Помощь детям при неотложных состояниях

Диагностика неотложных состояний у детей

Анамнез является важнейшей составляющей экстренной диагностики на догоспитальном этапе. В отличие от взрослых у малышей раннего возраста диагноз почти в 50 % случаев ставится по данным анамнеза и только в 30 % - по результатам физикального обследования.

Что стоит учитывать врачам при диагностике неотложных состояний у детей?

1. Отсутствие постоянного наблюдения за пациентом.
2. Возможность развития у малышей первого года жизни критического состояния в первые минуты или часы после посещения врача на фоне ранее относительно удовлетворительного состояния при осмотре.
3. Анатомо-физиологические отличия детского организма.
4. Нередко низкую санитарно-бытовую культуру населения.

Именно этим объясняется приоритет тактической гипердиагностики («утяжеление» синдромов) при госпитализации большинства пациентов первых месяцев жизни.

Первоочередная задача осмотра ребенка - выявление синдромов, определяющих состояние больного, а не причины заболевания. При постановке диагноза врач СМИ, в отличие от врачей большинства других специальностей, должен идти от следствия к причине.

Особенности диагностики неотложных состояний у детей

• первоначально оценивается степень нарушения витальных функций и необходимость проведения экстренных лечебных мероприятий по жизненным показаниям;
• затем определяется состояние центральной нервной системы (уровень сознания, наличие общемозговой симптоматики, судорожного синдрома), центральной гемодинамики, дыхания и при необходимости выполняются неотложные мероприятия.

Исследование функций жизненно важных органов и систем, а также коррекция их нарушений у грудничков и взрослых принципиальных различий не имеют.

Если состояние ЦНС, центральная гемодинамика и дыхание достаточно стабильны, то врач приступает к типичному обследованию больного.

Учитывая ограниченность во времени, врач СМП собирает только необходимые для выработки требуемого тактического решения и объема неотложных мероприятий данные.

Анамнез детей при диагностике неотложных состояний

• Изменение поведения ребенка,
• Гиподинамия, вялость или гиперактивность,
• Изменение аппетита,
• Нарушение сна,
• Сонливость и вялость у обычно активного ребенка - это может быть симптомом угнетения ЦНС,
• Срыгивания, рвота, одно-, двухкратный жидкий стул у маленьких детей необязательно говорят об инфекционном поражении желудочно-кишечного тракта, это может быть началом любого заболевания,
• Наличие предшествующей перинатальной патологии нервной системы и ее последствий для исключения возможности ее манифестирования,
• Как протекали беременность и роды,
• Наблюдается ли ребенок у специалистов,
• Уточнить возможность развития заболевания на фоне перенесенной внутриутробной инфекции, гипотрофии, рахита, перинатальной патологии, врожденных пороков развития и т. д.,
• Сведения о прививках, поствакцинальных реакциях,
• Контактах с инфекционными больными,
• Аллергологический анамнез.

Физикальное обследование детей в экстренной ситуации направлено на выявление угрожающих состояний.

Сложность обследования детей раннего возраста, находящихся в неотложном состоянии, обусловлена особенностями их анатомо-физиологического, психомоторного и речевого развития. Так, новорожденные переживают ряд пограничных состояний (физиологическое снижение массы тела, желтуху, диспепсию и т. д.), имеют физиологические тахикардию (120-140 в 1 мин) и тахипноэ (40-60 в 1 мин) и т. д.

Необходимо в первую очередь выявить у ребенка декомпенсацию дыхания, кровообращения и степень поражения ЦНС.

Нарушения дыхания при неотложном состоянии

• Отсутствия,
• Брадипное,
• Патологического типа.

Нарушения кровообращения при диагностике состояния больного

• Исчезновение пульса на лучевой артерии при АД ниже 50-60 мм рт. ст.,
• Исчезновение пульса на сонной артерии при АД ниже 30 мм рт. ст.,
• Тахикардия,
• Брадикардия,
• Аритмия,
• «Мраморность» кожи,
• Цианоз.

Исследование ЦНС при неотложном состоянии

• Уровень сознания при невозможности словесного контакта определяют по активности ребенка, по тому, как он следит за вами и за предметами, играет ли он с игрушкой, как он кричит или плачет (монотонный крик характерен для менингита),
• Диффузные общемозговые реакции,
• Судорожный синдром (фебрильные судороги),
• Неспецифические токсические энцефалопатии (нейротоксикоз),
• Ширина зрачков, их реакция на свет,
• Мышечный тонус и т.п.

При подозрении на менингит врач должен помнить, что у младенцев до 3 месяцев жизни симптом Кернига является физиологическим, а симптомы Брудзинского определяются редко, однако часто имеют место ригидность затылочных мышц, гиперестезия на все раздражители, элементы позы «легавой собаки», монотонный крик и легко выявляемый симптом «подвешивания».

Первая помощь детям при неотложных состояниях

Последовательность действий врача скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе

Осмотр ребенка:

Установить контакт с родителями для сбора анамнеза и обеспечения спокойного состояния больного при осмотре.

Получить ответы на вопросы:

• причина обращения;
• обстоятельства заболевания или травмы;
• длительность заболевания;
• время ухудшения состояния ребенка;
• использованные до прибытия врача скорой помощи средства и препараты.

Осмотр ребенка в условиях комнатной температуры при хорошем освещении.

Соблюдение правил асептики при осмотре ребенка, особенно при оказании неотложной помощи новорожденным.

Алгоритм неотложных состояний у детей

Выработка тактического решения (с учетом того, что декомпенсация состояния наступает быстрее, чем у взрослых!):

Если:

• Заболевание не угрожает жизни больного;
• Состояние стабильное;
• Материально-бытовые условия жизни ребенка удовлетворительные и ему гарантирован необходимый уход, исключающий угрозу для его жизни, - можно оставить ребенка дома с обязательной передачей активного вызова в поликлинику.

Если:

• Характер и тяжесть заболевания угрожают жизни больного;
• Неблагоприятный прогноз заболевания;
• Неудовлетворительное социальное окружение и возраст ребенка предполагают лечение только в условиях стационара - необходима госпитализация ребенка.

При отказе родителей от госпитализации необходимо доложить об этом старшему врачу станции СМП и действовать по его указанию. Любой отказ от осмотра, медицинской помощи, госпитализации, должен быть зафиксирован в карте вызова врача СМП и подписан родителем или опекуном ребенка. В случае если пациент или родитель (или опекун) ребенка не хочет оформить отказ от госпитализации в установленной законом форме, то необходимо привлечь не менее двух свидетелей и зафиксировать отказ. Теперь вы знаете, как проводится помощь детям при неотложных состояниях.