Тяжелое прогрессирующее заболевание, в основе которого лежат некротический гранулематозный васкулит верхних или нижних отделов дыхательного тракта и системный васкулит мелких артерий и вен в сочетании с гломерулонефритом - это гранулематоз Вегенера (granulematosis wegener's). Из этой статьи вы узнаете о том, как проводится лечение гранулематоза у ребенка, а также основные симптомы гранулематоза у детей и способы диагностики.
Причины гранулематоза
Гранулематоз - злокачественное заболевание, в основе которого лежит сосудистое поражение типа системного продуктивно-некротического васкулита. На первый план выступает некротический гранулематоз с избирательным поражением верхних дыхательных путей с последующим вовлечением в процесс слизистой оболочки полости рта, дыхательных путей, а затем и внутренних органов.
Патогенез гранулематоза
Этиология неизвестна. Среди возможных причин, вызвавших гранулематоз легких у ребенка, более вероятной считается микробный или вирусный фактор. Симптомы гранулематоза Вегенера нередко возникают после ОРВИ, переохлаждения или инсоляции, вакцинаций, антибиотикотерапии, но может развиться и среди полного здоровья.
В патогенезе большое значение имеют нарушения гуморального и клеточного иммунитета, образование и фиксация в пораженных органах иммунных комплексов, а также активация системы свертывания крови.
Причина гранулематоза у ребенка: патологическая анатомия
Основные патологические процессы при гранулематозе Вегенера происходят в артериях мелкого и среднего калибра, сосудах микроциркуляторного русла и венах, где отмечается картина деструктивно-продуктивного и продуктивного панартериита, артериолитов, капилляритов и венулитов. Характерны гранулемы, располагающиеся вначале в местах язвенно-некротического поражения дыхательного тракта, а после генерализации процесса - в других органах. Гранулемы состоят из лимфоцитов, гистиоцитов, полиморфноядерных лейкоцитов, плазмоцитов и часто подвергаются некротизированию.
Вследствие этого при аутопсии обнаруживаются:
- некрозы, язвы слизистой оболочки носа, полости рта, глотки, пищевода, трахеи, нередко с сопутствующим гнойным процессом и деструкцией окружающих тканей (в том числе и кости);
- инфаркты, пневмония, полости распада в легких с частыми абсцессами и хроническим деформирующим бронхитом;
- кровоизлияния, инфаркты и очаги атрофии почек;
- кровоизлияния, некрозы миокарда, явления кардиосклероза;
- геморрагии, некрозы слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, головного мозга.
Указанные изменения могут быть ярко- и слабовыраженными и проявляться только в верхних или нижних отделах дыхательного тракта или во многих внутренних органах. Однако при микроскопическом исследовании обычно обнаруживают системный панваскулит, сочетающийся с некротизирующими полиморфно-клеточными гранулемами. При диагностировани лечение должно быть начато оперативно.
Симптомы гранулематоза
Клинически это заболевание характеризуется такими симптомами: длительным повышением температуры, некротическими изменениями верхних отделов дыхательного тракта или легких с последующей генерализацией процесса и присоединением гломерулонефрита. В дальнейшем возможны клиническая ремиссия или смертельный исход.
Симптомы гранулематоза легких при локализованной форме
При локализованной форме гранулематозные разрастания на слизистой оболочке полости рта, в области неба, дужек, миндалин появляются вскоре после начала заболевания, обычно на фоне повышенной температуры тела, недомогания. Они имеют бугристую поверхность, застойно-красный цвет, плотную консистенцию и быстро распадаются с образованием язв разной глубины, которые не имеют тенденции к заживлению. Нередко происходит прободение твердого неба. Возникающий язвенный процесс, распространяясь по площади и в глубину, может разрушать мягкие ткани лица и достигать костей средней трети лица, орбиты. Присоединение вторичной инфекции обусловливает зловонный запах. Генерализация болезни проявляется неспецифическими симптомами: высокой лихорадкой, ознобом, резкой слабостью, потерей массы тела.
Симптомы гранулематоза легких при генерализованной форме
При генерализованной форме наряду с гранулематозом дыхательных путей или глаз наблюдают легочный, кардиальный и кожный синдромы, гломерулонефрит, миокардит, поражение суставов. Такой симптом, как поражение глаз при гранулематозе первоначально проявляются "красными глазами", затем поражается увеальный тракт, слезный мешочек. Необходимо проведение офтальмобиопсии, так как увеличение в размерах глазного яблока, птоз, нарушение подвижности глазного яблока может наблюдаться и при саркоидозе, опухолях, лимфомах. Поражение органа слуха возникает в сочетании с ринитом, синуситом в виде язвенно-некротических изменений в слизистой носа, полости рта, глотки.
Такие симптомы, как поражения трахеи и бронхов, проявляются развитием бронхиальной обструкции, могут имитировать опухоли, лимфомы, у больных может развиться подглоточный стеноз гортани, что обусловлено возникновением гранулем в подглоточной области.
В легких обнаруживается множественные инфильтраты с явлениями распада. Поражается также легочный интерстиций в виде геморрагического альвеолита, проявляется кровохарканьем. Легочные геморрагии при гранулематозе Вегенера появляются в развернутую стадию болезни и у части больных являются причиной нарастающей дыхательной недостаточности. Другими проявлениями являются плевральные реакции и лимфаденопатия.
Поражение кожи проявляется пурпурой, подкожными узелками, папулами, пузырьками, обширными язвенно-некротическими поражениями, что говорит о генерализации васкулита. У части больных кожные проявления сопровождаются симптомом Рейно.
Стадии гранулематоза Вегенера
В развитии гранулематоза у ребенка наблюдаются две стадии: локализованная (начальная) и стадия генерализации.
Симптомы гранулематоза на стадии генерализации
У ребенка болезнь гранулематоз начинается постепенно:
- Появляется субфебрильная температура, ухудшается аппетит;
- Через несколько дней или недель температура тела достигает 38 - 39 °С и приобретает гектический характер, нередко ребенок жалуется на боли в суставах, мышцах;
- Присоединяются характерные воспалительные и язвенно-некротические изменения в дыхательных путях.
Какими симптомами проявляется гранулематоз у ребенка в локализованной стадии?
Локализованная стадия проявляется двумя вариантами:
- При первом варианте первично поражается верхний дыхательный тракт: носовая полость, придаточные пазухи носа, полость рта, гортань. У таких больных отмечаются такие симптомы: упорный насморк с кровянисто-гнойным отделяемым, боли в области придаточных пазух носа, боли в горле, затруднение при глотании, тонзиллит. В дальнейшем местные воспалительные изменения прогрессируют. Некротизируется слизистая оболочка носовых ходов, миндалин, задней стенки глотки, а затем возникает деструкция носовой перегородки, раковин.
- При втором варианте первично поражаются трахеобронхиальное дерево и легкие. У больных наблюдаются такие симптомы гранулематоза Вегенера, как боли в грудной клетке, упорный кашель, нередко - кровохарканье. Рентгенологически в легких определяются усиленный сосудистый рисунок и различной величины очаги инфильтрации с нечеткими контурами, которые могут подвергаться распаду с образованием полостей. Реже отмечаются мелкоочаговая диссеминация на фоне интерстициальных изменений легких или инфильтративное затемнение долей.
Первичное поражение различных отделов дыхательного тракта - классический симптом гранулематоза Вегенера. Но иногда в начале болезни патологический процесс может локализоваться в области орбит, кожи, почек, а типичная картина заболевания развивается позже.
Через несколько недель или месяцев (иногда лет) на фоне прогрессирующего некротического процесса в первичном очаге начинается стадия генерализации. Появляются геморрагические и язвенно-некротические поражения кожи, нередко - изменения глаз в виде корнеосклеральных язв, некротического кератита, гранулематозного склероувеита. У ряда больных гранулематозом отмечаются симптомы миокардита, возможны менингеальный синдром, экзофтальм. Однако самым грозным в прогностическом отношении является присоединяющийся в этой стадии гломерулонефрит. Он протекает без артериальной гипертонии и характеризуется быстрым развитием почечной недостаточности.
Диагностика гранулематоза
Прежде чем начать лечение, проводятся лабораторные исследования, в результате которых обнаруживаются анемия, умеренный лейкоцитоз или лейкопения, увеличение СОЭ, гипергамма-глобулинемия, увеличение уровня иммунноглобулинов М, G, Е. При поражении почек выявляются умеренная протеинурия, микроэритроцитурия, цилиндрурия. Нефротический синдром встречается редко. При развитии почечной недостаточности появляются азотемия, гиперкалиемия.
Течение гранулематоза Вегенера бывает острым или нодострым. При остром течении клиническая картина ярко выражена, генерализация наступает через несколько недель или месяцев, быстро развивается почечная недостаточность. Подострое течение характеризуется медленным развитием клинических симптомов, постепенным возникновением язвенно-некротических изменений; генерализация патологического процесса отмечается не ранее чем через год.
Как ставят диагноз гранулематоз Вегенера?
Гранулематоз устанавливается на основе сопоставления клинической картины и данных биопсии слизистой оболочки носа, глотки, легкого, почки. Диагностическими критериями являются прогрессирующий язвенно-некротически-деструктивный процесс в носоглотке или легких в сочетании с развивающимся в различные периоды гломерулонефритом; панваскулит и полиморфно-клеточные гранулемы в биоптатах пораженных органов.
Дифференциальный диагноз гранулематоза Вегенера
В локализованной стадии, до того как начнется лечение, дифференциальный диагноз приходится проводить со многими заболеваниями: ангиной, гангренесцирующей гранулемой, саркоидозом, туберкулезом, синдромом Леффлера, бактериальной деструктивной пневмонией, системными микозами. Установить правильный диагноз помогают динамическое наблюдение, лабораторные и инструментальные методы исследования, результаты бактериоскопического и бактериологического исследования мазков из носоглотки или бронхиального содержимого, отсутствие эффекта от антибактериальной терапии. Наиболее сложен дифференциальный диагноз гранулематоза и гангренесцирующей гранулемы, при которой формируется язвенно-некротическое поражение придаточных пазух носа, полости рта, реже - ушей.
Диагностика гранулематоза Вегенера от гранулемы
Гангренесцирующая гранулема развивается более постепенно, иногда в течение многих лет. У больного отмечаются хронический ринит, синусит, фарингит, температура в этот период нормальная или субфебрильная. Затем температура повышается до высокой, появляются плотный отек срединной части лица и распространенный язвенно-некротический процесс в носоглотке с перфорацией носовой перегородки, разрушением костей верхней, а иногда и нижней челюсти. В терминальной фазе образуются обширные дефекты носоглотки, иногда распространяющиеся на всю срединную часть лица, глотку, гортань.
При гангренесцирующей гранулеме не встречаются висцеральные сосудистые поражения. Большую помощь в дифференциальном диагнозе оказывает биопсия.
Диагностика гранулематоза Вегенера от синдромxа Гудпасчера
При первоначальной локализации процесса в легких или почках возникает необходимость дифференцировать гранулематоз Вегенера от синдрома Гудпасчера. Синдром Гудпасчера - это редкое заболевание, характеризующееся сочетанием рецидивирующей геморрагической пневмонии с прогрессирующим гломерулонефритом с исходом в почечную недостаточность. Нередко окончательный диагноз возможен только после гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки носоглотки, легкого или почки. При синдроме Гудпасчера нет некротизирующихся гранулем, в биоптатах почки выявляют диффузный экстракапиллярный гломерулонефрит с образованием "полулуний", а также линейные депозиты, состоящие из иммуноглобулина G и Сз-компонента комплемента.
Лечение гранулематоза
На период высокой лихорадки и интоксикации назначают для лечения постельный режим; при улучшении состояния больного переводят на общий режим. При выраженном язвенно-некротическом поражении полости рта, глотки или пищевода ребенок должен получать механически и термически щадящую пищу. Больным с гломерулонефритом назначают почечный стол.
Препараты для лечения гранулематоза Вегенера
Для лечения используют циклофосфамид или комбинацию его с азатиоприном в суточной дозе 1 - 3 мг/кг. Цитостатики обычно сочетаются с предниюлоном (1 мг/кг). После заживления очагов некроза, нормализации температуры и лабораторных показателей суточную дозу цитостатиков и кортикоетероидов уменьшают до поддерживающей, больного выписывают из стационара. Поддерживающее лечение продолжают годами.
Прогноз лечения. До недавнего времени прогноз заболевания был безнадежным, средняя продолжительность жизни составляла 6 - 12 мес. Прогноз улучшился с применением в лечении гранулематоза Вегенера цитостатиков.
При ранней диагностике и своевременно начатом лечении (в локализованной фазе) большинство больных выздоравливают. Прогноз после лечения остается неблагоприятным, если противовоспалительную и иммунодепрессивную терапию назначают только в фазе генерализации при наличии гломерулонефрита. В этом случае может наступить относительная ремиссия, но в дальнейшем нередок летальный исход, обусловленный почечной недостаточностью или аррозивным кровотечением.
В этой статье мы перечислили все симптомы и способы лечения гранулематоза Вегенера у ребенка. Здоровья вашим детям!
