В соответствии с существующей классификацией 1973 г., принятой на VIII Всесоюзном съезде фтизиатров, выделяют 3 группы основных клинических форм болезни.
группа - Туберкулёзная интоксикация у ребят и подростков.
группа - Туберкулёз органов дыхания (первичный туберкулёзный комплекс, туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов, диссеминированный туберкулёз лёгких, очаговый туберкулёз лёгких, прочие формы).
группа - Туберкулез у ребенка других органов и систем (мозговых оболочек и ЦНС, костей и суставов, мочевых и половых органов, кишечника, прочие формы).
У малышей и подростков чаще выявляют признаки первичного туберкулёза, возникающего при заражении микобактериями ранее неинфицированного организма. Среди всех форм первичного туберкулёза преобладает болезнь внутригрудных лимфатических узлов, реже диагностируют туберкулёзную интоксикацию, первичный туберкулёзный комплекс, плеврит и др. Чаще всего поражаются лёгкие (85,3% среди локальных форм).
Внелёгочные формы возникают в результате гематогенной диссеминации инфекции из первичного очага. Преобладают такие симптомы: интоксикация, признаки локального воспаления выражены меньше. Характерно состояние гиперсенсибилизации, проявляющееся параспецифическими реакциями.
Чем младше заболевший ребенок, тем выше вероятность развития тяжёлых локальных и генерализованных форм болезни. Ниже представлены наиболее частые или тяжёлые клинические формы туберкулёза у ребенка.
Туберкулезная интоксикация
Это самая частая форма, которой проявляется туберкулез у мальчиков и девочек в разном возрасте. Симптомы туберкулеза у малышей развиваются обычно в дошкольном и младшем школьном возрастах. Появляются субфебрилитет, повышенная раздражительность, утомляемость, нарушения сна, аппетита. При осмотре можно выявить бледность кожи, снижение массы тела, тургора мягких тканей, микрополиадению. При этой форме иногда возникают следующие параспецифические проявления.
- Узловатая эритема - фиолетовобагровые малоболезненные узлы диаметром 1-5 см на голенях, бёдрах, плечах.
- Фликтенулёзный кератоконъюнктивит - воспаление конъюнктивы и роговицы с образованием фликтены.
- Реактивный артрит (синовит) и др.
Для диагностики туберкулёзной интоксикации важно обнаружение виража проб - впервые выявленной положительной реакции Манту или увеличение размеров папулы на 6 мм и более по сравнению с данными предыдущей реакции. При инструментальном исследовании внутренних органов специфического поражения выявить не удаётся.
Исходы. Инфекционный процесс может годами протекать волнообразно с возможным самоизлечением после формирования иммунитета или переходом в локальную форму.
Первичный туберкулёзный комплекс
Туберкулез у малышей протекает бессимптомно (до развития осложнений) и может быть обнаружен только при рентгенологическом исследовании. В таких случаях выявляют участок затенения в лёгком, увеличенные лимфатические узлы корня и связующую их "дорожку", образуемую тенью сосудов и бронхов.
Осложнения. Пневмония, вовлечение плевры при субплевральной локализации очага.
Исходы. При благоприятном течении происходит кальцификация лимфатических узлов и казеозного очага в лёгких, при осложнённом течении возможны развитие гематогенной диссеминации, ателектаза, лимфогенной диссеминации и образование каверны.
Туберкулёзный бронхаденит
Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов - самая частая локальная форма первичного заболевания. Увеличение лимфатических узлов приводит к сдавлению трахеобронхиального дерева. При нерезкой гиперплазии лимфатических узлов у больных появляются только признаки туберкулёзной интоксикации. При выраженном бронхадените развиваются довольно характерные клинические проявления: битональный, коклюшеподобный кашель, осиплость голоса, признаки хронической или острой интоксикации. Вследствие увеличения лимфатических узлов средостения возможно развитие локальных изменений: расширение подкожной венозной сети на коже груди, расширение поверхностной капиллярной сети в зоне Cvll (симптом Франка), укорочение перкуторного звука над областью средостения. Аускультативная картина бедна. Для подтверждения диагноза проводят рентгенологическое исследование, а также бронхоскопию.
Осложнения. Нарушение проходимости бронхов, туберкулез бронхов, плеврит.
Исходы. При благоприятном течении происходит кальцификация лимфатических узлов, при осложнённом течении возможны развитие гематогенной диссеминации, ателектаза, лимфогенной диссеминации и образование каверны.
Диссеминированный туберкулез лёгких
Возникает редко, симптомы протекают в острой (милиарный туберкулез лёгких) и подострой формах. Заболевание развивается вследствие обширного гематогенного распространения туберкулёзной инфекции. Начинается внезапно с фебрильной лихорадки. Быстро нарастают такие симптомы, как интоксикация, сухой кашель, одышка. Характерно несоответствие между выраженной дыхательной недостаточностью и минимальными изменениями в лёгких (по данным рентгенографии). Развиваются лимфаденопатия, гепатолиенальный синдром. При рентгенографии лёгких выявляют мелкие многочисленные тени по всем лёгочным полям (картина "снежной бури"), что позволяет установить диагноз. Бактериоскопия и бактериологическое исследование мокроты малоинформативны - мокрота редко содержит микобактерии. Более чувствительные и специфичные методы лабораторной диагностики - ПЦР и ИФА. Туберкулиновые пробы часто отрицательны (туберкулиновая анергия). Диагноз можно подтвердить трансбронхиальной биопсией.
Осложнения. Сердечно-лёгочная недостаточность, анемия, гематогенные отсевы в различные органы, штампованные "очковые" каверны в верхних долях обоих лёгких (при подостром диссеминированном туберкулёзе).
Исходы. Несвоевременная диагностика туберкулеза при отсутствии лечения приводит к гибели больного в течение нескольких месяцев ("скоротечная чахотка").
Туберкулез мочевых и половых органов
В настоящее время это наиболее распространённая форма, которой проявляется внелёгочный туберкулез у малышей. Преимущественно поражаются почки. Симптомы мало отличаются от неспецифического воспалительного процесса в мочевой системе и характеризуется пиурией и эритроцитурией. Для диагностики обязательно проводят бактериологический посев мочи, модифицированные туберкулиновые пробы (оценку степени лейкоцитурии после подкожного введения 2 ТЕ туберкулина), исследование крови методом ПЦР, а также УЗИ и рутинные рентгеноконтрастные исследования почек и мочевых путей.
Осложнения. Кавернозный туберкулез почки, стриктура мочеточников.
Исходы. При адекватной своевременной терапии исход благоприятный. В противном случае развиваются осложнения и пионефроз, при котором необходимо удаление почки.
Туберкулез костей и суставов
Симптомы туберкулеза костей и суставов возникает преимущественно у мальчиков и девочек раннего возраста в течение первых 3 лет после инфицирования. Обычно страдают средние отделы позвоночника. Эрозия передней поверхности тел позвонков приводит к их спадению и выраженному кифозу без сколиоза. Клинические симптомы: боль, ограничение подвижности, отёк поражённых отделов позвоночника. При прогрессировании процесс распространяется на нижележащие отделы, появляются "холодные абсцессы". Среди всех суставов туберкулёзом чаще всего поражаются тазобедренный и коленный суставы. Туберкулёзный артрит обычно протекает с выраженной экссудацией и хорошо поддаётся специфической терапии. Рентгенологические изменения позвоночника и суставов в виде деструкции костной и хрящевой тканей появляются поздно, в силу чего важное диагностическое значение имеет поиск первичного очага инфекции.
Осложнения
При прогрессирующем спондилите возможно развитие натёчников - новых абсцессов, удалённых от основного очага, образовавшихся вследствие перемещения гноя по межмышечным пространствам.
Исходы. Ранняя инвалидизация, образование горба, контрактура поражённого сустава.
Туберкулёзный менингит
Достаточно редкая, но прогностически неблагоприятная форма туберкулёза, развивающаяся преимущественно у мальчиков и девочек раннего возраста. Заболевание начинается постепенно с изменения поведения ребёнка, общих симптомов недомогания, субфебрильной лихорадки. Позже появляются такие симптомы туберкулеза, как головная боль, светобоязнь, сонливость, менингеальные знаки, судороги, поражение черепных нервов, развивается кома. В диагностических целях показана поясничная пункция. Ликвор прозрачный, вытекает под давлением, на его поверхности (в термостате в течение суток) образуется фибриновая плёнка, в жидкости обнаруживают микобактерии туберкулёза. Для туберкулёзного менингита характерны такие симптомы, как белковоклеточная диссоциация - высокое содержание белка при низком лимфоцитарном плеоцитозе, что свидетельствует о блоке ликворных путей и преобладании застойных явлений над воспалительными.
Осложнения Отёк мозга, гипертензионногидроцефальный синдром.
Исходы. Без лечения летальность при этой форме туберкулеза составляет 100%. Ранняя диагностика и специфическая терапия позволяют радикально улучшить прогноз.
