Затяжная пневмония у детей - симптомы и лечение

Причины затяжной пневмонии

Затяжная пневмония (pneumonia protracta) - это заболевание, при котором клинические и рентгенологические изменения в легких сохраняются до 6 нед. и более, могут продолжаться до 6 - 8 мес. и заканчиваются выздоровлением.

В настоящее время затяжная пневмония рассматривается как самостоятельное заболевание, занимающее промежуточное положение между острой и хронической формами заболевания. Болезнь может быть причиной формирования хронического воспаления легких.

Проблема этого заболевания приобретает особую важность для детей раннего возраста, т.к. оно регистрируется среди них в 6,5 раз чаще, чем в других возрастных группах.

Затяжное течение пневмонии

Причины, по которым возникла затяжная пневмония у ребенка, многочисленны и недостаточно изучены. Определенное значение имеет особо вирулентная микрофлора - так называемые бронхопатогенные возбудители, обладающие тропностью к легочной ткани и развитию гнойного воспаления (палочка инфлюэнцы, стафилококки). При этом отдельные штаммы микробов в ассоциации с другими возбудителями могут менять свои свойства, становятся нечувствительными к антибиотикам, приобретают способность к усиленному росту. Особенно тяжелые повреждения бронхолегочной системы вызывают вирусы в сочетании с грамотрицательной и кокковой флорой. Склонность к затяжному течению приобретают пневмонии, вызванные пневмоцистами, микоплазмами. Кроме того, создаются условия для усиленного роста грибковой флоры, которая может длительно поддерживать воспалительные изменения в легких. Наконец, под влиянием антибактериальных препаратов возможно появление L-форм бактерий, которые частично или полностью теряют оболочку вместе с антигенной детерминантой, приспосабливаясь к длительному персистированию в организме. В определенных условиях они ревертируют в прежнее состояние с восстановлением вирулентности. Этим можно объяснить рецидивы заболевания даже при отсутствии явного реинфицирования.

Причиной, из-за которой возникает затяжная пневмония у ребенка может быть тяжелое и осложненное течение острой пневмонии, особенно с локализацией процесса в средней доле, где дренаж и вентиляция затруднены вследствие анатомических особенностей.

Существенную роль играют преморбидный фон и сопутствующие заболевания, рахит, гипотрофия, экссудативный диатез, внутричерепная родовая травма, недоношенность. Ацидоз при "цветущем" рахите способствует снижению тонуса сосудов легких, их полнокровию и застойным явлениям, что приводит к набуханию интерстиция легких, утолщению межальвеолярных перегородок, уменьшению воздушности легких. Все это усугубляется общей мышечной гипотонией, особенно дыхательной мускулатуры и диафрагмы. Уменьшение экскурсии грудной клетки, неравномерность вентиляции легких, возникновение микро- и макроателектазов приводят к затяжному течению пневмонии.

При экссудативном диатезе имеют значение:

• повышенная проницаемость сосудов и клеточных мембран;
• склонность к быстрому образованию отека и гиперсекреции;
• нарушения иммунного ответа и сниженная сопротивляемость по отношению к инфекционным агентам.

Своевременному разрешению пневмонии у таких детей препятствует наличие очагов инфекции в носоглотке, которые служат стойким источником микробного обсеменения бронхолегочной системы и очагом сенсибилизации ребенка.

Затяжная пневмония у недоношенных детей

Она выражена морфологической незрелостью и функциональной слабостью дыхательного центра и органов дыхания (у новорожденных с внутричерепной родовой травмой и повреждением центральной нервной системы). Поверхностное, аритмичное дыхание, периодически возникающие длительные апноэ, приступы асфиксии, и недостаточное количество сурфактанта приводят к неравномерной вентиляции легких, появлению гипопневматозов, первичных и вторичных ателектазов. Кроме того, воспалительный процесс в легких осложняется множественными кровоизлияниями, свидетельствующими о нарушении сосудистой проницаемости, связанной, по-видимому, с гипоксией.

Патогенез затяжной пневмонии

К ее появлению приводят также наследственные заболевания, такие как муковисцидоз, дефицит oti-антитрипсина, иммунодефицитные состояния и врожденные пороки развития дыхательной системы (кисты, гипоплазия, секвестрация легкого, стенозы, деформация и атрезия трахеи и бронхов и др.), и нарушение дренажной функции и застой инфицированного секрета.

Важное место в патогенезе принадлежит изменению адаптационных возможностей и иммунобиологических реакций организма ребенка в результате влияния вирулентной инфекции, гипоксемии, токсемии, а также вследствие проводимой антибактериальной терапии. Эти изменения подтверждаются снижением титра комплемента, показателей фагоцитарной активности лейкоцитов, снижением уровня пропердина, лизоцима и др., дисбалансом Т- и В-лимфоцитов. На этом фоне большое значение приобретают развивающиеся в результате длительной микробной сенсибилизации и воспаления процессы микробной аллергии и аутоаллергии.

Все легочные воспалительные заболевания, как правило, сопровождаются выработкой противомикробных антител и неспецифических противолегочных аутоантител, связывающихся с легочным антигеном. Титр противолегочных антител повышается более существенно при длительном течении по сравнению с острым. Эти аутоантитела могут вызывать неспецифические повреждения тканей (иммунное воспаление). Сенсибилизированный организм способен отвечать на воздействие даже неспецифического раздражителя параллергической реакцией, проявляющейся в клинике рецидивом заболевания.

Симптомы затяжной пневмонии

По распространенности воспалительного процесса затяжная пневмония может быть как очаговой, так и сегментарной, локализоваться в одной или нескольких долях легких, с одной или двух сторон.

В большинстве случаев характерно незначительное нарушение общего состояния. У ряда больных может отмечаться бледность, повышенная утомляемость при нормальной или субфебрильной температуре тела. Высокая температура наблюдается редко. Одним из наиболее постоянных симптомов является кашель. Он может быть как сухим, так и влажным, частым или редким.

В связи со слабостью кашлевого рефлекса и дыхательной мускулатуры маленькие дети плохо откашливают мокроту и часто заглатывают ее. Нередко из-за недостаточной эффективности кашля появляются хриплое, клокочущее дыхание, одышка смешанного характера. Последняя бывает незначительной или умеренной и более выражена у грудничков. Изменения в легких сопровождаются преимущественно коробочным оттенком перкуторного звука за счет эмфиземы, иногда с отдельными участками его укорочения, аускультативно-жестким дыханием и рассеянными сухими или влажными разнокалиберными хрипами, как правило, на вдохе и выдохе. Реже над областью пораженного легкого выслушивается ослабленное дыхание, там же могут быть мелкопузырчатые хрипы и даже крепитация как остаточные явления длительно сохраняющихся локальных изменений при общей положительной динамике процесса.

Признаки затяжной пневмонии у ребенка

К экстрапульмональным признакам относят лабильность пульса со склонностью к тахикардии при небольшой физической нагрузке и даже в состоянии покоя. Затяжная пневмония у ряда малышей протекает с дыхательной аритмией и появлением систолического шума функционального характера, также умеренно увеличивается в размерах печень. Характерна общая мышечная гипотония. Может развиться дистрофия. Указанные изменения чаще всего связаны с метаболическими нарушениями в органах и с гипоксией различной степени и по мере выздоровления ребенка постепенно исчезают.

Изменения показателей периферической крови обычно нестойки, выявляются не у всех больных и представлены чаще всего умеренным лейкоцитозом с нерезким нейтрофильным сдвигом, иногда преходящей эозинофилией; СОЭ, как правило, не более 15 - 20 мм/ч. У некоторых больных появляется тенденция к развитию гипохромной анемии.

Исследования затяжной пневмонии

1. При рентгенологическом исследовании выявляются участки усиления бронхо-сосудистого рисунка со стороны пораженного легкого, нередко с явлениями перибронхиальной и периваскулярной инфильтрации легочной ткани. Инфильтративные тени бывают неоднородными и носят очаговый или сегментарный характер. Нередко отмечается реакция корня легкого. Наиболее часто воспалительный процесс локализуется в средней и нижней долях правого легкого, в нижней доле и язычковых сегментах левого легкого. У 10 - 25% больных при рентгенологическом исследовании диагностируются ателектазы легочной ткани.
2. Эндоскопическое исследование бронхиального дерева выявляет воспалительные изменения слизистой оболочки бронхов в зоне пораженных сегментов легкого, которые нередко носят распространенный характер.

Для детей раннего возраста наиболее характерны набухание и гиперемия слизистой оболочки бронхов и гиперпродукция секрета. Такие изменения приводят к значительному сужению бронхиальных просветов, обтурации их секретом и возникновению ателектазов и участков гипопневматоза. При этом выделяемый секрет бывает слизисто-серозным, гнойным или слизисто-гнойным. Гной в бронхиальном секрете косвенно свидетельствует о наличии в нем бронхопатогенной флоры и о более активном воспалении.

Длительно текущий патологический процесс может привести к деформации бронхов воспалительного и дистонического характера, исчезающей по мере выздоровления ребенка.

Как протекает затяжная пневмония у ребенка?

Течение бывает торпидным с очень медленной положительной динамикой или волнообразным с кратковременными периодами уменьшения легочных изменений и последующим усилением клинико-рентгенологических проявлений заболевания.

Диагностика затяжной пневмонии у детей

Большое значение имеют данные о сроках, когда началась затяжная пневмония у ребенка, характере и длительности, а также об эффективности проводимой терапии. Из клинических симптомов важно установить наличие стойко сохраняющегося кашля и физикальных изменений в легких в виде локальных или рассеянных хрипов, что свидетельствует о текущем процессе. Дополнительным (но не всегда выявляемым) признаком является укорочение перкуторного звука в области воспалительного очага.

1. Наиболее ценные сведения дают результаты многоосевого рентгенологического исследования. Они позволяют выявить наличие легочной и перибронхиальной инфильтрации, установить наиболее достоверно локализацию и распространенность процесса, и наличие ателектазов, гипо-пневматизацию определенных участков легкого, увеличение лимфатических узлов и т. д.
2. Об активности воспалительного процесса могут косвенно свидетельствовать изменения показателей периферической крови, а также визуальный осмотр бронхиального дерева с помощью трахеобронхоскопии. Этот метод может быть также использован для установления характера эндобронхита (катаральный, гнойный) и определения доминантного возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам. При локализации очага воспаления в средней доле иногда приходится прибегать к бронхографии.

При установлении диагноза "затяжная пневмония" необходимо указывать локализацию и распространенность процесса. Достоверный диагноз может быть поставлен лишь после длительного, в течение 6 - 8 месяцев, наблюдения за динамикой патологического процесса, отражающей уменьшение или ликвидацию изменений в легких, и после исключения ряда заболеваний, нередко маскирующихся затяжной пневмонией.

Дифференциальный диагноз следует проводить с:

• хронической пневмонией,
• пневмопатиями, обусловленными поражением носоглотки и бронхов,
• а также с первичными диффузными пневмофиброзами и муковисцидозом.

Лечение затяжной пневмонии у детей

Для лечения необходимо ликвидировать факторы, определяющие длительное течение. Следует учитывать, что длительно текущий воспалительный процесс и предшествующее лечение нередко меняют свойства возбудителя и реактивность макроорганизма. В связи с этим для проведения антибактериальной терапии должны быть определенные показания: субфебрильная температура или подъемы ее до фебрильной, мокрота гнойного характера, изменения в периферической крови (лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ), т. е. клинические признаки активности воспалительного процесса. Предпочтение отдается антибиотикам широкого спектра действия, преимущественно с бактерицидным эффектом. Длительность их применения зависит от динамики воспалительного процесса в легких, которая оценивается по результатам клинико-рентгенологического исследования и подтверждается лабораторными данными.

Лечение затяжной пневмонии медикаментами

Кроме антибиотиков, затяжная пневмония у ребенка может быть вылечена с использованием муколитических средств (мукалтин внутрь, ацетилцистеин, мукосольвин, трипсин, химопсин в электроаэрозолях по 10-12 процедур на курс) и отхаркивающих, и методов, способствующих удалению разжиженного секрета из дыхательных путей (лечебный массаж, вибромассаж, дыхательная гимнастика, постуральный или позиционный дренаж). С этой же целью применяют паровые и тепловлажные ингаляции. Повышенная вязкость мокроты требует назначения обильного питья. При наличии симптомов бронхиальной обструкции необходимо назначить бронхоспазмолитические препараты (эуфиллин, эфедрин и др.) в виде электроаэрозолей или для приема их внутрь.

Быстрого и стойкого рассасывающего и противовоспалительного эффекта добиваются с помощью физиотерапевтического лечения, направленного на улучшение лимфо- и кровообращения, повышение тканевого обмена, восстановление механизмов регуляции функции бронхов и легких:

• УВЧ на грудную клетку - 8 - 10 сеансов по 5 - 7 мин,
• микроволновая терапия - 5 - 8 процедур,
• индуктотермия электродами вихревых токов (ЭВТ) - 7 - 10 процедур по 5 - 7 - 12 мин,
• электрофорез с кальцием, магнием, медью, дионином, аскорбиновой кислотой - 10 процедур на курс,
• фракционное ультрафиолетовое облучение на спину, тепловые процедуры (аппликации парафина, озокерита) - 10 - 12 сеансов на курс.

Как лечить затяжную пневмонию у ребенка?

Для восстановления изменений реактивности организма широко используют гипосенсибилизирующую терапию антигистаминными препаратами, для нормализации метаболических процессов, уменьшения сосудистой проницаемости и стимуляции процессов регенерации - витаминотерапию (витамины С, В, А и Е). Наряду с этим необходимы биогенные стимуляторы (экстракт алоэ, апилак) и препараты, воздействующие на неспецифические защитные механизмы (пентоксил, метилурацил и др.)

При недостаточной эффективности в течение 2 - 3 месяца комплексной терапии показано обследование и лечение ребенка в специализированном пульмонологическом стационаре. Здесь, наряду с указанными выше способами лечения, применяются такие методы воздействия, как бронхоскопический лаваж дыхательных путей, т.е. промывание бронхов с последующей аспирацией бронхиального секрета и введением антибиотиков и антисептиков непосредственно в очаг воспаления. Эндобронхиальный способ введения антибиотиков является высокоэффективным методом лечения длительно текущего бронхита. Показанием для его использования являются стойкие гнойные или катарально-гнойные изменения в бронхах. Лечебная бронхоскопия проводится курсом в 3 - 4 процедуры с интервалом между ними в 4 -5 дней. Антибиотик во время бронхоскопии вводится однократно после предварительного туалета бронхов в максимально допустимой суточной дозировке.

Важным условием того, что затяжная пневмония у ребенка будет вылечена, является соблюдение принципа преемственности между лечебными учреждениями (стационар - санаторий - поликлиника).

В санатории показано проведение реабилитационных мероприятий. Среди них большое значение имеет организация лечебно-охранительного режима и рационального питания. Обязательными являются занятия лечебной физкультурой, а также использование закаливающих водолечебных процедур.

Профилактика затяжной пневмонии

Первичная профилактика заключается в ранней диагностике и рациональном лечении острой пневмонии, тщательном клинико-рентгенологическом контроле за ее течением и исходом, и активном диспансерном наблюдении за детьми, перенесшими тяжелую или осложненную деструктивную острую пневмонию в течение 3 - 6 мес., с своевременной коррекцией остаточных явлений заболевания.

К мерам, предупреждающим формирование хронической формы заболевания, следует отнести комплексное лечение затяжной пневмонии, направленное на ликвидацию воспалительных изменений в легких с полным восстановлением вентиляционной способности и нормализацией иммунной реактивности больного, а также организацию диспансерного наблюдения в поликлинике за реконвалесцентами. Оно должно длиться не менее 1 - 1/2 лет с профилактическими осмотрами каждые 3 - 4 мес. Отсутствие клинико-рентгенологических признаков заболевания в период наблюдения позволяет говорить о выздоровлении ребенка и снятии его с диспансерного учета.

Прогноз лечения. Определяется в первую очередь возможностью устранения этиотропного фактора. При рациональной терапии выздоровление наступает через 3 - 4 мес. от начала заболевания. Процесс может быть обратимым и при большей длительности заболевания (до 6 - 8 мес). Сохранение рентгенологических изменений более длительное время при отсутствии клинических симптомов должно настораживать, т.к. может свидетельствовать о формировании хронической формы болезни. Указанные сроки, как бы определяющие рамки затяжной пневмонии, условны, т.к. у ряда больных необратимые изменения в легких и формирование хронической пневмонии начинаются значительно раньше, даже в самом начале заболевания. Это особенно характерно для тяжелых деструктивных острых форм заболевания.