Изменения нормальной очерёдности сокращений сердца вследствие расстройства функций автоматизма, возбудимости, проводимости и сократимости - это нарушение сердечного ритма и проводимости.
Причины нарушения сердечного ритма
Это одни из наиболее распространённых проявлений болезней сердца и других патологических состояний. У малышей наблюдают те же нарушения, что и у взрослых, однако причины их возникновения, течение, подходы к лечению и прогноз имеют ряд особенностей. Достоверных данных о распространённости болезни нет. В структуре сердечно-сосудистых заболеваний детского возраста аритмии составляют (по обращаемости) от 2,3 до 27%, но их нередко выявляют и у здоровых детей. Сбой сердечного ритма и проводимости обнаруживают у детей всех возрастов, включая новорождённых; их выявляют даже у плода. Частота увеличивается в пубертатном периоде.
Чем вызвано нарушение сердечного ритма и проводимости?
Оно может быть врождёнными или приобретёнными и обусловлены кардиальными, экстракардиальными и сочетанными причинами.
К кардиальным причинам аритмии относятся врождённые и приобретённые пороки сердца, ревмокардит и неревматические кардиты, инфекционный эндокардит, кардиомиопатии и другие заболевания сердца. Выявлена чёткая взаимосвязь сбоя ритма с ПМК и другими малыми аномалиями развития сердца. Аритмии могут развиться при заболеваниях нервной и эндокринной систем, многих соматических расстройствах, острой и хронической инфекционной патологии, интоксикациях, передозировке или неадекватной реакции на лекарственные препараты, дефиците некоторых микроэлементов (магния, селена). На формирование влияют эмоциональные и физические перегрузки, а также СВД и психогенные расстройства, связанные с экстракардиальной патологией.
Основным патогенетическим фактором аритмий считают нарушения формирования импульса и/или скорости проведения возбуждения в результате угнетения функции синусового узла, активации эктопических водителей ритма и функционирования дополнительных проводящих путей. Они возникают вследствие воспалительных, дистрофических, некротических и склеротических процессов в сердечной мышце и проводящей системе сердца или в результате электролитного дисбаланса, приводящего к изменению клеточного метаболизма и ионного состава внутренней среды кардиомиоцитов.
В детском возрасте сбои сердечного ритма чаще имеют экстракардиальное происхождение. При этом большую роль играет перинатальная патология (неблагоприятное течение беременности и родов, недоношенность, внутриутробная гипотрофия, инфицирование), приводящая к нарушению морфогенеза и функциональной незрелости проводящей системы сердца. Перинатальные повреждения ЦНС могут привести к нарушению нейровегетативной регуляции ритма с изменением взаимоотношений симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, вследствие чего возникают электрическая нестабильность миокарда и проводящей системы сердца, а также снижение функциональных резервов адаптации симпатоадреналового звена, регуляции сердечного ритма.
Классификация нарушений сердечного ритма:
- Нарушения автоматизма (номотопные - синусовая аритмия, тахикардия и брадикардия, гетеротопные - экстрасистолия, пароксизмальная и непароксизмальная тахикардии, трепетание и мерцание предсердий и желудочков).
- Нарушения проводимости (синоаурикулярная, внутрипредсердная, атриовентрикулярная, внутрижелудочковая блокады).
- Комбинированные аритмии (синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярная диссоциация, синдром преждевременного возбуждения желудочков).
Симптомы проявлений нарушения сердечного ритма
В анамнезе часто выявляют неблагоприятное течение перинатального периода, семейную отягощённость по сердечно-сосудистой патологии, повторные острые инфекционные заболевания и очаги хронической инфекции. При осмотре нередко обнаруживают гипертензионн-огидроцефальный синдром, резидуальную неврологическую симптоматику, разнообразные психовегетативные расстройства, проявления соединительнотканной дисплазии, иногда - задержку моторного развития и полового созревания.
Нарушение сердечного ритма у ребенка нередко протекает бессимптомно, что не позволяет точно установить время их появления. Приблизительно в 40% случаев аритмии выявляют случайно (на ЭКГ) либо при обследовании в связи с перенесённой ОРВИ. Дети значительно реже взрослых жалуются на сердцебиение, ощущение перебоев в деятельности сердца, его замирание, даже при тяжёлых формах аритмии. Наряду с этим в препубертатном и пубертатном возрасте нарушения ритма могут иметь яркую эмоциональную окраску, обусловленную психовегетативными расстройствами, и сопровождаться другими кардиальными и экстракардиальными жалобами на такие симптомы, как: боли в области сердца, повышенная возбудимость, проблемы со сном, метеочувствительность. Возможны и такие симптомы, как слабость, головокружение и обмороки (при синусовой брадикардии, атриовентрикулярной блокаде, синдроме слабости синусового узла, пароксизмальных тахикардиях).
При объективном обследовании у детей с нарушениями ритма можно выявить учащение или замедление пульса, изменение его характера (неправильный с периодическими выпадениями, чередованием периодов учащения и урежения, временным или постоянным ослаблением пульсовой волны, наличием компенсаторной паузы). Оценка других основных характеристик сердечно-сосудистой системы (АД, размеров сердца, звучности тонов, сердечных шумов) позволяет установить или исключить сердечную патологию как причину возникновения аритмии.
Симптомы аритмии у детей
Ряд аритмий (изолированная тахи- и брадикардия, редкие непостоянные монотопные экстрасистолы, лёгкие степени нарушения проводимости, миграция водителя ритма) обычно не сопровождается органической сердечной патологией и отчётливыми субъективными проявлениями и протекают вполне благоприятно. Некоторые формы, особенно стойкие, могут ухудшить состояние больного, неблагоприятно сказаться на гемодинамике, вызвать снижение сердечного выброса и нарушение коронарного кровообращения и в результате привести к неблагоприятному исходу. Это возможно при желудочковой и супра-вентрикулярной тахикардии, частых политопных экстрасистолах, значительном замедлении сердечного ритма, атрио-вентрикулярных блокадах, синдроме удлинённого интервала Q-Т (синдром Романо- Уорда).
У новорождённых и детей раннего возраста сбои ритма сердца могут протекать как бессимптомно, так и тяжело, с осложнениями. У более старших детей прогноз обычно благоприятный, но стойкие аритмии, особенно тяжёлые формы, также могут привести к неблагоприятному исходу.
Диагностика нарушения сердечного ритма у детей
Основной метод выявления и оценки аритмий - ЭКГ. С её помощью можно обнаружить такие бессимптомные нарушения ритма, как одиночные экстрасистолы, синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта, замедление атриовентрикулярной проводимости, миграцию водителя ритма. Нередко при проведении ЭКГ выявляют синусовую аритмию и изолированную неполную блокаду правой ножки пучка Хиса, представляющие собой вариант возрастной нормы.
Клинико-электро-кардиографическое обследование позволяет установить тип сбоя ритма (функциональный или органический), особенно экстрасистолии. Экстрасистолы функционального происхождения наиболее часто выявляют в пре- и пубертатный периоды, они непостоянны, обычно исчезают или значительно урежаются при изменении положения тела и физической нагрузке. Исходят экстрасистолы чаще всего из правого желудочка или имеют суправентрикулярное происхождение.
С целью уточнения почему происходит нарушение сердечного ритма у детей проводят кардиоинтервалографию, суточное холтеровское мониторирование ЭКГ, функциональные пробы: нагрузочные (тест с дозированной физической нагрузкой, велоэргометрия, тредмилтест) и лекарственные [атропиновая, с пропранололом, изопреналином (изадрин), гилуритмалом и др.] При подозрении на органическое поражение сердца проводят рентгенологическое исследование и ЭхоКГ. Необходимы также оценка вегетативного и психологического статуса ребёнка, нейрофизиологическое обследование [ЭЭГ, эхоэнцефалография (ЭхоЭГ), РЭГ], консультации невролога, оториноларинголога, эндокринолога, окулиста.
Холтеровское мониторирование позволяет значительно чаще, чем стандартная ЭКГ, выявлять нарушение сердечного ритма даже у здоровых детей (миграцию водителя ритма, экстрасистолию и др.) и определять их связь с периодами суток и ночного сна (циркадная зависимость), что имеет значение для выбора метода лечения.
Исследование состояния вегетативной нервной системы подтверждает значительную роль её дисфункции при аритмиях. Так, преобладание парасимпатических при недостаточности симпатических влияний обнаруживают при экстрасистолиях, замедлении атриовентрикулярнои проводимости, а также у ребят с хронической тахиаритмией и даже мерцательной аритмией.
В сложных случаях в условиях специализированного стационара проводят электрографию атрионодальной проводящей системы, поверхностное ЭКГ-картирование (для топической диагностики нарушений ритма) и другие специальные методы исследования.
Как проводится анализ сердечного ритма?
Метод корреляционной ритмографии заключается в графическом отображении последовательных пар кардиоинтервалов (предыдущего и последующего) в двухмерной координатной плоскости. График и область точек, полученных таким образом (пятна Пуанкаре или Лоренца), называется корреляционной ритмограммой или скаттерграммой.
Спектральный анализ ритма сердца
Спектральные методы анализа вариабельности ритма сердца в настоящее время очень широкое распространение. Анализ спектральной плотности мощности колебаний дает информацию о распределении мощности в зависимости от частоты колебаний. Его применение позволяет количественно оценить различные частотные составляющие колебаний ритма сердца и наглядно графически представить соотношения разных компонентов сердечного ритма, отражающих активность определенных звеньев регуляторного механизма.
В настоящее время в структуре ритма сердца выделяют 3 составляющих:
Высокочастотные колебания (HF) - часть колебаний в диапазоне 0,15 - 0,4 Гц. Эти колебания связаны в основном с дыхательными движениями и отражают ватусный контроль сердечного ритма.
Низкочастотные колебания (LF) - область спектра в диапазоне 0,04-0,15 Гц. На мощность в этой области частот оказывают влияние изменения тонуса как симпатического (преимущественно), так и парасимпатического отделов вне.
Сверхнизкочастотные колебания (VLF) - диапазон частот 0,003 - 0,04 Гц. В настоящее время зарубежные авторы рекомендуют исключать эту составляющую из анализа нарушения сердечного ритма в связи с малой изученностью этого частотного диапазона. Однако работы отечественных авторов показывают, что включение спектра VLF может дать существенную информацию о состоянии надсегментарных механизмов вегетативной регуляции.
Функциональное тестирование при исследовании ВРС является важной частью исследований вариабельности ритма сердца. Основной целью при этом является оценка функциональных резервов механизмов вегетативной регуляции. В зависимости от вида функциональной нагрузки могут тестироваться различные звенья системы управления физиологическими функциями. Чувствительность и реактивность вегетативной нервной системы, ее симпатического и парасимпатического отделов при воздействии того или иного тестирующего фактора могут служить диагностическими и прогностическими критериями. Наиболее часто применяемые функциональные пробы при исследовании вариабельности сердечного ритма:
- активная ортостатическая или клиноортостатическая проба,
- пробы Вальсальвы и Ашнера,
- изометрическая нагрузочная проба,
- проба на велоэргометре.
Теперь вы знаете основные симптомы нарушения сердечного ритма, а также методы диагностики. Здоровья вашему ребенку!
