Лечение гипертонии у детей

Гипертония - что это за болезнь?

Популяционные исследования величины АД у мальчиков и девочек в нашей стране не проводились. По данным разных авторов, гипертония у мальчиков и девочек распространена следующим образом: от 1% до 14% среди малышей, среди школьников - 12 - 18%. У малышей первого года жизни, а также раннего и преддошкольного возраста симптомы гипертонии развиваются крайне редко и в большинстве случаев заболевание имеет вторичный симптоматический характер. Наиболее предрасположены к развитию высокого давления малыши препубертатного и пубертатного возраста, что во многом определяется свойственными этим периодам детства вегетативными дисфункциями.

В большинстве случаев стойкая артериальная гипертония у маленьких детей бывает вторичной. Структура ее причин имеет отчётливые возрастные особенности; при этом преобладает патология почек (табл.)

Таблица. Наиболее частые причины гипертонии в зависимости от возраста

Возрастная группа	Причины гипертонии
Новорождённые	Стеноз или тромбоз почечных артерий, врожденные структурные аномалии почек, коарктация аорты, бронхолёгочная дисплазия
0 - 6 лет	Структурные и воспалительные заболевания почек, коарктация аорты, стеноз почечных артерий, опухоль вильмса
6-10 лет	Структурные и воспалительные заболевания почек, стеноз почечных артерий, эссенциальная (первичная) гипертензия, паренхиматозные болезни почек
Подростки	Паренхиматозные болезни почек, эссенциальная гипертензия

Более редкие (не связанные с возрастом) причины вторичного повышения давления - системные васкулиты, диффузные болезни соединительной ткани, а также эндокринные заболевания (феохромоцитома, нейробластома, гиперпаратиреоз, врождённая гиперплазия надпочечников, первичный гиперальдостеронизм, эндогенный или экзогенный синдром Кушинга). Повышением системного АД могут сопровождаться гипертензионногидроцефальный синдром и злоупотребление адреномиметиками [эфедрин, сальбутамол, нафазолин (например, нафтизин) и др.]

Диагноз первичной, т.е. эссенциальной гипертонии ставят после исключения всех заболеваний, способных вызвать повышение АД (вторичные симптоматические артериальные гипертензии). Этиологию гипертонии связывают со многими факторами, прежде всего с наследственностью. Факторы риска, из-за которых может развиться гипертония у детей разного возраста:

• постоянное психоэмоциональное напряжение, конфликтные ситуации в семье и школе;
• личностные особенности ребёнка (тревожность, мнительность, склонность к депрессиям, страхам и т.д.) и его реакции на стресс;
• избыточную массу тела;
• особенности обмена веществ (гиперурикемию, низкую толерантность к глюкозе, нарушение соотношения фракций холестерина);
• чрезмерное потребление поваренной соли.

К группам риска относят детей с отягощенной по гипертензии наследственностью, подростков с высоким нормальным АД (90-95-й центиль).

Патогенез

Зачастую, признаки гипертонии у детей могут возникнуть на фоне наличия генетических аномалий (некоторые из которых достоверно установлены, например мутации ангиотензинового гена, мутации, приводящие к экспрессии фермента альдостеронсинтазы). Воздействие провоцирующих факторов способствует нарушению механизмов ауторегуляции, в норме поддерживающих равновесие между сердечным выбросом и периферическим сосудистым сопротивлением.

Считают, что роль пускового механизма, из-за которого развиваются симптомы гипертонии играют многократные отрицательные психоэмоциональные воздействия, которые на фоне таких личностных особенностей, свойственных подросткам, как тревожность, мнительность и др., вызывают постоянное перенапряжение симпатоадреналовой системы, сопровождающееся спазмом гладкой мускулатуры артериол. В дальнейшем в процесс вовлекаются циркулирующие (ангиотензин II, АДГ) и локальные (эндотелии) вазоконстрикторные факторы, действию которых противостоят антигипертензивные системы (натрийуретические пептиды, ПгЕ₂ и ПгЕ_|2, калликреинкининовая система, оксид азота и др.) АД начинает повышаться при чрезмерном усилении активности вазоконстрикторов или при истощении вазодепрессорных систем.

Сохраняющееся перенапряжение симпатоадреналовой системы при гипертонии сопровождается активацией симпатической иннервации почек и спазмом почечных сосудов, что способствует включению в патогенез ренинангиотензин альдостероновой системы - ведущего патогенетического механизма развития вторичной почечной гипертензии.

Вначале преходящий, а затем постоянный спазм артериол приводит к гипертрофии гладкомышечных клеток, которая поддерживается повышением внутриклеточной концентрации свободного ионизированного кальция.

Среди причин появления гипертонии имеют значение и другие нарушения обмена, позволяющие говорить о начале формирования у ребенка, так называемого метаболического синдрома, свойственного взрослым. Так, у подростков со стойкой гипертензией и избыточной массой тела нередко обнаруживают гиперурикемию, повышение концентрации холестерина липопротеинов низкой плотности и уменьшение концентрации липопротеинов высокой плотности, гипертриглицеридемию, нарушение толерантности к глюкозе.

Симптомы

Если болезнь умеренная, то клинические симптомы гипертонии у детей могут отсутствовать, ребёнок и его родители могут не подозревать о её наличии. Возможны жалобы на головную боль, утомляемость, раздражительность. При объективном обследовании нередко обнаруживают избыточные массу и длину тела, проявления вегетативной дисфункции, недифференцированной мезенхимальной дисплазии (астеническое телосложение, микроаномалии строения сердца и почек и т.д.)

Если артериальная гипертония у малышей явно выражена (II стадия у взрослых) самочувствие нарушено всегда. Помимо более выраженных и постоянных головных болей, отмечают такие симптомы: головокружения, снижение памяти, сердцебиения, боли в области сердца. При объективном обследовании обнаруживают признаки тахикарди, расширение границ сердца влево, усиление тонов сердца с акцентом II тона над аортой, при ЭКГ и ЭхоКГ выявляют признаки гипертрофии левого желудочка, при исследовании глазного дна - сужение сосудов сетчатки.

Злокачественная гипертония у малышей (чаще всего бывает при вторичной почечной гипертензии) характеризуется стойким повышением АД до высоких значений и малой эффективностью проводимых лечебных мероприятий. Даже при своевременном лечении гипертония характеризуется высокой летальностью.

Осложнения гипертонического криза

Гипертонический криз характеризуется развитием осложнений:

• острой энцефалопатии с резкой головной болью, тошнотой, рвотой, расстройствами зрения, нарушениями сознания, судорогами;
• острой левожелудочковой недостаточности с отёком лёгких, одышкой, болями в области сердца;
• ОПН с олигурией, гематурией, протеинурией.

Классификация

Общепринятой классификации нет. У взрослых классификация основана на уровне АД и степени поражения органов мишеней; при этом выделяют три стадии заболевания. Гипертонию подразделяют по уровню систолического АД в разных возрастных группах (Вторая рабочая группа по контролю артериального давления; США, 1987) (табл.)

По течению гипертонию в любом возрасте принято разделять на доброкачественную и злокачественную.

Таблица. Критерии артериальной гипертензии у мальчиков и девочек в зависимости от возраста

Возраст	Систолическое АД (мм рт.ст.)
Умеренная гипертензня	Выраженная гипертензня
7 дней	>96	>106
830 дней	>104	>110
До 2 лет	>112	>118
3-5 лет	>116	>124
6-9 лет	>122	>130
10-12 лет	>126	>134
13-15 лет	>136	>144
16-18 лет	>142	>150

Диагностика

Гипертония у маленьких детей диагностируется только после трёхкратного обнаружения уровня систолического и/или диастолического давления, превышающего 95й центиль шкалы распределения АД для данного пола, возраста и роста. При диагностике возможно также использование единых критериев (рекомендации ВОЗ) гипертонии (табл.)

Таблица. Единые критерии артериальной гипертензии

Возраст	Систолическое АД, мм рт.ст.	Диастолическое АД, мм рт.ст.
7-9 лет	>125	>75
10-13 лет	>130	>80
14-15 лет	>135	>85

Кроме того, ВОЗ предлагает считать уровень АД 140/90 мм рт.ст. унифицированным единым критерием артериального давления для подростков (начиная с 13 лет).

Она подтверждается суточным мониторированием АД и пробами с физической (велоэргометрия) и информационной психоэмоциональной (телеигра) нагрузкой.

Дифференциальная диагностика

Дифференцируют с СВД по гипертоническому типу и симптоматической гипертензией.

1. Для СВД характерны: лабильность всех гемодинамических показателей, в том числе АД, и недостаточное вегетативное обеспечение при исследовании вегетативной нервной системы.
2. Разграничение первичной и симптоматической гипертензии возможно только после тщательного и всестороннего обследования больного с применением всех современных диагностических методов. Особенно тщательно необходимо обследовать ЦНС, сердечно-сосудистую, эндокринную и мочевую системы. Необходимо также проведение психологического тестирования.

Лечение

Если гипертония у ребенка умеренная, то лечить ее начинают не с медикаментозных воздействий.

• Исключение отрицательных психоэмоциональных стрессовых ситуаций.
• Ограничение (или полное исключение) времени пребывания за компьютером и у телевизора.
• Соблюдение режима дня, достаточный сон.
• Коррекция диеты (снижение избыточной массы тела).
• Ограничение потребления поваренной соли.
• С помощью ЛФК, дозированных физических нагрузок.
• Подросткам, с симптомами гипертонии необходим полный отказ от вредных привычек, в первую очередь от курения.

При выраженном стабильном артериальном давлении или безуспешности немедикаментозной терапии используют те же лекарственные средства, что и у взрослых. Лечение гипертонии у детей рекомендуют начинать с применения малых доз лекарственных средств и снижать АД постепенно: вначале не более чем на 30% с дальнейшей ориентацией на нормальные для данного возраста цифры. Помимо собственно антигипертензивной терапии проводят базисную терапию, включающую средства, улучшающие церебральную гемодинамику и обмен веществ (табл.)

Таблица. Базисные препараты для лечения гипертонии

Препараты лечения	Форма выпуска	Доза	Кратность приёма
Сосудистые Винпоцетин Циннаризин	Таблетки по 5 мг Таблетки по 25 мг	1 таблетка 1 таблетка	1-2 раза 2 раза
Метаболические Ноотропил Пирацетам Пантогам Фенибут Аминалон	Капсулы по 0,4 Таблетки по 0,2 Таблетки по 0,2 Таблетки по 0,25 Таблетки по 0,25	1 таблетка 1 таблетка 1 таблетка 1 таблетка 1 таблетка	3 раза 3 раза 3 раза (после еды) 2-3 раза 3 раза до еды

Лекарственные препараты

Чтобы лечение было эффективным, препараты назначают курсами по 1 месяцу, возможно их чередование. Курсы, которыми лечится гипертония у ребенка, проводят 2 раза в год. Наиболее эффективно сочетание сосудистых и метаболических средств.

При стабильном повышении давления базисные и гипотензивные препараты сочетают с диуретиками. Лечение ребенка от гипертонии начинают с тиазидных диуретиков в малых дозах или вадреноблокаторов (I ступень). При отсутствии положительных сдвигов в течение 6 нед. - 3 мес. применяют их комбинацию (II ступень); затем добавляют вазодилататор (III ступень), обычно ингибиторы АПФ, которые помимо вазодилатации уменьшают пред и постнагрузку на сердце, улучшают диастолическую функцию левого желудочка, уменьшают его гипертрофию, не вызывают синдрома отмены (табл.).

Таблица. Основные диуретики, которыми проводят лечение гипертонии у детей

Препарат	Суточная доза	Кратность приёма
Тиазидные диуретики Гидрохлоротиазид Арифон Бринальдикс	12,5 мг 2,5 мг 10 мг	1 раз 1 раз 1 раз
Петлевые диуретики Фуросемид	2 мг/кг	1 раз
Калийсберегающие диуретики Триамтерен Альдактон	25 мг 25 мг	1 раз 2 раза

Таблица. Основные Радреноблокаторы, применяемые в терапии

Препарат	Суточная доза, мг/кг	Кратность приёма
Атенолол Пропранолол (анаприлин, обзидан) Пиндолол (вискен)	0,7 0,5 0,05	1 раз 3-4 раза 1 раз

Таблица. Основные ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Препарат	Суточная доза, мг/кг	Кратность приёма
Атенолол Каптоприл (капотен) Эналаприл Рамиприл	0,7 0,5 0,02 0,01	1 раз 3 раза 1 раз 1 раз

Гипертония лечится курсами продолжительностью не менее 1 месяца с постепенным уменьшением дозы. В год обычно проводят два курса.

Профилактика

Профилактику следует проводить на популяционном и семейном уровнях, а также в группах риска. Профилактика симптомов заболевания заключается в организации здорового образа жизни малышей и подростков и коррекции выявленных факторов риска. Основные профилактические меры необходимо организовать в семье: создание благоприятной психологической атмосферы, правильный режим труда и отдыха, питание, способствующее поддержанию нормальной массы тела, адекватная физическая (динамическая) нагрузка.

Измерение АД (с использованием манжеток возрастных размеров) следует проводить при каждом врачебном осмотре ребёнка. Это важно как для своевременного установления диагноза, так и для уменьшения возможности гипердиагностики ("реакция на белый халат").

Прогноз лечения зависит от этиологии. Вторичная артериальная гипертония у мальчиков и девочек может протекать очень тяжело и заканчиваться неблагоприятно. ЭГ у ребёнка может трансформироваться в эссенциальную артериальную гипертензию взрослых. Однако этот переход происходит не всегда, и ЮГ при своевременно начатой терапии нередко заканчивается выздоровлением.

Теперь вы знаете о том, что может являться причиной гипертонии у детей, симптомы и признаки заболевания, а также способы лечения. Здоровья вашему ребенку!