Расстройство сознания - частичная или полная потеря возможности адекватной реакции на внешние раздражители. Нарушение сознания свидетельствует о развитии церебральной недостаточности, несостоятельности регулирующей функции ЦНС, разобщённости деятельности различных систем организма, что может привести к утрате возможности адекватного поддержания гомеостаза и угнетению жизненно важных функций. Из этой статьи вы узнаете о том, чем вызвана потеря сознания у ребенка, а также о том, как оказывается первая помощь при потере сознания.
Причины потери сознания
К тому, что произошла потеря сознания у ребенка, могут привести как первичные заболевания головного мозга, так и вторичные поражения ЦНС, развивающиеся при патологии внутренних органов или экзогенной интоксикации. Основные этиологические факторы, приводящие к угнетению сознания у детей, представлены в таблице.
В каждый возрастной период можно выделить наиболее часто регистрируемые причины угнетения сознания.
- У новорождённых причины потери сознания чаще всего обусловлены родовыми травмами, СДР, ВУИ и метаболическими нарушениями.
- Кратковременная потеря сознания у детей до 5 лет обычно развивается при инфекционных заболеваниях, эндогенных и экзогенных интоксикациях, гипоксии, обусловленной тяжёлыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы и лёгких.
- Наиболее частые причины обморока старше 5 лет, это: черепно-мозговые травмы, отравления, инфекционный токсикоз, заболевания печени, почек и эндокринной системы. Для сознательного поведения человека необходимо нормальное функционирование коры и подкорковых структур. Содержание сознания определяется нейронами серого вещества больших полушарий. Для их нормального функционирования необходимо влияние так называемой восходящей активирующей ретикулярной системы (часть ретикулярной формации, расположенная в области промежуточного мозга и верхних отделов его ствола).
Исходя из этого, можно выделить три механизма связанные с обмороком:
- Двустороннее поражение коры полушарий.
- Поражение ствола в области восходящей активирующей ретикулярной системы.
- Сочетание диффузного поражения коры и стволовых структур.
Первые два механизма обычно наблюдают при первичных поражениях головного мозга. При метаболических нарушениях и интоксикациях угнетается деятельность, как коры, так и восходящей активирующей ретикулярной системы. Конкретные патофизиологические механизмы угнетения сознания многообразны и определяются этиологией основного заболевания.
Симптомы потери сознания
В зависимости от тяжести поражения ЦНС внезапная потеря сознания выделяется в различных степенях:
Оглушённость - частый начальный вариант, за которым идет потеря сознания у детей. Характерны такие симптомы, как вялость, сонливость, иногда недостаточно чёткая ориентация, снижение психической активности. Оглушённость часто наблюдают сразу после травмы, отравления, в начале нейроинфекции, а также при выходе из состояния сопора или комы. Помощь при потере сознания должна быть оказана незамедлительно.
Сомнолентность - сравнительно лёгкая степень, ей характерны следующие симптомы: повышенная сонливость. При внешнем раздражении больной просыпается и даже отвечает на вопросы, но тотчас вновь засыпает. Сомнолентность часто развивается при отравлениях нейролептиками и снотворными препаратами, при нейроинфекциях, тяжёлых инфекционных заболеваниях.
Сопор - глубокий патологический сон. Речевой контакт невозможен. При сильных болевых раздражениях могут появляться защитные движения рукой, страдальческое выражение лица. Зрачковый, корнеальный и глоточный рефлексы сохранены. Кожные рефлексы снижены, мочеиспускание непроизвольное. Оказание помощи при потере сознания должно быть оперативным.
Кома - полная потеря сознания у ребенка. Нарушения рефлекторной деятельности и функций жизненно важных систем зависят от глубины комы.
Кома I степени (умеренная). Характерны такие симптомы: сознание у него отсутствует, на болевое раздражение он реагирует двигательным беспокойством. Зрачки сужены, реакция на свет сохранена или снижена. Сухожильные рефлексы повышены, кожные - отсутствуют. Отмечают пирамидные симптомы (клонус стоп, симптом Бабински). Декортикационное положение конечностей. Мочеиспускание непроизвольное, иногда задержка мочи.
Кома II степени (глубокая). Болевые стимулы не вызывают реакции. Признаки потери сознания: у больного угасают все жизненно важные рефлекторные акты. Глазные яблоки фиксированы или совершают плавательные движения. Зрачки расширены. Зрачковые, корнеальные, глотательные рефлексы отсутствуют. Нарушения дыхания и гемодинамики. Децеребрационная ригидность.
Кома III степени (терминальная кома). Тотальная арефлексия, диффузная мышечная атония. Грубейшие нарушения жизненных функций (жизнь больного обеспечивается только за счёт ИВЛ, медикаментозной стимуляции сердечной деятельности и т.д.) Зрачки широкие, не реагируют на свет.
Для определения степени угнетения сознания широко используют шкалу Глазго (шотландская шкала, таблица). Соответствие характеристик по шкале Глазго традиционным терминам представлено в таблице.
Диагностика потери сознания
В большинстве случаев, диагностика непроста и требует систематизированного подхода. Прежде чем собирать детальный анамнез и проводить тщательное обследование больного, у которого произошла потеря сознания, необходимо освободить дыхательные пути и стабилизировать АД.
Как проводится диагностика причины потери сознания?
При сборе анамнеза у родителей или сопровождающих ребёнка лиц необходимо выяснить следующее:
- Тип начала заболевания и продолжительность нарушения сознания. Внезапная потеря сознания у ребенка обычно обусловлена острым нарушением кровообращения или судорожным эпизодом. Развитие комы на фоне полного здоровья чаще свидетельствует об экзогенной интоксикации. Постепенное развитие комы характерно для метаболических нарушений или инфекций.
- Предшествующие заболевания и травмы, жалобы, предъявляемые больным в последнее время (головные боли, жажда, полиурия и пр.)
- Причиной обморока могут стать хронических заболеваний (почечная или печёночная недостаточность, сахарный диабет, заболевания сердца и пр.)
- Принимаемые лекарственные препараты.
Таблица. Оценка степени угнетения сознания по шкале Глазго
| Открывание глаз | Оценка, баллы. |
| Произвольное | 4 |
| На обращенную речь | 3 |
| На болевой раздражитель | 2 |
| Отсутствует | 1 |
| Словесный ответ | |
| Ориентированность полная | 5 |
| Спутанная речь | 4 |
| Непонятные слова | 3 |
| Нечленораздельные звуки | 2 |
| Речь отсутствует | 1 |
| Выполняет команды | 6 |
| Целенаправленная на болевой раздражитель | 5 |
| Нецеленаправленная на болевой раздражитель | 4 |
| Тоническое сгибание на болевой раздражитель | 3 |
| Тоническое разгибание на болевой раздражитель | 2 |
| Отсутствует | 1 |
| Всего | 315* |
* Балльная оценка: 8 баллов и выше - хорошие шансы на улучшение; менее 8 - ситуация, угрожающая жизни; 3-5 - потенциально летальный исход, особенно если наблюдают фиксированные зрачки
Таблица. Соответствие характеристик состояния сознания по шкале Глазго традиционным терминам.
| Суммарная оценка по шкале Глазго, баллы | Традиционные термины |
| 15 | Ясное сознание |
| 1314 | Оглушённость |
| 912 | Сопор |
| 48 | Кома |
| 3 | Глубокая кома либо смерть мозга |
Общий осмотр при потере сознания
Полная и быстрая оценка состояния больного, у которого произошла потеря сознания, жизненно необходима для адекватной терапии. Тактика обследования следующая:
Определить ритм дыхания и ЧДД. Нарушения дыхания могут быть периферическими и центральными.
Периферический тип расстройства дыхания (аспирационнообтурационный) развивается в результате западения языка, аспирации слизи и содержимого желудка. Дыхание становится частым, шумным (инспираторный стридор). В акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы.
Центральные нарушения дыхания при потере сознания
- Дыхание Чейна-Стокса (периоды гипервентиляции с первоначальным углублением, а затем ослаблением дыхания сменяются периодами апноэ) обусловлено поражением глубинных структур полушарий и обычно развивается при метаболических нарушениях.
- Центральная нейрогенная гипервентиляция (частое ритмичное глубокое дыхание) может развиться при поражении среднего мозга и его моста. Однако чаще гипервентиляция обусловлена гипоксемией или метаболическим ацидозом (диабетический кетоацидоз, уремия).
- Гиповентиляция (редкое поверхностное ритмичное дыхание) свидетельствует об угнетении дыхательного центра продолговатого мозга (например, при отравлении опиатами).
- Дыхание Биота (частые равные дыхательные движения, разделённые периодами апноэ) возникает при повреждении моста.
- Хаотическое дыхание (беспорядочные по глубине и частоте дыхательные движения) и агональные вздохи (одиночные судорожные вдохи) свидетельствуют о повреждении дыхательного центра и предшествуют апноэ.
- Оценить состояние сердечно-сосудистой системы (частота и ритмичность верхушечного толчка, характер пульса, АД на обеих руках). Прогностически значимые нарушения гемодинамики регистрируют при падении АД ниже 70 мм рт.ст., появлении брадикардии, аритмии, нарастающего цианоза кожи.
- Выявить признаки черепномозговой травмы (ссадины, кровоподтёки, гематомы, истечение крови или ликвора из наружного слухового прохода, периорбитальные гематомы и т.д.)
- Если произошла потеря сознания у ребенка, то нужно тщательно осмотреть кожу больного для обнаружения следов инъекций (инсулин), ушибов или повреждений, сыпи (менингококковый менингит), петехиальных кровоизлияний. Необходимо обратить внимание на цвет кожных покровов (бледные - при коллапсе, розоватовишнёвые - при отравлении угарным газом или атропином, желтушные - при патологии печени, желтоватопепельные - при уремии), их влажность (гипергидроз - при гипогликемии и острой сосудистой недостаточности) и температуру.
- Осмотреть уши, горло, нос [истечение ликвора или крови, наличие рубцов или прикусов на языке, запах изо рта (например, ацетона) и пр.]
- Пропальпировать живот (спазм, напряжение мышц).
Неврологическое обследование
Детально исследовать неврологический статус у больных с нарушенным сознанием невозможно, поэтому ограничиваются приёмами, не требующими активного участия больного. Исследуют функции черепных нервов, двигательную сферу, определяют наличие менингеальных симптомов.
Исследования ребенка при потере сознания
Исследование зрачков
Двустороннее расширение зрачков (мидриаз) с утратой реакции на свет наблюдают при отравлении барбитуратами, фенотиазинами, некоторыми антидепрессантами, атропином, а также при выраженной гипоксии и после генерализованного судорожного припадка.
- Одностороннее расширение зрачка свидетельствует о поражении глазодвигательного нерва или повреждении среднего мозга и чаще всего обусловлено быстро нарастающими внутричерепными гематомами.
- Двустороннее сужение зрачков (миоз) - признак поражения нижних отделов среднего мозга и моста. Также миоз наблюдают при отравлениях антихолинэстеразными веществами, опиатами.
Диагностическое значение имеют глазодвигательные нарушения. Одновременное отклонение глазных яблок в сторону обычно обусловлено параличом взора и возникает при поражении одного из полушарий или ствола. Наличие у больного, находящегося в коматозном состоянии, плавающих (блуждающих) движений глазных яблок свидетельствует об относительной сохранности стволовых структур. Сходящееся косоглазие может быть признаком внутричерепной гипертензии.
Функции других черепных нервов: проверяют корнеальный (роговичный; смыкание век при прикосновении к роговице) и глоточный (глотательные движения при раздражении задней стенки глотки) рефлексы. Раннее исчезновение этих рефлексов свидетельствует о поражении ствола мозга.
Исследование двигательной сферы
Если произошла потеря сознания у ребенка, то необходимо провести исследование, направленное на выявление парезов.
- Нарушения двигательной функции в конечностях определяют по замедлению скорости их пассивного опускания, неодинаковой быстроте и амплитуде защитной реакции на болевое раздражение.
- Декортикация (односторонняя или двусторонняя) проявляется стойким сгибанием верхних конечностей, приведением их к туловищу и разгибанием, ротацией кнутри нижних конечностей. Возникает в результате поражения полушарий или диэнцефальной области.
- Децеребрация (децеребрационная ригидность) также может быть односторонней или двусторонней и характеризуется тоническим разгибанием, гиперпронацией рук и ног. Указывает на поражение среднего мозга или его моста.
Менингеальный синдром
Раздражение мозговых оболочек у больных с угнетённым сознанием определяется путём исследования ригидности затылочных мышц, симптомов Кернига и Брудзиньского. У детей грудного возраста к менингеальным знакам относят положительный симптом подвешивания (сгибание ребёнком ног в коленных и тазобедренных суставах с удержанием их в этом положении при поднимании ребёнка за подмышечные впадины), напряжение и выбухание большого родничка.
Дифференциальная диагностика мозговых и метаболических ком
При установлении этиологии коматозного состояния на первом этапе важно дифференцировать первичные заболевания головного мозга от вторичных поражений ЦНС при соматических болезнях и метаболических нарушениях, так как от этого зависит дальнейшая диагностическая тактика.
- Для обширных очаговых поражений обоих полушарий характерна асимметричная очаговая неврологическая симптоматика при относительной сохранности стволовых рефлексов.
- При первичном поражении ствола мозга рано появляются стволовые нарушения (центральные нарушения дыхания, выпадение роговичного рефлекса, нарушения содружественных движений глаз и зрачковых реакций и пр.)
- При метаболических комах обычно отсутствует асимметричная неврологическая симптоматика, и сохраняются зрачковые и другие стволовые рефлексы.
Клинические особенности ком различной этиологии
В анамнезе:
- сахарный диабет, ожирение или похудание в последние недели, полиурия, полидипсия;
- начало постепенное;
- кожные покровы сухие, лицо гиперемировано;
- дыхание Куссмауля, запах ацетона изо рта;
- симптомы дегидратации;
- высокая концентрация глюкозы и метаболический ацидоз в крови, глюкозурия, кетонурия.
Развитию комы обычно предшествуют:
- тремор,
- головокружение,
- повышенное потоотделение,
- тошнота,
- рвота,
- сердцебиение,
- головная боль,
- боли в животе,
- чувство голода.
Начало может быть острым, с судорогами. Кожные покровы влажные и бледные; гипотермия; концентрация глюкозы в крови снижена. Неблагоприятный перинатальный анамнез, предшествующие инфекционные заболевания или прививки за 3-4 недели до настоящего эпизода; начало комы острое с быстрым нарастанием тяжести состояния больного. Кожа бледная мраморная, акроцианоз. Обычно присутствуют признаки острого инфекционного заболевания (ОРВИ, ОКИ и др.) Могут быть генерализованные тоникоклонические судороги. В анамнезе заболевание почек. Развитие постепенное. Кожные покровы бледные, могут быть отёки. Олигурия или полиурия. Возможны генерализованные судороги. В выдыхаемом воздухе ощущается запах аммиака. В крови значительно повышена концентрация азотистых шлаков.
Развитию комы предшествуют симптомы вирусной или бактериальной инфекции. Начало постепенное с головной боли, рвоты. На бледной коже может быть точечная геморрагическая сыпь. При исследовании неврологического статуса обычно выявляют очаговые симптомы, менингеальные знаки. Часто возникают судороги.
Развитию комы предшествуют дыхательная недостаточность, асфиксия, сердечная недостаточность. Начало комы быстрое на фоне предшествующего беспокойства. Кожные покровы бледноцианотичные. Можно выявить симптомы патологии дыхательной или сердечно-сосудистой системы. Часто возникают генерализованные тонические судороги.
Лабораторные и инструментальные исследования потери сознания
Общий и биохимический анализы крови:
- содержание эритроцитов и лейкоцитов,
- лейкоцитарная формула,
- СОЭ,
- гематокрит,
- концентрация глюкозы,
- азот мочевины,
- ионы натрия, калия,
- бикарбонаты, хлориды,
- а также газовый состав крови.
Общий анализ мочи; концентрация глюкозы, кетоновых тел, альбуминов в моче. Для получения мочи обычно проводят катетеризацию мочевого пузыря.
Промывание желудка - как диагностическая, так и лечебная процедура при подозрении на отравление. У больных в состоянии глубокой комы для предотвращения аспирации промывание желудка проводят только после интубации трахеи.
При подозрении на первичное поражение головного мозга необходимо провести КТ или МРТ. Для выявления переломов костей черепа проводят краниографию.
Поясничная пункция абсолютно показана при подозрении на нейроинфекцию. При внутричерепной гипертензии (отёк дисков зрительных нервов) поясничную пункцию проводить нельзя, так как возможно развитие вклинения головного мозга.
Так следует уложить пострадавшего при потере сознания.
Первая помощь при потере сознания
Лечение больного в коматозном состоянии проводят одновременно с оценкой его состояния и выявлением этиологии заболевания.
Общие принципы лечения при коматозном состоянии следующие:
Первая помощь при потере сознания заключается в обеспечении проходимости дыхательных путей (очищение полости рта и глотки от слизи, вставление воздуховода). Для профилактики аспирации придают больному соответствующее положение (на боку), в мышцы дна полости рта вводят атропин. Для адекватной оксигенации назначают кислород через маску или назальный катетер, в тяжёлых случаях проводят интубацию и ИВЛ.
Основные действия при потере сознания: нужен постоянный контроль пульса, АД, температуры тела, ЧДД. Желательно мониторирование ЭКГ. Для проведения инфузионной терапии обеспечивают доступ в периферические или центральные (подключичную) вены, при этом забирают образцы крови для лабораторных исследований. Если нельзя исключить гипогликемию, вводят внутривенно струйно 20% раствор глюкозы (20-50 мл).
При АД ниже 60 мм рт.ст. немедленно начинают инфузию любого кровезаменителя со скоростью 20 мл/кг/ч, вводят преднизолон в дозе 2 мг/кг и допамин.
Посиндромная терапия.
- Устранение гипертермии.
- Купирование судорог.
- Ликвидация внутричерепной гипертензии и отёка мозга. Введение жидкостей ограничивают до 2/3 возрастной потребности. Инфузионную терапию проводят на фоне введения диуретиков (фуросемид в дозе 1-2 мг/кг 12 раза в сутки или маннитол в дозе 0,5 г/кг в виде 10% раствора). Для снижения внутричерепного давления можно внутривенно микроструйно вводить тиопентал натрия или гексенал по 23 мг/кг/ч.
После установления причины комы начинают соответствующую этиотропную терапию:
- оксигенотерапия и введение кардиотонических препаратов при гипоксической коме, нейрохирургическое лечение при травмах, кровоизлияниях, тромбоэмболиях;
- дезинтоксикационная терапия при отравлениях и инфекционных токсикозах;
- антибиотикотерапия при нейроинфекциях;
- инсулинотерапия и коррекция электролитного и кислотнощелочного состояния при диабетической кетоацидотической коме и т.д.
Что необходимо делать при потере сознания?
