Хронический холецистит (cholecystitis chronica calculosa) или желчнокаменная болезнь является редкой болезнью и составляет не более 1 % среди всех случаев заболеваний желчных путей.
Из этой статьи вы узнаете основные причины и симптомы хронического холецистита и острого холецистита у детей, о том как проводится лечение хронического холецистита и острого холецистита у детей и какие меры профилактики вы можете проводить чтобы оградить своего ребенка от этого заболевания.
Лечение хронического холецистита
Большое значение в лечении хронического холецистита имеет диета с исключением жирных, жареных, острых блюд.
В период приступа для лечения показаны антибиотики, желчегонные препараты, спазмолитики (но-шпа); на фоне ослабления симптоматики - поливитамины, минеральная вода («Боржоми», «Ессентуки» № 4 и № 17), физиотерапия (озокерит на печень).
Симптомы хронического холецистита
Ребенок жалуется на тошноту, иногда рвоту после приема острой, жирной пищи; боли в правом подреберье длительностью до нескольких часов, схваткообразного или ноющего характера, усиливающиеся при физической нагрузке, с возможной иррадиацией в лопатку и ключицу. Параллельно с болевым синдромом повышается температура тела, возникает озноб; больной бледен, беспокоен. Чуть позже появляется такой симптом, как желтушное окрашивание склер. Слизистые рта и губ становятся сухими, язык обложен белым налетом. Пальпаторно живот болезненный в области проекции желчного пузыря, особенно при вдохе, симптом поколачивания по правой реберной дуге положительный. Среди симптомов хронического холецистита отмечается гепатомегалия.
Симптомы хронического холецистита
Хронический холецистит у детей проявляется следующим образом: правоподреберный болевой синдром; диспетический, воспалительно-интоксикационный, астеновегетативный, холестатический синдромы.
Из объективных симптомов хронического холецистита у детей чаще находят следующие симптомы: резистентность мышц в правом подреберье, симптом Ортнера, симптом Мерфи, симптом Менделя, болезненность при пальпации в треугольнике Шоффара.
При лабораторных исследованиях хронического холецистита могут быть повышены показатели активности воспалительного процесса (гипергаммаглобулинемия, повышение СОЭ, лейкоцитопения).
При УЗИ аргументом в пользу хронического холецистита является обнаружение утолщенной (более 1,5 мм), слоистой, гиперэхогенной стенки желчного пузыря.
При тепловидении выявляют гипертермию в области проекции желчного пузыря. Диагностическое значение для назначения лечения имеет изменение состава желчи.
Симптомы калькулезного холецистита
Клиника калькулезного холецистита в детском возрасте имеет два варианта. Чаще заболевание протекает без типичных приступообразных болей в животе. Дети отмечают лишь такие симптомы хронического холецистита, как ноющие боли и тяжесть в верхней части живота, отрыжку и горечь во рту. Реже наблюдается типичное течение с повторными приступами острых болей в области правого подреберья (желчная колика), которые могут многократно повторяться через различные интервалы времени.
Колика у некоторых детей сопровождается такими симптомами: тошнотой, рвотой, холодным потом. Прохождение камня может вызвать временную закупорку общего желчного протока и появление острой обтурационной желтухи и (иногда) ахоличного стула. Эти симптомы ликвидируются через некоторое время после окончания болевого приступа.
При холецистографии (оральной и внутривенной) фиксируются множественные или одиночные дефекты наполнения желчного пузыря. Ультразвуковое исследование желчевыводящей системы обнаруживает плотные образования в нем.
Причины хронического холецистита
Хронический холецистит у детей - это воспалительное заболевание желчного пузыря, среди этиологических агентов которого - кишечная палочка, стафилококк, энтерококк, протей, лямблии. Инфекция попадает в желчные пути из кишечника, а также гемато-лимфогенно. Возникновению инфекции способствуют кишечные инфекции, вирусные заболевания (гепатит), очаги хронической инфекции, нарушения качественного и количественного состава микрофлоры кишечника.
Предрасполагающим фактором к развитию холецистита являются аномалии желчевыводящих путей, дисхолии, бактериозы. У детей встречается редко. В отличие от дискинезий для клинических проявлений холецистита характерны стереотипность, наличие периодов обострений с выраженной интоксикацией, возможным субфебрилитетом.
Этиология и патогенез. Основными причинами возникновения холелитиаза являются застой желчи, воспалительный процесс в желчных путях и изменение химического состава желчи в связи с нарушениями обмена веществ (наследственная предрасположенность). Чаще всего образование камней при холецистите происходит на фоне различных аномалий желчных путей и пузырного протока. Имеется связь процесса с перенесенным острым вирусным гепатитом, а также гемолитическими анемиями различной этиологии.
Наиболее часто у детей младшего возраста наблюдаются пигментные камни (темного цвета, состоящие из билирубина, небольшого количества холестерина и солей кальция), а у детей старшего возраста чаще встречаются холестериновые камни (желтоватые, состоящие из кристаллов холестерина).
Осложнения. Закупорка пузырного протока с формированием водянки или эмпиемы желчного пузыря; закупорка общего желчного протока со стойкой механической желтухой и развитием холангита.
Хронический бескаменный холецистит
Хронический бескаменный холецистит (cholecystitis chronica) занимает значительное место в структуре детской гастроэнтерологической патологии, составляя 6,7-15% всех заболеваний этой группы. Он может быть следствием острого катарального холецистита, но чаще развивается как первично-хронический воспалительный процесс в желчных путях, который редко ограничивается желчным пузырем или желчными ходами, а обычно захватывает всю билиарную систему.
При хроническом воспалении в желчных путях дискинезия, дисхолия и дискриния приобретают стойкий характер за счет морфологических изменений желчного пузыря и протоков, вызванных воспалением. Эти изменения могут долго удерживаться и после ликвидации воспаления на фоне лечения, создавая условия для возникновения новых рецидивов заболевания.
Симптомы хронического бескаменного холецистита
Заболевание характеризуется такими симптомами: рецидивирующими приступообразными болями в области правого подреберья, часто в эпигастрии и вокруг пупка, в редких случаях наблюдается иррадиация болей в правую лопатку. Между острыми приступами нередко имеются более или менее постоянные давящие боли той же локализации, усиливающиеся при употреблении жирной, жареной, холодной пищи, а также при переутомлении, физической и нервной перегрузке и наслоении интеркуррентных заболеваний.
В период обострения всегда имеются диспепсические симптомы, обусловленные вторичным нарушением функций других внутренних органов, прежде всего желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы. Недостаточное поступление желчи в кишечник (гипохолия) или полное прекращение ее поступления (ахолия) ведут к нарушению процессов пищеварения и перистальтики кишечника. Нарушаются прежде всего секреторная и моторно-эвакуаторная функции желудка и двенадцатиперстной кишки, вследствие чего появляются тошнота, рвота, горечь во рту, снижение аппетита. Снижается секреция основных ферментов поджелудочной железы, нарушается переваривание белков, жиров и углеводов. В фекалиях появляются нерасщепленный белок, жир, крахмал. Секреторная и двигательная недостаточность желудочно-кишечного тракта, изменения переваривания и всасывания пищи ведут к возникновению в кишечнике бродильных, а иногда и гнилостных процессов, появляются метеоризм, запор и, наоборот, разжиженный стул. Развивается стойкий кишечный дисбактериоз, который в свою очередь поддерживает и отягощает имеющиеся патологические изменения в пищеварительных органах и приводит к поливитаминной недостаточности, особенно витаминов С, РР, группы В.
В патологических условиях работы желудочно-кишечного тракта микробы и продукты их жизнедеятельности попадают по системе воротной вены в печень и усугубляют воспалительный процесс в желчных ходах, приводя к дистрофическим изменениям в печеночных клетках со снижением антитоксической, свертывающей, белково- и витаминсинтезирующей (витамин А) функций. В результате у детей появляются сухость и щелушение кожи, трещины губ, подкожные кровоизлияния.
Организм ребенка находится в состоянии хронической интоксикации, вызывающей длительный субфебрилитет, слабость, астенизацию нервной системы (головная боль, головокружение), умеренную артериальную гипотонию, тахи- или брадикардию, систолический шум, протеинурию, гематурию ("инфекционная почка"). У детей с хроническим холециститом снижается глюкокортикоидная функция надпочечников при одновременном повышении минералокортикоидной функции, что вызывает нарушение водно-солевого обмена, проявляющегося одутловатостью лица и ускорением времени рассасывания папулы при пробе Олдрича.
Период обострения холецистохолангита у большинства детей сопровождается снижением массы тела. В дальнейшем дети отстают в физическом развитии. Кожа и склеры слегка желтушны вследствие холестаза. Имеется склонность к аллергическим сыпям. Язык обложен беловато-желтым налетом, иногда отечен с отпечатками зубов по краям. При пальпации живота типична болезненность в правом подреберье или в эпигастрии, иногда по всему животу. Как правило, отмечаются увеличение печени (выступает по правой среднеключичной линии на 1-4 см из-под реберного края) и положительные пузырные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера, френикус-симптом.
При атипичных формах хронического, холецистита (холецистохолангита) основные признаки заболевания - боли в животе и диспепсические расстройства - слабо выражены или отсутствуют. В одних случаях дети отличаются выраженной эмоциональной лабильностью, страдают приступообразными головными болями, плохо спят; иногда у них наблюдаются тремор рук и хорееподобные навязчивые движения мимических мышц (тики). В других случаях ведущими клиническими симптомами являются стойкий субфебрилитет и полиартралгии или сердцебиение, неприятные ощущения и боли в области сердца, одышка и постоянное недомогание.
Лабораторно-инструментальное исследование хронического холецистита
При лабораторно-инструментальном и рентгенологическом обследовании в периоде обострения характерны:
- умеренный лейкоцитоз и увеличение СОЭ в периферической крови, повышение уровня щелочной фосфатазы вследствие холестаза при биохимическом исследовании крови;
- скопления слизи, десквамированного цилиндрического эпителия при микроскопии дуоденального содержимого (наличие лейкоцитов в порциях дуоденального содержимого не имеет решающего диагностического значения);
- снижение концентрации билирубина, липидного комплекса, желчных кислот при биохимическом исследовании дуоденального содержимого;
- понижение уровня активного лизоцима (ниже 40%) и преобладание уровня IgM и IgG над уровнем IgA в дуоденальном содержимом при иммуноэлектрофорезе;
- снижение концентрационной способности желчного пузыря, дискинезия и различные аномалии желчных путей при холецистографии;
- изменение эхоплотности стенок желчного пузыря, желчных ходов, аномалий желчных путей при ультразвуковом исследовании;
- изменение радиологических показателей наполнения и концентрационной функции желчного пузыря и двигательные его расстройства при динамической радиоизотопной гепатобилисцинтиграфии.
Дифференциальная диагностика хронического холецистита
Хронический холецистит в типичных случаях диагностируется на оснований следующих симптомов:
- хронической интоксикации;
- рецидивирующих, приступообразных болей в правом подреберье и в эпигастрии, связанных с употреблением жирной, жареной или холодной пищи, сопровождающихся горечью во рту, тошнотой, рвотой, нарушениями переваривания;
- положительных симптомов Кера, Мерфи, Ортнера, френикус-симптома;
- увеличения печени.
Диагноз хронического холецистита
Диагноз хронического холецистита у детей подтверждается:
- воспалительными и застойными изменениями дуоденального содержимого при зондировании;
- дискинетическими расстройствами желчных путей и желчного пузыря, а также обнаружением аномалии развития и расположения в генатобилиарной системе при холецистографии, ультразвуковом исследовании;
- изменением эхоплотности стенок желчного пузыря.
Хронический холецистит дифференцируют от других заболеваний билиарной системы и гастродуоденальной области, в том числе и паразитарных
Острый холецистит - симптомы и лечение
Острый холецистит (cholecystitis acuta) считается довольно редким заболеванием детей, составляя всего около 12% всех случаев холецистита.
Симптомы острого холецистита
Острый катаральный холецистит проявляется 3 синдромами: болевым, диспепсическим и интоксикационным.
Болевой синдром характеризуется такими симптомами: сильными приступами болей с локализацией в области правого подреберья, вокруг пупка и в эпигастральной области длительностью от нескольких минут до нескольких часов. У части детей (чаще школьного возраста) наблюдаются разлитые боли по всему животу. Изредка боли иррадиируют в лопатку или ключицу. Интенсивность болей определяется степенью перерастяжения стенок желчного пузыря и протоков, характером и глубиной их воспаления и распространением воспалительного процесса на брюшину.
Диспепсический синдром проявляется такими симптомами: тошнотой и повторной рвотой, иногда запором.
Интоксикационный синдром проявляется повышением температуры тела до фебрильной, ознобом, значительной бледностью, потливостью, общим беспокойным поведением ребенка.
Диагностика острого холецистита
При осмотре обращают внимание страдальческое выражение лица ребенка, сухость слизистых оболочек рта и губ, обложенность языка. Обычно выражен такой симптом холецистита, как метеоризм. Из-за сильных болей живот малодоступен пальпации, передняя брюшная стенка напряжена, часто положительны симптом Блюмберга - Щеткина и пузырные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера и френикус-симптом.
На высоте болевого приступа, как правило, отмечаются увеличение и болезненность печени, а также тахикардия и умеренная одышка.
В периферической крови имеются лейкоцитоз (10 - 109/л - 12 - 109/л) с нейтрофильным сдвигом и повышение СОЭ до 30 - 40 мм/ч. У части детей выявляются симптомы инфекционной почки в виде протеинурии и гематурии.
Острый холецистит у детей диагностируется на основании:
- бурного развития болезни, сопровождающегося лихорадкой и явлениями интоксикации;
- болевого и диспепсического синдромов;
- наличия положительных пузырных симптомов (Кера, Мерфи, Ортнера) и френикус-симптома;
- островоспалительных изменений в периферической крови.
Острый холецистит у детей дифференцируют от острых хирургических заболеваний брюшной полости: острого аппендицита, инвагинации кишечника, перитонита, острого панкреатита. Тяжесть симптомов острого холецистита в детском возрасте, трудности диагностики требуют динамического наблюдения хирурга, в связи с чем дети с этой патологией обычно госпитализируются в хирургический стационар.
Лечение острого холецистита
Терапия острого катарального холецистита обычно консервативная (покой, назначение спазмолитических и обезболивающих препаратов, дезинтоксикационной терапии, антибактериальных средств и др.).
Прогноз лечения. В большинстве случаев прогноз лечения острого холецистита благоприятный. Однако лишь у 1/3 больных острый холецистит заканчивается полным выздоровлением, у остальных трансформируется в хроническую форму. В очень редких случаях острый холецистит у детей протекает как деструктивный процесс (флегмонозный или гангренозный), требующий хирургического лечения.
