Любой календарь прививок - это фактически нечто идеальное и на практике недостижимое. Привиться «как положено», день в день удается далеко не всегда, поэтому отклонения от предписанных календарем сроков - скорее правило, нежели исключение. Кроме этого, существует множество нюансов, касающихся эпидемиологической обстановки, состояния здоровья, возраста и пола вакцинируемого, и эти нюансы следует учитывать. Неудивительно, что все без исключения прививочные календари помимо стандартно рекомендуемой схемы имеют множество комментариев (примечаний), предназначенных для медицинских работников.
Календарь профилактических прививок России
Комментарии к календарям прививок (как и сами прививочные календари) учитывают рекомендации производителей вакцин и научные исследования, касающиеся эффективности вакцинации. Комментарии утверждаются Министерством здравоохранения и представляют собой конкретные советы и инструкции, предписывающие, как следует поступать в чаще всего встречающихся ситуациях.
Комментарии - это, по сути, ответы на вопросы, возникающие у медицинских работников при практической реализации существующего прививочного календаря. Какие же вопросы возникают чаще всего? Какие ситуации нуждаются в комментариях? Комментарии вводят такое понятие, как группа риска. Речь идет:
- о людях, имеющих большую вероятность заболеть инфекционной болезнью, поскольку они имеют большую вероятность контакта с возбудителем;
- о людях, для которых конкретная болезнь представляет особую опасность в связи с индивидуальными особенностями состояния здоровья.
Понятно, что если семья живет в неблагоприятных социально-бытовых условиях или в семье есть больной туберкулезом, так это необходимо учитывать при вакцинации от туберкулеза. Ребенок, родившийся в этой семье, относится к группе риска по туберкулезу. Если беременная женщина больна гепатитом В или является носителем вируса, так ее ребенка следует прививать от гепатита В по особой схеме и такой новорожденный относится к группе риска по заболеванию гепатитом В.
Что представляет собой календарь прививок детей?
В некоторых календарях прямо указывается, что вакцинации подлежат только дети из групп риска. Типичный пример таких указаний - приведенный нами календарь прививок Израиля, куда включены прививки от туберкулеза, но в комментариях отмечено, что проводятся они только детям из групп риска.
Примеры групп риска:
- ребенок с бронхиальной астмой, его бабушка и дедушка и все другие бабушки и дедушки в группе риска по заболеванию гриппом;
- сын ветеринара в группе риска по заболеванию бешенством;
- путешественники в группе риска по заболеванию гепатитом А и т. д.
Комментарии предписывают, какие виды вакцин следует использовать в той или иной ситуации. В частности, речь может идти о том, что в некоторых случаях нельзя применять живые вакцины. Типичный пример - вакцина от полиомиелита, которая может быть живой и инактивированной. Некоторые календари рекомендуют применять только инактивированную вакцину, другие советуют начинать с инактивированной, а затем продолжать живой. В любом случае однозначно предписывается, что при наличии у ребенка определенных вариантов иммунодефицита использовать для вакцинации живые вакцины нельзя категорически.
Известно, что корпускулярные вакцины чаще дают побочные реакции по сравнению с субъединичными (ацеллюлярными). Поэтому комментарии могут регламентировать ситуации, при которых следует использовать только ацеллюлярные вакцины, особенно тогда, когда речь идет о вакцинопрофилактике коклюша. В некоторых вакцинах уменьшено количество иммуногена. Такие вакцины имеют индекс «М» и используются, например, при выраженных реакциях на стандартную дозу или у недоношенных новорожденных.
Примером комментария, имеющего отношение к технике вакцинации, является анализ ситуации, когда одновременно используются две вакцины разных производителей. В данном примере одновременное использование поощряется, но дается настоятельная рекомендация вводить разные вакцины в разные участки тела. Для большинства вакцин место и вид инъекций строго регламентируются (только внутримышечно, только в бедро и т. д.).
Все мальчики в группе риска по заболеванию эпидемическим паротитом (возможно поражение яичек). Все девочки в группе риска по краснухе и папилломавирусной инфекции. Комментарии указывают, в каком возрасте и какие вакцины необходимо использовать в зависимости от пола прививаемого. Имеющиеся или перенесенные болезни в свою очередь могут оказывать влияние на тактику вакцинации. О самом показательном примере такого влияния мы уже говорили: при наличии у ребенка иммунодефицита нельзя использовать живые вакцины.
Ревакцинация от туберкулеза проводится лишь детям, которые не инфицированы микобактериями туберкулеза и являются туберкулинотрицательными. Перенесенная краснуха или корь не является поводом для отказа от вакцинации комплексной вакциной от кори, краснухи и паротита. Детей, перенесших коклюш, прививают комплексной вакциной без коклюшного компонента и т. д. Главная рекомендация в этом аспекте - категорически нельзя уменьшать рекомендуемые интервалы между прививками. Т. е. если написано (сказано), что вакцинация от коклюша проводится трехкратно с интервалом в один месяц, то никак нельзя повторять прививку раньше, чем через 30 дней.
Сроки вакцинации
Самый частый и самый актуальный комментарий, касающийся сроков вакцинации, регламентирует порядок действий в ситуациях, когда вакцинация начата не вовремя, или прервана, или одно из введений пропущено. Обратите внимание! Главный совет - не следует начинать серию вакцинаций сначала, если пропущена доза, и это правило действует в любом случае, независимо от того, сколько времени прошло. Надлежит ввести дозы, которых не хватает по графику, соблюдая при этом минимально возможные интервалы.
Вакцинация по эпидемиологическим показаниям не имеет никакого отношения к прививочным календарям. Она проводится тогда, когда в определенной местности или для определенной группы людей возникает угроза конкретной инфекционной болезни. Упомянутая угроза возможна в четырех вариантах:
- зарегистрирована, или обнаружена по соседству, или движется в нашем направлении болезнь, для данной территории не характерная (чума, брюшной тиф, лихорадка Ку и т. п.);
- имеет место значительный рост заболеваемости болезнью, типичной для данной территории (грипп, гепатит А, клещевой энцефалит и т.п.);
- профессиональная деятельность создает угрозу болезни для того, кто работает, и членов его семьи - работа в инфекционной больнице, контакты с животными и т. д.;
- путешествия и командировки, в ходе которых приходится попадать в края, где активно циркулируют микроорганизмы, для родной земли не характерные.
Вакцинация по эпидемиологическим показаниям
Такая вакцинация в обязательном порядке требует важного предварительного условия - существования соответствующей вакцины. И вакцины действительно разработаны для профилактики таких заболеваний, как чума, сибирская язва, туляремия, брюшной тиф, бруцеллез, лептоспироз, лихорадка Ку, клещевой энцефалит, грипп, желтая лихорадка, бешенство, гепатит А и др.
Следует отметить, что эпидемиологические показания к вакцинации могут иметь место и в отношении заболеваний, профилактика которых предусмотрена календарем профилактических прививок. Снизился уровень коллективного иммунитета, возросла заболеваемость дифтерией или корью - это реальный повод для дополнительной вакцинации, теперь уже по эпидемиологическим показаниям.
Разновидностью вакцинации по эпидемиологическим показаниям является экстренная вакцинация. Ее главное отличие в том, что она не носит массового характера, а ориентирована на конкретного человека, имеющего реальный риск заболеть и требующего немедленной помощи. Контакт с кровью больного гепатитом В - реальный повод для экстренной вакцинации от гепатита В. Укус неведомо какой или однозначно больной собаки - реальный повод для экстренной вакцинации от бешенства.
Иммунопрофилактика отдельных инфекций.
Прививки БЦЖ детям
БЦЖ - живая вакцина, содержит живые бактерии вакцинного штамма БЦЖ-1 туберкулеза крупного рогатого скота. Выпускается в виде двух препаратов - вакцина БЦЖ и БЦЖ-М (содержит меньшее число жизнеспособных микробных клеток). Вакцина лиофилизирована, антибиотиков не содержит. Перед употреблением вакцину разводят стерильным 0,9% раствором натрия хлорида, ампулы с которым прилагают к вакцине. Вакцину БЦЖ вводят туберкулиновым шприцем строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча в дозе 0,1 мл, содержащей 0,05 мг вакцины БЦЖ или 0,025 мг БЦЖ-М в физиологическом растворе. Хранить вакцину следует при температуре не выше +4° С.
Вводят БЦЖ на 4-7-й день жизни.
Таблица 1. Календарь профилактических прививок России
Примечания:
* вакцинацию против кори, эпидемического паротита и краснухи проводят моновакцинами или тривакциной (корь, краснуха, эпидемический паротит) при условии приобретения отечественных препаратов или закупок зарубежных вакцин в установленном порядке:
** ревакцинацию проводят детям, неинфицированным туберкулезом;
*** ревакцинацию проводят детям, неинфицированным туберкулезом и не получившим прививку в 7 лет.
Таблица 2. Календарь профилактических прививок против вирусного гепатита В
Таблица 3. Перечень медицинских противопоказаний (абсолютных) к проведению профилактических прививок
Примечание:
* чрезмерно сильная реакция - повышение температуры тела выше 40° С: отек, гиперемия более 8 см в диаметре в месте введения вакцины.
Новорожденных детей и детей раннего возраста с перинатальной патологией прививают БЦЖ-М. Детям старше 2-х месяцев перед вакцинацией необходима предварительная постановка пробы Манту с 2 ТЕ. При отрицательном результате туберкулиновой пробы проводят вакцинацию не ранее 3 дня и не позднее 2 недель после учета реакции Манту. Другие профилактические прививки проводят через 2 месяца после вакцинации от туберкулеза. Ревакцинация осуществляется в 7 лет после отрицательной реакции Манту, в 14 лет ревакцинацию проводят детям, не инфицированным туберкулезом и не получившим прививку в 7 лет.
Обычных общих реакций после введения БЦЖ нет.
Обычные местные реакции. Через 4-6 недель после вакцинации БЦЖ у ребенка возникает малосимптомный, обычно не тревожащий его, местный процесс в виде небольшого инфильтрата (5-8 мм в диаметре), в дальнейшем на месте инфильтрата образуется везикула, затем - пустула, через 5-6 мес- корочка - рубчик - рубец.
Оральная полиомиелитная вакцина
Оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ) - представляет собой живой 3-валентный препарат из аттенуированных штаммов Сэбина вируса полиомиелита типов 1,2,3. Соотношение типов в вакцине 71,4%, 7,2%, 21,4% соответственно. Вакцина представляет прозрачную жидкость, красновато-оранжевого цвета без осадка, содержит консервант - канамицина сульфат 30 мкг/дозе.
Вакцинный вирус долго выделяется во внешнюю среду, поэтому он может передаваться и тем людям, кто не был иммунизирован в медицинском учреждении. Это особенно важно на территориях, где охват населения прививками против полиомиелита остается пока на низком уровне.
Доза ОПВ - 4 капли на прием. Прививочную дозу вакцины закапывают в рот. После прививки в течение одного часа не разрешается прием пищи и жидкости.
Обычных общих и местных реакций после вакцинации против полиомиелита нет.
АКДС вакцина
АКДС вакцина (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная) является ассоциированной вакциной, в 1 мл которой содержится 20 млрд коклюшных микробных клеток, 30 флокулирующих единиц дифтерийного и 10 антитоксин-связывающих единиц столбнячного анатоксинов, адсорбированных на гидроокиси алюминия. Хранить вакцину следует в сухом темном месте при температуре +6... +2° С. АКДС вакцину вводят внутримышечно в дозе 0,5 мл в верхний наружный квадрант ягодичной мышцы или в передненаружную часть бедра.
У большинства детей, получивших вакцину АКДС, реакции на прививку не наблюдается. У части привитых в течение первых двух суток после вакцинации могут появиться обычные реакции: общие (повышение температуры тела, недомогание) и местные (гиперемия кожи, отек мягких тканей).
Живая коревая вакцина
Живая коревая вакцина (ЖКВ) приготовлена из аттенуированного штамма вируса Л-16, выращенного в культуре клеток эмбрионов японских перепелов. В качестве консерванта содержит антибиотик (неомицин или канамицин). Вакцина выпускается в форме лиофилизированного препарата желто-розового цвета. Перед применением вакцину разводят в растворителе и встряхивают. Разведенная вакцина хранению не подлежит, должна быть введена в течение 20 минут. Вводят подкожно 0,5 мл под лопатку или в область плеча. Хранить вакцину следует при температуре +6... + 2° С. Обязательно соблюдение холодовой цепи при транспортировке.
Вакцину не рекомендуется вводить раньше, чем через 3 месяца после введения иммуноглобулина, 6-7 месяцев после переливания крови или плазмы, 8-10 мес. после инфузии иммуноглобулина для внутривенного введения. В случае необходимости введения препаратов крови или иммуноглобулина человека ранее, чем через 2 недели после введения живой коревой вакцины, вакцинацию против кори следует повторить через 3 месяца.
Обычные реакции после введения ЖКВ встречаются редко и возникают в период с 6-го по 15-й день после вакцинации.
Обычные общие реакции:
- повышение температуры тела (в течение 2-3 дней);
- появление катаральных явлений (конъюнктивит, насморк, кашель);
- иногда - необильной мелкопятнистой бледно-розовой сыпи. В отдельных случаях прививочные реакции протекают по типу митигированной кори.
Обычные местные реакции, как правило, отсутствуют.
Живая паротитная вакцина
Живая паротитная вакцина (ЖПВ) - приготовлена из аттенуированного штамма Л-3, содержит антибиотик из группы аминогликозидов. Выпускается в форме лиофилизированного препарата желто-розового или розового цвета. Вакцину необходимо хранить при температуре +6 ... +2° С. Вводят подкожно 0,5 мл под лопатку или в область плеча. Иммунитет после вакцинации сохраняется не более 8 лет.
Обычные реакции на введение ЖПВ возникают на 8-10-й день вакцинации. Обычные общие реакции развиваются редко: повышение температуры тела, недомогание, вялость, боли в животе, кратковременное незначительное увеличение околоушных слюнных желез. Обычные местные реакции, как правило, отсутствуют.
Вакцина против краснухи
Вакцина против краснухи представляет собой лиофилизированный живой аттенуированный вирус, выращенный на культуре диплоидных клеток человека, содержит неомицин. Выпускается как в виде моновакцины, так и в виде дивакцины (паротитно-краснушная) и три-вакцины (паротитно-коревая-краснушная). Сероконверсия после введения вакцины наблюдается у 95% привитых. Специфические антитела вырабатываются на 20-й день иммунизации и циркулируют в защитном титре в течение 10 лет, а в некоторых случаях 20 лет.
Моновакцина против краснухи
Моновакцина против краснухи особенно показана для вакцинации девушек препубертатного и пубертатного периодов, а также женщин детородного возраста, не планирующих беременность в ближайшие 3 месяца.
Обычные реакции после введения вакцины против краснухи возникают с 5-го по 12-й день после прививки. Обычные общие реакции: незначительное увеличение затылочных и шейных лимфатических узлов; появление скудной пятнистой экзантемы и артралгий. Обычные местные реакции, как правило, отсутствуют.
Вакцина против гепатита В
Вакцина против гепатита В - отечественная рекомбинантная дрожжевая, представляет собой поверхностный антиген (подтип ayw) вируса гепатита В (HBsAg), выделенный из штамма продуцента Saccharomyces cerevisiae, сорбированный на гидроксиде алюминия. В 1 мл препарата содержится 20 мкг HBsAg. В качестве консерванта используют мертиолят в концентрации 0,005%. Вакцина представляет мутную жидкость, при отстаивании разделяющуюся на два слоя: верхний - бесцветная прозрачная жидкость, нижний - осадок белого цвета, легко разбивающийся при встряхивании. Вакцину вводят внутримышечно: взрослым в дельтовидную мышцу, новорожденным и детям младшего возраста в переднебоковую часть бедра. Введение в другое место нежелательно из-за снижения эффективности вакцинации.
Разовая доза для детей до 10 лет - 0,5 мл (10 мкг HBsAg), старше 10 лет - 1,0 мл (20 мкг HBsAg). Пациентам отделения гемодиализа вводится двойная взрослая доза - 2 мл (40 мкг HBsAg).
Кто подлежит вакцинации против вирусного гепатита В?
Вакцинации против вирусного гепатита В, в первую очередь, подлежат:
Новорожденные, родившиеся у матерей-носителей вируса и больных гепатитом В в третьем триместре беременности. Вакцинацию этих детей проводят 4-кратно: первую прививку делают в течение 24 ч после рождения, последующие 2 вакцинации с интервалом в 1 месяц. Четвертое введение препарата проводят в возрасте 12 месяцев совместно с коревой вакциной. Вакцинацию БЦЖ вакциной осуществляют в установленные сроки на 4-7-й день после родов.
Все новорожденные в регионах с распространенностью носительства HBsAg выше 5%, так как риск заражения их на таких территориях достаточно велик. Вакцинацию проводят 3-кратно: первая прививка в роддоме, вторая через месяц и третья - вместе с 3-й АКДС и ОПВ, в возрасте 5-6 месяцев (по схеме № 1 календаря профилактических прививок против вирусного гепатита В). Дети, не вакцинированные в роддоме, могут быть вакцинированы по схеме № 2 календаря профилактических прививок против вирусного гепатита В или в любом возрасте трехкратно с месячным интервалом между 1-й и 2-й прививкой, третья прививка проводится через 6 мес. после начала вакцинации. При этом возможна одномоментная вакцинация против гепатита В и других инфекций, включенных в календарь профилактических прививок.
Дети, в семьях которых есть носитель HBsAg или больной хроническим гепатитом В, дети домов ребенка и домов-интернатов. Этих детей вакцинируют 3-кратно с интервалами в 1 и 6 месяцев после первой прививки. Возможно сочетание с другими прививками.
Дети, регулярно получающие гемодиализ, кровь, ее препараты. Этих детей вакцинируют 4-кратно по схеме: 3 первых прививки с месячным интервалом и последняя прививка через 6 мес. после первой.
Кроме того, предусмотрена вакцинация всех детей в рамках календаря прививок по одной из двух схем.
Учитывая рост заболеваемости гепатитом В среди подростков, следует вакцинировать против гепатита В детей в возрасте 11 лет по схеме: 2 прививки с месячным интервалом и последняя прививка через 6 мес. от начала вакцинации.
Рекомбинантная вакцина
Рекомбинантная вакцина сочетается с другими вакцинами календаря профилактических прививок. При необходимости интервал между 2-й и 3-й прививкой против гепатита В может быть удлинен, чтобы сочетать последнюю прививку с вакцинами календаря.
Вакцинация не отягощает течение хронического гепатита В и носительства вируса. У лиц, перенесших гепатит В и имеющих антитела к данному вирусу, вакцинация может оказать лишь бустерный эффект.
Иммуногенность: защитный уровень антител (10 МЕ/мл сыворотки и выше) после полного курса вакцинации наблюдается у 85-95% вакцинированных.
После двух прививок антитела образуются только у 50-60% вакцинированных. Длительность поствакцинального иммунитета -5-7 лет.
Обычные реакции развиваются редко, как правило, после первых 2 инъекций и проходят через 2-3 дня. Обычные общие реакции: незначительное повышение температуры тела; недомогание. Обычные местные реакции: боль, гиперемия и уплотнение тканей в месте инъекции.
Профилактические прививки детям
Тот факт, что профилактические прививки сыграли выдающуюся роль в резком снижении заболеваемости и смертности от целого ряда опаснейших инфекционных болезней, не вызывает на первый взгляд никаких сомнений. Прививки - добро. Это первый взгляд и взгляд общепринятый. Так считает ВОЗ, в этом не сомневаются министерства здравоохранения ВСЕХ стран мира, так считает Нобелевский комитет, этой позиции придерживается абсолютное большинство микробиологов, иммунологов, эпидемиологов и врачей самых разных специальностей, этому учат профессора во ВСЕХ медицинских институтах планеты Земля.
Каково значение профилактических прививок?
Прививки - добро. Так, в конце концов, считает подавляющее большинство людей, проживающих в развитых и цивилизованных странах мира. Первый и общепринятый взгляд - взгляд неоднозначный. Ибо прививки - добро неоднозначное. Даже поверхностное знакомство с вакцинацией однозначно свидетельствует: в ходе прививок возможны побочные реакции и осложнения. Следовательно, прививки - это добро, но с возможными элементами зла. И это понимают все. ВСЕ!
Автомобиль-прекрасное средство передвижения. Но автомобиль может стать причиной беды. Кто-то сочиняет правила дорожного движения, кто-то улучшает конструкцию автомобиля, совершенствуя его безопасность. Кто-то предлагает запретить автомобили и ходить пешком. Иногда во время школьных уроков физкультуры падают тяжелые футбольные ворота, травмируя детей. Кто-то предлагает использовать облегченные ворота, кто-то говорит о том, что любые ворота надо нормально закреплять. Кто-то предлагает запретить уроки физкультуры.
Абсолютное большинство врачей, ученых, производителей вакцин и организаторов здравоохранения видят свою главную задачу в том, чтобы, распространяя безусловное добро, постараться уменьшить сопутствующее зло - возможное и полностью не устраняемое. Для этого постоянно совершенствуется качество вакцин и условия их производства, разрабатываются новые способы транспортировки, хранения и контроля за качеством препаратов, регламентируется техника вакцинации, действия до и после, показания и противопоказания к ее проведению. Есть, тем не менее, люди, рассматривающие прививки исключительно как зло, как тупиковый путь развития медицины, как глобальное заблуждение науки, как преступление врачей и заблуждение доверчивых пациентов.
