны 2 географических типа Francisella tularensis: тип А встречается только в Северной Америке и вызывает тяжелые формы заболевания у человека; тип В распространен на всех континентах, обусловливает более легкие формы болезни.
Туляремийные бактерии устойчивы во внешней среде: в воде сохраняются до 3 мес, зерне, соломе - 6 мес, органах павших животных - 2-3 мес, шкурах - 40 дней. Они моментально погибают при кипячении, через 20 мин - при нагревании до +60° С, высокочувствительны к обычным дезинфицирующим средствам. Возбудитель туляремии чувствителен к следующим антибиотикам: гентамицину, тетрациклину, рифампицину, левомицетину.
Эпидемиология. Туляремия широко распространена в Европе, Америке и Африке. Это природно-очаговая зоонозная инфекция. Природные очаги туляремии существуют во многих регионах нашей страны.
Источник туляремии
Источникам инфекции являются грызуны (полевка обыкновенная, водяная крыса, домовая мышь, ондатра, хомяк и др.), домашние животные (овцы, свиньи, крупный рогатый скот и др.).
Механизмы передачи: контактный, фекально-оральный, капельный, гемо-контактный.
Пути передачи:
- контактно-бытовой - при соприкосновении с больными грызунами или их выделениями, а также с трупами павших животных;
- пищевой - при употреблении загрязненных выделениями грызунов пищевых продуктов и воды;
- воздушно-пылевой - при вдыхании инфицированной пыли во время обмолота зерновых культур;
- трансмиссивный - при укусах комаров, клещей, слепней.
Восприимчивостъ к туляремии людей почти 100%.
Заболеваемость. Обычно встречаются спорадические случаи, но возможны и эпидемические вспышки. Туляремия регистрируется, в основном, в сельской местности.
Иммунитет после заболевания сохраняется не менее 5 лет.
Заражение туляремией
Патогенез. Входными воротами чаще являются кожа и слизистые оболочки дыхательных путей, глаз, желудочно-кишечного тракта. В месте проникновения бактерий на коже через 48-72 ч появляется пятно, превращающееся в папулу, которая быстро изъязвляется (первичный аффект); возникает регионарный лимфаденит (бубон). В лимфатических узлах туляремийные бактерии размножаются, частично гибнут, а высвобождающийся эндотоксин поступает в кровь, вызывая интоксикацию. В последующем, когда защитная функция лимфатических узлов оказывается недостаточной, наступает бактериемия, приводящая к поражению различных органов (печень, селезенка, легкие) и развитию вторичных бубонов. Они появляются в более поздние сроки, клинически выражены слабее, чем первичные и, как правило, не нагнаиваются.
Патоморфология. В месте внедрения возбудителя возникает очаг воспаления, в центре которого ткань подвергается некрозу, а вокруг отмечается зона грануляционной ткани. После изъязвления некротического очага происходит рубцевание.
В регионарных лимфатических узлах гранулематозный процесс наиболее выражен. Макроскопически специфические туляремийные гранулемы представляют беловато-желтые узелки диаметром от 1 до 4 мм с зоной казеозного некроза и распада в центре. Вокруг зоны некроза располагаются эпителиальные и гигантские клетки, лимфоциты, фибробласты, гранулематозный комплекс окружен соединительной тканью. Наблюдаются гиперплазия лимфоидной ткани с последующим продуктивным воспалением, очаги некроза, нередко - нагноения. Вторичные лимфадениты также имеют в основе гранулематозные и некротические процессы, но протекают без нагноения.
При гематогенной диссеминации возбудителей туляремии Типичные гранулемы и мелкоочаговые некрозы с явлениями продуктивного васкулита возникают в печени, селезенке, почках, сердечной мышце, желудочно-кишечном тракте.
Симптомы туляремии у детей
Клиническая картина туляремии у детей
Инкубационный период варьирует от нескольких часов до 14 дней, в большинстве случаев составляет 3-7 дней.
Период разгара. Заболевание начинается остро с таких симптомов: повышения температуры тела до 39-40° С и более, озноба, болей в мышцах ног, спины и поясничной области, в суставах. Синдром интоксикации обычно выражен значительно: отсутствует аппетит, наблюдаются тошнота и рвота. Больные жалуются на головные боли, нередко очень сильные, но у детей младшего возраста они в большинстве случаев отсутствуют. Характерны выраженная потливость, нарушение сна в виде сонливости или бессонницы. Лицо больного гиперемировано и пастозно, отмечается инъекция сосудов склер, гиперемия конъюнктив. На слизистой оболочке полости рта - точечные кровоизлияния на гиперемированном фоне; язык обложен сероватым налетом. Наблюдаются симптомы брадикардии и гипотонии.
У 20% больных выявляют синдром экзантемы: сыпь появляется в сроки от 3-го до 35-го дня болезни, обычно имеет пятнисто-папулезный характер, элементы могут располагаться симметрично. Высыпания сохраняются 8-12 дней, после их исчезновения наблюдается пластинчатое или отрубевидное шелушение, возможны повторные подсыпания.
Характерным признаком любой формы туляремии является увеличение в размерах лимфатических узлов различных групп. При значительном увеличении мезентериальных лимфатических узлов наблюдаются боли в животе. Увеличиваются печень (со 2-го дня болезни) и селезенка (с 6-10-го дня болезни).
Длительность симптомов лихорадки колеблется от 3 до 25-30 дней; имеет ремиттирующий или интермиттирующий характер.
Формы туляремии у детей
Бубонная форма туляремии возникает при проникновении возбудителя через кожу. Через 1-3 дня от начала болезни развивается регионарный лимфаденит, увеличивается один (чаще) или несколько лимфатических узлов. Размер бубонов достигает 1-5 см, они имеют четкие контуры, мало болезненны. В дальнейшем бубоны могут медленно рассасываться, но в 30-50% случаев через 2-4 нед. происходит их нагноение. Они размягчаются и вскрываются с выделением густого сливкообразного гноя.
Язвенно-бубонная форма встречается наиболее часто и составляет 50-70% всех случаев туляремии. В основном наблюдается при трансмиссивном заражении и характеризуется наличием первичного аффекта в месте входных ворот. Через 1 - 2 дня на месте укуса появляется болезненное или зудящее красное пятно, затем в центре его появляется папула, которая превращается в везикулу. Содержимое везикулы мутнеет, после вскрытия пузыря образуется язва с гнойным отделяемым, окруженная отечной гиперемированной кожей. Все местные изменения происходят в течение 6-8 дней. Одновременно развивается регионарный лимфаденит (бубон).
Глазо-бубонная форма встречается редко (1-2%), возникает при проникновении возбудителя через конъюнктивы. Процесс чаще односторонний, на поверхности гиперемированной конъюнктивы появляется папула, а затем язвочка с гнойным отделяемым. Возможны дакриоцистит, кератит. Бубон развивается в околоушной или подчелюстной областях. Заболевание продолжается несколько месяцев и может привести к потере зрения в пораженном глазу.
Ангинозно-бубонная форма туляремии развивается примерно у 1% больных и возникает при алиментарном пути инфицирования. Первичный аффект локализуется на слизистой оболочке небных миндалин, реже - глотки, полости рта и появляется на 4-5-й день болезни. Больных беспокоят такие симптомы: боли в горле; небные миндалины отечные, гиперемированные, с очагами некроза и наложениями, которые трудно снимаются и нередко напоминают налеты при дифтерии зева. Однако у больных туляремией процесс часто односторонний, никогда не распространяется за пределы небных миндалин, довольно быстро происходит некротизация с образованием глубоких, медленно заживающих язв. Одновременно с тонзиллитом появляется регионарный лимфаденит.
Легочная форма возникает при воздушно-капельном заражении и характеризуется поражением бронхов и легких. Начинается эта форма туляремии остро с повышения температуры тела и озноба, больные жалуются на такие симптомы: боль в груди, сухой, реже продуктивный кашель со слизисто-гнойной или кровянистой мокротой. Физикальные изменения в легких появляются поздно, увеличение периферических лимфатических узлов не характерно. Ведущее значение в диагностике имеет рентгенологическое исследование: со 2-й нед. болезни обнаруживают увеличенные прикорневые, паратрахеальные и медиастинальные лимфатические узлы. Течение легочной формы туляремии негладкое и длительное со склонностью к рецидивам.
Абдоминальная форма характеризуется резким увеличением мезентериальных лимфатических узлов и клинически проявляется интенсивными, приступообразными болями в животе. Заболевание сопровождается высокой температурой тела, головной болью, болями в конечностях. Наблюдаются тошнота, рвота, метеоризм, задержка стула, иногда понос, увеличиваются печень и селезенка.
Генерализованная форма туляремии возникает обычно у больных со сниженной реактивностью и характеризуется выраженным синдромом интоксикации. Начало болезни острое. Основные симптомы туляремии: температура тела повышается до фебрильных цифр, отмечаются головная боль, анорексия, мышечные боли, иногда - потеря сознания, бред, судороги. Часто наблюдаются высыпания на коже; увеличиваются печень и селезенка. Первичный аффект и регионарный лимфаденит при генерализованной форме туляремии выявить не удается.
Осложнения. Специфические: менингит, менингоэнцефалит, перитонит, перикардит, абсцессы легких, бронхоэктазы, плеврит.
Диагностика туляремии у детей
Опорно-диагностические признаки туляремии:
- характерный эпиданамнез;
- выраженная лихорадка;
- выраженный синдром интоксикации;
- полиорганность поражения;
- регионарный лимфаденит (бубон).
Лабораторная диагностика туляремии
Из серологических реакций используют РА и РПГА. Результаты становятся положительными спустя 1 нед. после начала заболевания, когда в крови появляются специфические антитела; их титр достигает максимального уровня на 4-8-й нед. болезни. Титр антител 1:100 и более считается достоверным подтверждением заболевания туляремией, но наибольшее диагностическое значение имеет повышение титра специфических антител в динамике исследования.
Кожно-аллергическую пробу проводят путем введения аллергена - тулярина, положительные результаты регистрируются на 4-7-й день болезни.
Биологический метод диагностики туляремии, в основе которого - заражение лабораторных животных содержимым бубона или кожной язвы, а затем выделение возбудителя из секционного материала, возможен лишь при наличии специально оснащенных лабораторий.
В анализе крови в начале болезни отмечается нормальное или сниженное количество лейкоцитов, реже - незначительный лейкоцитоз, СОЭ умеренно повышена. На высоте заболевания лейкоцитоз достигает значительных цифр, нарастает СОЭ, наблюдаются палочко-ядерный сдвиг, токсическая зернистость нейтрофилов, увеличивается количество моноцитов, уменьшается - эозинофилов.
Дифференциальная диагностика туляремии
В начальном периоде болезни туляремию необходимо дифференцировать с малярией, брюшным тифом и сыпным тифом, пневмонией. В дальнейшем в зависимости от клинической формы дифференциальный диагноз проводят с дифтерией зева, ангиной Симановского-Венсана, бактериальным лимфаденитом и туберкулезом лимфатических узлов, бубонной формой чумы, сибирской язвой, бруцеллезом.
Учитывая формирование бубонов при туляремии, особенно важен дифференциальный диагноз с заболеваниями, сопровождающимися значительным увеличением лимфатических узлов.
Бактериальные лимфадениты (стафилококковой, стрептококковой, пневмококковой этиологии) отличаются от туляремийных быстрым прогрессирующим течением с вовлечением в патологический процесс кожи и подкожной клетчатки.
При доброкачественном лимфоретикулезе (болезнь кошачьей царапины) наблюдаются первичный аффект в месте входных ворот и регионарный лимфаденит; характерно указание на контакт с кошкой, наличие царапин, доброкачественное течение.
При бубонной форме гумы лимфатические узлы очень болезненные, их поверхность сглажена вследствие развития периаденита.
Бубон может развиться при болезни Содоку (болезнь от укуса крыс), в этом случае важен факт укуса крысы, наличие экзантемы, волнообразный характер температурной кривой.
