Гипервитаминоз у детей - симптомы и лечение

Причины гипервитаминоза

В процессе эволюции человечество не встречалось с возможностью попадания в организм больших доз D. В связи с этим отсутствуют эффективные механизмы инактивации и выведения из организма этого биологически высокоактивного вещества и создается возможность токсического его действия.

Почему возникает гипервитаминоз у ребенка?

Потребность в витамине D невелика и не превышает 400 ME в сутки, даже в условиях полного отсутствия естественной инсоляции. Чувствительность к этому препарату повышается в связи с измененными реакциями нервной системы - последствиями гипоксии, внутричерепной родовой травмы, ядерной желтухи, в условиях стрессовых ситуаций, на фоне несбалансированного питания с избытком Ca или фосфора в пище, дефицитом полноценного белка, в-ов А, С, группы В, при наличии дисфункции желудочно-кишечного тракта, тяжелой дистрофии и т. д.

Очевидно, имеет значение и сенсибилизация организма предшествующими введениями препарата, в том числе и внутриутробная. Так, замечено, что явления D-интоксикации чаще возникают у малышей, матери которых получали этот витамин во время беременности, а также при проведении ребенку повторных курсов. Поэтому причинами, по которым возникает гипервитаминоз у ребенка, следует считать передозировку в-на D, назначение его в летнее время при интенсивной солнечной радиации, в сочетании с ультрафиолетовым облучением, рыбьим жиром, препаратами кальция, употреблением большого количества коровьего молока и творога.

Повышенная индивидуальная чувствительность к витамину D, изредка наблюдающаяся у малышей, способствует развитию заболевания в тех случаях, если употреблялись лишь физиологические дозы препарата. При диагностировании гипервитаминоза лечение нужно начинать незамедлительно.

Патогенез гипервитаминоза у детей

Определяется несколькими аспектами воздействия в-на D на организм. Наибольшее значение имеет грубое нарушение обмена Ca. Вследствие значительного повышения всасывания его в кишечнике развивается гиперкальциемия, что сопровождается гиперкальциурией и отложением кальция в стенках сосудов с необратимым кальцинозом внутренних органов, в первую очередь почек и сердца. Возникают и другие сдвиги минерального обмена, в частности гиперфосфатемия, обусловленная повышенной реабсорбцией фосфора в проксимальных канальцах под воздействием витамина D.

Позднее, при поражении почек и нарушении деятельности тубулярного отдела, падает реабсорбция не только фосфора, но и аминокислот, глюкозы, бикарбоната, развиваются гипофосфатемия, гипогликемия, метаболический ацидоз. В свою очередь снижается уровень магния и калия крови, нарастает содержание лимонной кислоты. Указанные сдвиги сказываются на состоянии костной ткани. Под воздействием активного метаболита витамина D соли кальция и фосфора усиленно вымываются из костей и формируется остеопороз. В то же время усиливается их отложение в новообразованной кости, утолщается кортикальный слой, появляются новые ядра окостенения, т.к. избыток в-на D подавляет деятельность паращитовидных желез.

Витамин D оказывает и непосредственное действие на клетки. Считают, что он усиливает перекисное окисление липидов и образование свободных радикалов и вследствие этого нарушает стабильность клеточных мембран, в том числе лизосомных и митохондриальных. Перекиси липидов и свободные радикалы сами могут повреждать клеточные и субклеточные мембраны, угнетать функции ферментов, вызывать денатурацию белка. В первую очередь при этом страдают липидные оболочки нервных клеток желудочно-кишечного тракта, печени и почек, что определяет клиническую картину острого периода болезни.

Оба процесса - прямое токсическое действие на клетки эндокринных желез (в первую очередь вилочковой и паращитовидных) и нарастающая гинеркальциемия - приводят к инволюции вилочковой железы и всей лимфаденоидной системы, а позднее - к постепенному развитию плюригландулярной недостаточности. Это вызывает резкое снижение защитных сил организма и быстрое присоединение разнообразных вторичных инфекций.

Симптомы гипервитаминоза у детей

Характерны при гипервитаминозе D интоксикация, упорная анорексия, задержка нарастания и падение массы тела, вялость, нарушение сна. Периодически появляется рвота при наличии запоров, окраска кожи с желтоватым и сероватым оттенком. Выражена общая мышечная гипотония, отмечается приглушение тонов сердца, выслушивается систологический шум на верхушке, может быть повышено артериальное давление. Печень увеличена в размерах. Затем появляются полиурия, изостенурия, умеренная протеинурия, лейкоцитурия, микрогематурия и наличие 1-2 гиалиновых цилиндров в поле зрения при исследовании осадка мочи.

Течение гипервитаминоза у ребенка

Различают острое течение гипервитаминоза D, когда клинические проявления отмечаются до 3 - 6 мес., и хроническое течение – более 6 мес.

1. Острое течение характеризуется быстрым нарастанием выраженной интоксикации, развитием токсикоза II и III степени, появлением довольно частой рвоты, обезвоживания, изменений со стороны ЦНС, сердечно-сосудистой, увеличением печени.
2. Хроническое течение гипервитаминоза D – постепенное нарастание симптомов интоксикации, рвота нечастая, аппетит понижен, остановка прибавки массы тела, плохой сон, увеличение печени. Постепенно нарастают симптомы поражения почек в виде полиурии, гипоизостенурии, азотемии. Нарушение функции проксимального отдела канальцев – снижение концентрационной способности. Развивается интерстициальный нефрит, при присоединении инфекции – пиелонефрит. Может развиться ХПН.

Имеют значение форма заболевания и степень повреждения отдельных органов и систем.

Основные признаки гипервитаминоза

Симптомы острой D-витаминной интоксикации развиваются чаще у грудничков первого полугодия жизни при массивном приеме D в течение относительно короткого времени (2-10 нед) или появляется почти с самого начала введения препарата в дозах, близких к физиологическим. При этом отмечаются симптомы кишечного токсикоза или нейротоксикоза. Если появился гипервитаминоз у ребенка, то у него снижается аппетит, вплоть до полной анорексии, часто наблюдаются такие симптомы, как рвота, быстро падает масса тела, возникает обезвоживание, появляется жажда. Температура тела нередко поднимается до высоких субфебрильных цифр, ребенок становится вялым, сонливым, может на короткое время терять сознание.

Одновременно наблюдается повышенная раздражительность, иногда развиваются приступы клонико-тонических судорог. Нарушается функциональное состояние вегетативной нервной системы: появляются тахикардия, определяется красный дермографизм. Кожа бледная, часто с сероватым или желтоватым оттенком, лицо осунувшееся, под глазами тени. Тургор тканей, а иногда и мышечный тонус снижены.

Клиника гипервитаминоза Д у ребенка

На высоте заболевания к основным симптомам нередко присоединяется пневмония. У ряда больных повышается артериальное давление, определяется тахикардия, приглушение сердечных тонов, систолический шум вдоль левого края грудины. Как правило, печень значительно увеличена. У части больных имеется и спленомегалия. Характерны дизурические расстройства и гюлиурия. Возможно развитие почечной недостаточности. Стул чаще со склонностью к запорам, но может быть неустойчивым или жидким. У некоторых больных определяется краниотабес; на рентгенограммах костей выявляются участки остеопороза, а также полоски склероза в зонах роста. Отмечается анемия, обусловленная как прямым действием в-на D на липидные структуры оболочки эритроцитов, так и токсическим угнетением функции костного мозга,

У мальчиков и девочек обнаруживаются гиперкальциемия (2,99 ммоль/л и более), четко коррелирующая со степенью тяжести, и другие биохимические сдвиги, а также изменения в моче вследствие пиелонефрита. Проба Сулковича положительная. В тяжелых случаях, заканчивающихся смертью, обнаруживаются кардиомегалия, склероз и кальциноз коронарных сосудов, иефрокальциноз, явления пролиферативно-мембранозного гломерулонефрита и интерстициального пиелонефрита. Лечение должно быть начато незамедлительно.

Симптом появления гипервитаминоза у детей: интоксикация

Хроническая D-витаминная интоксикация возникает на фоне длительного (6 - 8 мес. и более) применения препарата в умеренных дозах, но превышающих физиологическую потребность в нем организма ребенка и характеризуется менее яркой клинической картиной. Симптомы интоксикации выражены незначительно, аппетит снижен умеренно, рвота наблюдается редко. Кривая нарастания массы тела уплощена или пологая, что свидетельствует о прогрессировании дистрофии. Характерны такие симптомы гипервитаминоза, как повышенная раздражительность, плохой сон, часто выявляются признаки хронического пиелонефрита, отмечаются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, повышенная плотность костей, преждевременное закрытие большого родничка и заращение швов черепа, на рентгенограммах - избыточное отложение кальция в зонах роста, раннее появление ядер окостенения в запястье. В крови и моче ребенка выявляются изменения, аналогичные тем, которые имеются при острой интоксикации витамином D, но менее выраженные.

Формы гипервитаминоза Д у детей

Различают острую и хроническую форму D-витаминной интоксикации.

Гипервитаминоз D развивается преимущественно у малышей первых двух лет жизни, но его последствия иногда сохраняются и у взрослых. Распространенность этой патологии, по-видимому, не очень велика, хотя точные данные отсутствуют. Можно предположить, что D-витаминная интоксикация встречается значительно чаще, чем проявляется клинически и диагностируется.

Гипервитаминоз у ребенка вызывает грубые расстройства обмена кальция, тяжело повреждает почки, сердечно-сосудистую систему и другие органы; приводит к инволюции тимуса и нарушениям иммунитета. У девочек и мальчиков, перенесших симптомы гипервитаминоза D в раннем детстве, длительно, часто годами, сохраняются анорексии, дистрофия, отставание в физическом развитии, вегетососудистая дистония по гипертоническому типу, кардиопатия с частым исходом в кардиосклероз, хронический пиелонефрит. Это породило известный афоризм: "Лучше легкий рахит, чем легкий Гипервитаминоз у ребенка". От родителей и врачей требуются скрупулезность, большое внимание и последовательность при проведении лечения и профилактики рахита витамином D.

Диагностика гипервитаминоза у детей

Лабораторные критерии: повышение концентрации фосфора и кальция в крови и моче, компенсаторное увеличение концентрации кальцитонина и снижение ПТГ.

При постановке диагноза принимают во внимание сочетание клинических симптомов, включающих:

• проявления интоксикации, нарастающую дистрофию, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, полиурию, мочевой синдром с анамнестическими указаниями на появление их после приема в-на D, особенно в больших дозах;
• рентгенограммы костей, отражающие повышенную их плотность с избыточным отложением кальция в зонах роста и преждевременным появлением ядер окостенения в запястье;
• наличие положительной пробы Сулковича, свидетельствующей о гиперкальциурии.

Имеют значение также отклонения в биохимических показателях крови (гиперкальциемия в сочетании со снижением уровня фосфора, калия, магния) и мочи (гиперфосфатурия, гипераминоацидурия, глюкозурия и др).

Дифференциальный диагноз гипервитаминоза Д

Гипервитаминоз D дифференцируют от гиперкальциемических состояний (гиперпаратиреоз, идиопатический кальциноз, синдром кальциноза). При всех этих заболеваниях отсутствуют связь с приемом препаратов витамина D и признаки острой или хронической интоксикации. Возникают они, как правило, в более старшем возрасте и сопровождаются развитием метастатических очагов кальциноза в органах и тканях, что также отличает их от гипервитаминоза D.

Рентгенографические исследования гипервитаминоза

Существенную роль в диагностике гипервитаминоза D играют рентгенографические исследования. На рентгенограммах костей часто отмечается резкое утолщение надкостницы, очаги интенсивной кальцификации, разряжение в эпифизах длинных трубчатых костей, расширение зоны предварительного обызвествления, усиленное отложение солей кальция в периартериальных областях.

Н. А. Барылбаевой В. И. Струковым предложена клиническая классификация гипервитаминоза D у маленьких детей (табл.). Авторы предлагают учитывать степень тяжести (I, II, III), период – начальный, разгара, реконвалесценции и остаточных явлений, характер течения.

Таблица . Клиническая классификация гипервитаминоза D у детей

Степень тяжести и клинические проявления	Период	Течение
I – легочная. Без токсикоза. Снижение аппетита, потливость, раздражительность, нарушение сна, задержка нарастания массы, увеличение экскреции кальция с мочой, проба Сулковича +++	Начальный	Острое – до 6 мес
П – среднее. Умеренный токсикоз. Снижение аппетита, рвота, задержка или падение массы тела, появление гиперкальциемии, гипофос-фатемии, гипомагниемии, проба Сулковича резко положительна (+++ или ++++)	Разгар реконвалесценция	Хроническое – свыше 6 мес
III – тяжелая. Выраженный токсикоз. Упорная рвота, значительная потеря массы тела, присоединение осложнений (пневмония, пиелонефрит, миокардит, панкреатит и др.), резкие сдвиги биохимических показателей	Остаточные явления: кальциноз различных органов и сосудов, их склероз, стеноз легочной артерии, уролитиаз, ХПН

Лечение гипервитаминоза у детей

Лечение проводится в стационаре и включает мероприятия, направленные на дезинтоксикацию, восстановление нарушенных функций внутренних органов, нормализацию минерального обмена и выведение солей кальция из организма. Прием препаратов D и Ca немедленно прекращают. В первую очередь выделяют и ликвидируют синдромы, угрожающие жизни больного.

Дезинтоксикационная терапия при лечении гипервитаминоза Д

При тяжелом состоянии при гипервитаминозе D назначают интенсивную дезинтоксикационную терапию:

• Внутривенно альбумин, 5% раствор глюкозы с раствором Рингера, кокарбоксилаза, витамин С.
• Внутрь назначается преднизолон 1 - 2 мг/кг/сут с постепенным снижением дозы, курс 10 - 14 дней, верапамил (0,5 мг/кг 2-3 раза в день), витамин А (5000-10000 ME в сутки) – антагонист витамина D, витамин Е (антиоксидант), фуросемид (1 мг/кг 3 раза в сутки).
• При выраженной гиперкальциемии миокальцик-синтетический тиреокальцитонин по 5 - 10 ЕД/кг внутривенно капельно 1 раз в сутки 3 - 4 дня.
• Для лечения назначают 3% раствор хлорида аммония по 1 чайной ложке 3 раза в сутки, сернокислую магнезию 15% раствор по 5-10 мл 3 раза в день.
• Для связывания витамина D и кальция в кишечнике назначают внутрь холестирамин по 0,5 г/кг 3 раза в день, алмагель, ксидифон (10 - 15 мг/кг 2 раза в день).
• Для увеличения выведения кальция можно использовать трилон Б (динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты) по 50 мг/кг массы тела в сутки в 2 - 3 приема.
• При очень выраженной гиперкальциемии дозу трилона Б можно вводить внутривенно капельно.
• В диете при лечении гипервитаминоза нужно исключить творог, молоко, каши готовить на овощном отваре.

До полной нормализации биохимических показателей, указанных выше, творог исключается из рациона, на ⅓, ограничивается цельное молоко и кефир.

Лекарства для лечения гипервитаминоза Д

1. При кишечном токсикозе и эксикозе восполняют дефицит жидкости, белка и солей. Соотношение последних зависит от типа обезвоживания. Жидкость вводят из расчета 150 - 170 мл на 1 кг массы тела в сутки, 70 - 80% ее объема внутривенно, остальное через рот, малыми порциями. Для лечения вначале используют только коллоидные растворы (гемодез, альбумин, реополиглюкин из расчета 20 мл/кг), затем их чередуют с кристаллическими.
2. При нейротоксикозе, помимо инфузионной терапии, проводится и дегидратационная терапия. Назначают внутривенные и внутримышечные инъекции фуросемида (лазикс) по 0,5 мг/кг в сутки.
3. В борьбе с ацидозом прибегают к вдыханию увлажненного кислорода, внутривенному введению 4% раствора бикарбоната натрия - по 5 - 7 мл раствора на 1 кг массы (под контролем исследования равновесия кислот и оснований).
4. С целью стабилизации биологических мембран чтобы провести лечение показан преднизолон, который, кроме того, уменьшает и предупреждает токсическое действие D, выводит излишки кальция из организма; его назначают коротким курсом (на 5 - 7 дней) по 1 - 2 мг на 1 кг массы тела в сутки.

Для усиления выработки тиреокальцитонина, обладающего четким гипо-кальциемическим эффектом, в период лечения вводят инсулин подкожно по 2 - 4 ЕД 1 раз в день за 15 минут до еды одновременно с внутривенной инъекцией раствора глюкозы.

Диета при лечении гипервитаминоза Д

Если диагностирован гипервитаминоз у малыша, из диеты на период когда проводится лечение, исключают продукты, богатые кальцием: творог, коровье молоко и др. Ребенку первого полугодия жизни назначают сцеженное материнское или донорское грудное молоко в количестве 50 - 70% от должного с постепенным увеличением объема порции. Обязательным является употребление овощных блюд и фруктовых соков, обильное питье (до 500 мл в сутки), включая 5% раствор глюкозы, раствор Рингера, 3% раствор хлорида аммония, способствующий выведению кальция с мочой, щелочные минеральные воды и растворы фитата и сульфата натрия (в молоке), связывающие кальций в кишечнике.

Лечение витаминами гипервитаминоза Д

Витаминотерапия предусматривает назначение токоферола (витамин Е), который обладает антиоксидантным действием, уменьшает и предупреждает токсическое действие в-на D. Назначают токоферол внутрь на 10 - 12 дней в 5-10% масляном растворе по 5-10 мг 1 - 2 раза в день в молоке матери или внутримышечно по 10 - 20 мг 1 раз в 2 - 3 дня.

Чтобы вылечить гипервитаминоз у малыша, ему показан витамин А, улучшающий процессы костеобразования и минерализации костей, стимулирующий функцию остебластов, способствующий снижению уровня кальция в крови. Лечение проводят в течение месяца.

В возрастной дозе используются витамины С и группы В (B1, B2) с целью нормализации обменных процессов и равновесия кислот и оснований.

Действие Na2 ЭДТА (динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты, трилон Б) направлено на мобилизацию кальция из тканей и выведение его из организма с мочой. Препарат лечения назначают внутрь или вводят в 5% растворе глюкозы внутривенно капельно в течение 3 - 5 часов курсом 3 - 6 дней. Преднизолон, в-ны А и Е, Na2 ЭДТА - физиологические антагонисты D, их можно рассматривать как антидоты, применение которых обязательно.

Профилактика гипервитаминоза Д

Профилактика заключается в:

• точном соблюдении правил и инструкций по применению лекарственных форм витамина D;
• индивидуальном подходе к назначению этого препарата;
• врачебном контроле за каждым ребенком, получавшим витамин D с профилактической и лечебной целью;
• периодической проверке уровня кальция и фосфора в крови и регулярном определении кальция в моче пробой Сулковича (1 раз в 7-10 дней).

При возникшем подозрении на интоксикацию витамином D препарат следует немедленно отменить и произвести лабораторный контроль уровня кальция крови.

Последствия гипервитаминоза. Прогноз лечения серьёзен. Он определяется тяжестью поражения отдельных органов, а также степенью и длительностью гиперкальциемии. При острой интоксикации возможен летальный исход в связи с токсическими гепатитом и миокардитом или острой почечной недостаточностью. Исходом хронической формы гипервитаминоза могут быть кальциноз сосудов и отдельных органов, ранний атеросклероз. Наиболее неблагоприятно развитие хронического пиелонефрита и нефрокальциноза, которые могут быть причиной хронической почечной недостаточности.

Теперь вы знаете основные причины и симптомы гипервитаминоза у детей, а также о том, как проводится лечение гипервитаминоза у ребенка. Здоровья вашим детям!