Туберкулезные заболевания | Туберкулез органов дыхания

Какие бывают туберкулезные заболевания у маленьких детей?

Туберкулезный менингит у детей

Встречается это туберкулезное заболевание у ребят всех возрастов, начиная с первых месяцев жизни, но благодаря вакцинации БЦЖ в последние два десятилетия он стал редкостью. Его развитию могут предшествовать плевриты, поражения почек, костей, реже - видимые специфические клинико-рентгенологические изменения легких, лимфатических узлов и других органов. Инфекция распространяется гематогенно, в условиях сниженной реактивности организма.

Начинаясь исподволь, туберкулезный менингит чаще развивается постепенно. В начальном периоде заболевания (продромальном) меняется поведение ребенка, наблюдаются:

• общее недомогание,
• вялость,
• снижение аппетита,
• задержка стула,
• расстройства сна,
• светобоязнь,
• непостоянная субфебрильная температура.

Однако уже в этом периоде при тщательном обследовании можно выявить менингеальные симптомы. В дальнейшем лихорадка становится постоянной, появляются головная боль, беспричинная рвота и повышение мышечного тонуса, что соответствует последующему менингеальному периоду.

Симптомы туберкулезного менингита

Данное туберкулезное заболевание имеет такие симптомы проявления: у ребенка отмечаются сонливость, вскрикивания, брадикардия, характерная поза с поджатыми к животу ногами, красный дермографизм, мраморный рисунок кожи. Обнаруживаются отчетливые менингеальные признаки: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, повышенные сухожильные рефлексы. При прогрессировании процесса туберкулиновая проба может стать отрицательной.

В паралитическом или терминальном периоде выражены расстройства со стороны черепных нервов. Отмечаются парезы:

1. глазодвигательного нерва (расходящееся косоглазие, расширение и "игра" зрачков, птоз, двоение),
2. а также отводящего (сходящееся косоглазие, двоение в глазах),
3. лицевого (опущение угла рта, сглаженность носогубной складки),
4. подъязычного (отклонение языка в сторону)
5. и зрительного (застойные явления, невриты) нервов.

Появляются приступы судорог, нарастает кахексия, развивается кома.

Как протекает туберкулезное заболевание?

У мальчиков и девочек, леченных противотуберкулезными препаратами, менингит может иметь стертую клиническую картину. Во всех случаях необходимо провести диагностическую спинномозговую пункцию. При этом туберкулезном заболевании жидкость прозрачная, вытекает под повышенным давлением; при стоянии через сутки на ее поверхности образуется фибриновая пленка, число клеток в осадке повышено до нескольких сотен и даже тысяч в 1 куб. мм, отмечается лимфоцитарный плеоцитоз. Повышено содержание белка до 0,66 - 2,0%, но уровень сахара и хлоридов снижен. Спинномозговую жидкость исследуют также с целью обнаружения микобактерий туберкулеза методами посева и путем заражения морской свинки.

У первично инфицированных детей дошкольного и школьного возраста могут возникнуть и другие клинические формы внелегочного туберкулеза, из которых особого внимания требуют поражения брюшины и мезентериальных узлов, перикарда, костей и суставов.

Туберкулез брюшины

Туберкулезное заболевание брюшины и мезентериальных лимфатических узлов может быть результатом алиментарного пути заражения с развитием первичного комплекса в кишечной стенке (в настоящее время встречается редко) или же следствием диссеминации и вторичного поражения кишечника; сопровождается лихорадкой, потерей аппетита, похуданием, болями в животе, тошнотой и рвотой, неустойчивым стулом. При экссудативном перитоните возможно острое развитие болезни с появлением симптомов раздражения брюшины, высокой температурой тела, признаками наличия свободной жидкости в брюшной полости.

Изолированное поражение мезентериальных желез (часто в сочетании с ограниченным продуктивным перитонитом) проявляется опухолевидными бугристыми образованиями в брюшной полости (увеличенные, казеозно-перерожденные лимфатические узлы, спаянные с петлями кишечника).

Прогноз (при правильном лечении) этого туберкулезного заболевания в большинстве случаев благоприятный.

Туберкулезный перикардит

Туберкулезные заболевания этого плана изредка встречаются у ребят старше 5 лет. Обычно туберкулезный перикардит сочетается с поражением других серозных оболочек (плевритом), отражая неспецифическую, аллергическую реакцию или собственно туберкулезное поражение перикарда, может быть преимущественно экссудативным или слипчивым, развивается остро или постепенно. Клиническая картина его не отличается от клиники перикардитов другого происхождения. При рентгенологическом исследовании, проведенном в исходе заболевания, нередко обнаруживают диффузный кальциноз перикарда с развитием "панцирного" сердца. В этих случаях применяется хирургическое лечение. Прогноз лечения этого туберкулезного заболевания благоприятный.

Туберкулез костей и суставов возникает при гематогенном распространении инфекции, чаще при диссеминации, иногда в результате первичной бактериемии.

Туберкулезный коксит

Данное туберкулезное заболевание у малышей дошкольного возраста начинается через 3 - 4 года после заражения. Возникают очаги деструкции в головке бедренной кости, вертлужной впадине, подвздошных костях. При пассивных движениях, нагрузке и ходьбе в суставе появляется боль, пораженную конечность ребенок щадит, затем развивается подвывих, нога укорачивается. На рентгенограмме видно разрежение костных тканей. Прогноз при неполноценном лечении этого туберкулезного заболевания неблагоприятный, формируются тяжелые деформации и контрактуры.

Туберкулезный гонит

Такие туберкулезные заболевания, как туберкулезный гонит, сопровождается развитием продуктивного процесса в эпифизах бедренной и большеберцовой костей и экссудацией в сустав. Сустав принимает шаровидную форму, болезнен при движениях, больной щадит ногу, держит ее в полусогнутом положении. Рентгенологические изменения появляются поздно в виде незначительных очагов разрежения костной ткани. Прогноз лечения этого туберкулезного заболевания относительно благоприятный, возможно даже спонтанное излечение, однако длительное, хроническое течение может привести к анкилозу.

Туберкулезный спондилит

Это туберкулезное заболевание развивается в результате образования казеозного очага с последующей грануляцией и расплавлением тел позвонков. Сплющенные, спрессованные позвонки образуют горб своими выступающими остистыми отростками. Около позвоночника или по ходу поясничной мышцы образуется холодный натечник. Движения в позвоночнике ограничены из-за болевого синдрома. На рентгенограммах обнаруживается распространенный деструктивный процесс. Течение туберкулезного заболевания хроническое, прогноз для выздоровления неблагоприятный.

Как диагностируют туберкулезные заболевания?

Диагноз основывается на данных анамнеза, клинико-рентгенологического и бактериологического исследования ребенка, результатах туберкулиновых проб. Обязательным является поиск контакта с больным человеком. При обследовании больного следует обращать внимание на некоторые общие, хотя и не строго специфичные, признаки болезни, такие проявления интоксикации, как снижение аппетита, общее недомогание, вялость, стойкий субфебрилитет, умеренно увеличенная СОЭ. Имеют значение увеличение лимфатических узлов, включая трахеобронхиальные, и тем более характерный микрополиаденит, а также длительно не поддающиеся антибактериальной терапии очаговые и инфильтративные изменения в легких, особенно сопровождающиеся реакцией корня. При рентгенологическом исследовании необходимо использовать не только просвечивание грудной клетки, но и снимки в прямой и боковой проекциях. Обязательно проводят и томографию легких и средостения.

Туберкулез органов дыхания у детей

Первичный туберкулезный комплекс

Первичный туберкулезный комплекс включает первичный очаг специфического воспаления в легочной ткани (очаг Гона) и воспаление в регионарном лимфатическом узле, связанные между собой лимфангоитом ("дорожка"). Он формируется в детском и юношеском возрасте у 98% людей, иногда протекает совершенно бессимптомно. В центре очага воспаления в легком, а также в соответствующем лимфатическом узле образуется творожистый некроз (казеоз) ткани и как аллергическая реакция - перифокальное неспецифическое воспаление.

Клиническая картина первичного туберкулезного комплекса складывается из выраженных явлений интоксикации. Часто в течение 1 - 2 недели отмечается фебрильная температура, без явной причины сменяющаяся длительным субфебрилитетом. Наблюдаются параспецифические аллергические реакции (узловатая эритема, обычно сопутствующая появлению инфильтрации в зоне первичного комплекса).

Симптомы поражения легких в виде одышки, сухого кашля, локального укорочения перкуторного звука соответственно месту инфильтрации легочной ткани, ослабленного дыхания, рассеянных сухих (не у всех больных), иногда влажных хрипов выявляются редко. Наряду со скудными физикальными данными имеется отчетливая картина рентгенологических изменений. На рентгенограммах вначале видна только размытая тень инфильтрации легочной ткани с выраженной реакцией корня. После исчезновения неспецифической перифокальной реакции (в фазе уплотнения) выявляются первичный легочный очаг железистый компонент с "дорожкой" (лимфангоитом) между ними.

В настоящее время типичная биполярность наблюдается редко, преобладают изменения во внутригрудных лимфатических узлах. В фазе петрификации первичный очаг (очаг Гона) обызвествляется и на рентгенограммах обнаруживаются петрифицированные лимфатические узлы корня легкого. Указанные изменения сочетаются с лейкоцитозом, лимфопенией, эозинофилией, увеличением СОЭ до 35 - 40 мм/ч. Туберкулиновые пробы всегда положительные.

Как протекают туберкулезные заболевания?

Первичный комплекс может протекать под маской гриппа, бронхиальной астмы, диффузных болезней соединительной ткани, сердечно-сосудистых, эндокринных и желудочно-кишечных заболеваний. Наиболее трудно отдифференцировать его от острой пневмонии. Нередко распознавание истинного характера заболевания возможно только при длительном наблюдении за больным с учетом динамики, типичной рентгенологической картины. В ряде случаев необходимо исключать также саркоидоз, лимфогранулематоз, лимфо-саркоматоз.

Массивная специфическая и гипосенсибилизирующая терапия приводит, как правило, к клиническому и рентгенологическому выздоровлению с образованием мелких петрификатов в легком и лимфатических узлах. Обызвествленные очаги, особенно в лимфатических узлах, у половины больных содержат сохранившие свою вирулентность микобактерии и при неблагоприятных обстоятельствах могут стать источником эндогенной реинфекции с развитием вторичного туберкулеза. Возможны и такие исходы, как полное рассасывание воспалительного очага и биологическое выздоровление с потерей нестерильного иммунитета или же образование метатуберкулезного пневмосклероза в зонах бывших ателектазов с формированием в 2 - 10% случаев локальных бронхоэктазов. Закончившийся процесс в легком может оставить значительные изменения в лимфатических узлах с развитием туберкулезного бронхоаденита.

Несвоевременная диагностика, неправильная терапия, которой лечат туберкулезное заболевание, могут сопровождаться распадом легочной ткани и образованием первичной каверны, поражением бронхов. Они также способствуют лимфогенной диссеминации с развитием милиарного туберкулеза, менингита, а кроме того, фиброзно-кавернозному процессу, формированию туберкулемы. Последняя в настоящее время встречается более часто, по-видимому, в связи с особенностями реактивности организма на фоне систематической вакцинации и благодаря методам лечения, снижению вирулентности возбудителя. Перечисленные факторы способствуют задержке развития патологического процесса, отграничению первичного очага.

Клинические формы туберкулеза у детей

Туберкулема легких представляет собой инкапсулированные казеозные очаги округлой или овальной формы, диаметром 1 - 1,5 см. В половине случаев она сочетается с поражением бронхов, образованием свища. Реакция корня легкого почти всегда умеренная, интоксикация редкая. Современные методы лечения малоэффективны. Течение туберкулемы легких торпидное; более чем у половины больных туберкулезное заболевание выявляется случайно при профилактических осмотрах.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (туберкулезный бронхоаденит) - самая частая локальная форма первичного туберкулезного заболевания. Патологический процесс захватывает лимфатические узлы не только корня легкого, но и средостения; при этом, несмотря на наличие признаков активности клинико-рентгенологических изменений в легочной ткани не определяется.

В настоящее время все большее место занимают малые формы туберкулезного бронхоаденита, протекающего с одновременным поражением нескольких лимфатических узлов, не выходящим за пределы капсулы. Они характеризуются постепенным началом заболевания, незначительными клиническими и стертыми рентгенологическими проявлениями в виде деформации легочного рисунка в прикорневой зоне, небольшим расширением и инфильтрацией корня. Эти изменения не всегда видны на обычной рентгенограмме и требуют томографического исследования средостения. В периферической крови у половины больных отмечаются моноцитоз, лимфопения, эозинофилия. Исходом в случаях адекватного лечения является полное выздоровление.

Инфильтративные и опухолевидные (казеозные) формы бронхоаденита, торпидно текущие, развиваются обычно при массивном инфицировании, преимущественно у ребят, имевших в раннем возрасте контакт с больным туберкулезом в семье, особенно при поздней диагностике и неадекватной терапии. При этом наблюдаются стойкие и отчетливо выраженные симптомы интоксикации. Этим формам присуще волнообразное хроническое течение. Им часто сопутствуют осложнения в виде поражения бронхов с образованием свищей. Туберкулезное заболевание имеет такие клинические признаки и симптомы:

• кашель, нередко приступообразный, битональный, что обусловлено сдавлением бронха,
• а также приступы удушья, напоминающие бронхиальную астму,
• упорные боли в межлопаточном пространстве,
• расширенная венозная сеть на груди и расширенные капилляры в зоне VII шейного позвонка (симптом Франка),
• укорочение перкуторного звука по ходу позвоночника ниже III грудного позвонка, а у более старших детей - ниже V (симптом Кораньи)
• и, кроме того, в межлопаточном пространстве, парастернально (симптом Филатова).

В этой же области имеются усиление бронхофонии и шепотной речи (симптом Д'Эспина), бронхиальное дыхание.

Рентгенологически выявляется увеличение размеров корня с выпуклыми, иногда полицикличными, наружными контурами, размытостью очертаний, инфильтрацией в прикорневой легочной ткани. В анализах периферической крови появляются палочкоядерный сдвиг, моноцитоз, эозинофилия. При наличии бронхиальных свищей бронхоскопически выявляются грануляция в зоне свища, сужение бронха; в промывных водах желудка обнаруживаются микобактерии.

Осложнениями торпидно текущего казеозного бронхоаденита являются плевриты (междолевые, костальные, медиастинальные, диафрагмальные), ателектазы, развивающиеся вследствие выключения бронха при его сдавлении увеличенными лимфатическими узлами, закупорке казеозными массами, грануляциями в зоне свища.

Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, имеющими сходную рентгенологическую картину: лимфогранулематозом, саркоидозом, лимфосаркомой средостения, а кроме того, с неспецифическим бронхоаденитом, осложняющим корь и коклюш.

Прогноз лечения был ранее, при недостаточном лечении, абсолютно неблагоприятным, в настоящее время он относительно удовлетворительный. В связи с тем, что туберкулезное заболевание протекает длительно, требуются этапное, непрерывное, нередко в течение нескольких лет лечение, применение хирургических методов. Лечение заканчивается санацией бронхиального дерева и петрификацией лимфатических узлов.

Все остальные формы этого туберкулезного заболевания встречаются чаще у малышей школьного возраста:

Диссеминированный туберкулез легких (гематогенный, лимфогенный, бронхогенный) связан с активным процессом в лимфатических узлах средостения. По клиническому течению различают:

• острый (милиарный),
• подострый,
• и хронический диссеминированный туберкулез.

У малышей и подростков преобладают первые два варианта туберкулезного заболевания. Отличительной особенностью является туберкулезное поражение не только легких, но и других органов (почек, гортани, серозных оболочек - плевры, перикарда, брюшины) с образованием в каждом из них большого количества мелких бугорков в результате гематогенного заноса микобактерий.

Очаговый туберкулез легких характеризуется развитием воспалительных очагов диаметром не более 1 см в 1-2 сегментах легких. У маленьких мальчиков и девочек и подростков это туберкулезное заболевание связано обычно с периодом первичного инфицирования и активными изменениями в лимфатических узлах средостения. Не исключено, что очаговый туберкулез у подростков может быть исходом других форм туберкулеза легких, первичного комплекса, диссеминированного туберкулеза или ранее перенесенного вторичного туберкулеза. В связи с малосимптомным течением очаговый туберкулез выявляется, как правило, при флюорографическом исследовании.

Инфильтративный туберкулез легких - пневмонический процесс с преобладанием экссудативного компонента воспаления. Он начинается остро, маскируясь клинической картиной пневмонии или гриппа, в отличие от которых затягивается на длительное время. Для диагностики исключительно важно обнаружение микобактерий туберкулеза. Рентгенологически выявляется неоднородная тень с участками просветления, обусловленными распадом легочной ткани и очагами обсеменения вокруг тени. Все остальные клинико-лабораторные данные малоинформативны, так как сходны с изменениями, наблюдаемыми при пневмонии.

Кавернозный туберкулез легких является эпидемиологически наиболее опасной формой туберкулеза. Это туберкулезное заболевание наблюдается у малышей и подростков редко. При рентгенографии обнаруживается каверна с очагами обсеменения вокруг. При неадекватном лечении процесс приобретает хроническое течение, быстро формируются фиброз легких, эмфизема и бронхоэктазы.

Туберкулез бронхов наблюдается у ребятишек и подростков в 15 - 20% случаев. Специфические изменения в бронхах протекают малосимптомно и имеют ограниченный продуктивный характер. Остающиеся после бронхолегочного поражения метатуберкулезные изменения являются основой для развития хронических неспецифических заболеваний легких.

Туберкулезная интоксикация у детей

Выделяют раннюю туберкулезную и хроническую туберкулезную интоксикации.

Ранняя туберкулезная интоксикация развивается часто у малышей первых лет жизни в начальном периоде заболевания туберкулезом, вскоре после заражения микобактериями. Появляются малоспецифические симптомы интоксикации:

• раздражительность,
• нарушение сна,
• головная боль,
• утомляемость,
• снижение аппетита,
• субфебрильная температура,
• повышенная потливость,
• недостаточное увеличение массы тела,
• неустойчивый стул.

Нередко отмечаются сочность и умеренное диффузное увеличение периферических лимфатических узлов. Одновременно или чуть позже выявляются вираж туберкулиновых проб, в анализах крови - умеренный лейкоцитоз при неизменной лейкоцитарной формуле, иногда сдвиг влево и эозинофилия.

Продолжительность указанных клинических симптомов составляет 1-4 мес. При своевременной диагностике и адекватной специфической терапии наблюдается выздоровление и гораздо реже - переход в следующую фазу болезни - хроническую (туберкулезная интоксикация или локальные формы).

Хроническая туберкулезная интоксикация как нелокализованная форма туберкулеза впервые охарактеризована А. А. Киселем. Им же выделены две ее степени: легкая и тяжелая. Развивается туберкулезное заболевание чаще через 6-12 мес после виража туберкулиновых проб.

Симптомы туберкулезной интоксикации

• Клиническая картина при легкой степени интоксикации малоспецифична: самочувствие детей, как правило, остается удовлетворительным и только в отдельные периоды появляются жалобы на недомогание, повышенную утомляемость, иногда отмечается повышение температуры до низких субфебрильных цифр.
• При тяжелой степени туберкулезного заболевания имеются отчетливое нарушение состояния и стабильные признаки интоксикации: вялость, утомляемость, снижение аппетита, бледность. Развиваются дистрофия, особенно у маленьких детей, гипохромная анемия, постоянно или периодически отмечаются субфебрильная температура тела и температурные свечи.

Интоксикации легкой и тяжелой степени характеризуются явлениями микрополпадении, т. е. наличием различных по размеру, но чаще мелких, множественных плотных лимфатических узлов ("железы-камушки"). Иногда присоединяются фликтенулезный конъюнктивит, узловатая эритема, представляющая собой фиолетово-багровые малоболезненные узлы, диаметром 1-5 см, располагающиеся на передней поверхности голеней, реже на бедрах и предплечьях. Эта эритема служит ярким проявлением параспецифической аллергической реакции. Появлению элементов узловатой эритемы сопутствуют лихорадка, изменения крови (лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, увеличение СОЭ).

При рентгенографии легких выявляется усиление рисунка корней, иногда увеличение бронхиальных лимфатических узлов.

Длительная комплексная специфическая терапия предупреждает развитие локальных форм и обеспечивает стойкое выздоровление.

Видео о туберкулезных заболеваниях