Антифосфолипидный синдром и беременность

Антифосфолипидный синдром и беременность на ранних сроках

Предполагаемый механизм действия антифосфолипидных антител заключается в следующем:

• Антифосфолипидные антитела поражают мембраны эндотелия сосудов, подавляют образование простациклина, снижают антикоагулянтные и антиагрегантные свойства сосудистой стенки.
• Повышаются вязкость крови, адгезивные и агрегантные свойства тромбоцитов, возникает снижение кровотока, спазм мелких и средних артерий и артериол, развиваются процессы тромбообразования.
• Снижается активность антитромбина III (АТШ) — основного естественного антикоагулянта. АТШ синтезируется в печени, повышая антикоагулянтную активность сосудистой стенки. Антифосфолипидные антитела «узнают» и блокируют действие АТШ.
• Эндотелиоциты с фиксированными молекулами антифосфолипидных антител продуцируют фактор Виллебранда и фибронектин, что повышает свертывающий потенциал крови и вызывает спазм сосудов.
• Антифосфолипидные антитела повреждают систему протеина С — второго по важности (после АТШ) естественного антикоагулянта, что приводит к образованию тромбина и тромбомодулина.
• Тромбин, связанный с тромбомодулином, снижает фибринолиз.

Таким образом, антифосфолипидный синдром при беременности сопровождается повышением коагуляционного потенциала крови, нарушением защитных антикоагулянтных, антитромбических и фибринолитических свойств крови, что способствует возникновению множественных венозных тромбов.

Классификация антифосфолипидного синдрома:

• Первичный антифосфолипидный синдром (возникает во время беременности).
• Вторичный антифосфолипидный синдром (развивается при системной красной волчанке, ревматоидном артрите, заболеваниях соединительной ткани, хронических длительно текущих воспалительных заболеваниях).

Симптомы антифосфолипидного синдрома при красной волчанке

Антифосфолипидный синдром - клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий венозные и/или артериальные тромбозы, различные формы акушерской патологии (в первую очередь привычное невынашивание беременности), тромбоцитопению, а также другие разнообразные неврологические, кожные, сердечно-сосудистые, гематологические нарушения. Характерный иммунологический признак - AT, реагирующие с фосфолипидами и фосфолипидсвязывающими белками. Антифосфолипидный синдром развивается приблизительно у 20-30% больных системной красной волчанкой, обычно при хроническом варианте течения болезни.

При антифосфолипидном синдроме тромбоз может развиться в сосудах любого калибра и локализации, поэтому спектр клинических симптомов чрезвычайно разнообразен. Венозный тромбоз - наиболее частый симптом, которым сопровождаетя антифосфолипидный синдром. Тромбы чаще всего образуются в глубоких венах нижних конечностей, реже в поверхностных, а также в печёночных и воротной венах и др. Характерные симптомы красной волчанки: повторные эмболии сосудов лёгких из глубоких вен нижних конечностей, иногда приводящие к развитию лёгочной гипертензии. Тромбоз центральной вены надпочечников может привести к развитию симптомов надпочечниковой недостаточности.

Признаки артериального тромбоза чаще всего развивается в артериях головного мозга, что приводит к инсульту и транзиторным ишемическим атакам. Рецидивирующие ишемические микроинсульты иногда протекают без ярких неврологических нарушений и могут манифестировать судорожным синдромом, мультиинфарктной деменцией (напоминающей болезнь Альцхаймера), психическими нарушениями. Вариант антифосфолипидного синдрома - синдром Снеддона (сочетание рецидивирующих тромбозов сосудов головного мозга и livedo reticularis). Другие возможные неврологические признаки - мигренозные головные боли, эпилептиформные припадки, хорея, поперечный миелит. Иногда неврологические нарушения при антифосфолипидном синдроме напоминают таковые при рассеянном склерозе.

Поражение клапанов сердца - одно из частых признаков антифосфолипидного синдрома при красной волчанке. Оно варьирует от минимальных нарушений, выявляемых только при эхо кардиографическом исследовании (небольшая регургитация, утолщение створок клапанов), до тяжёлых пороков сердца (стеноз или недостаточность митрального, реже аортального или трёхстворчатого клапана). У некоторых больных с признаками красной волчанки быстро развивается очень тяжёлое поражение клапанов, сходное с таковым при инфекционном эндокардите, обусловленное наложением тромботических масс. При обнаружении вегетации на сердечных клапанах, особенно если они сочетаются с геморрагиями в подногтевое ложе и пальцами в виде "барабанных палочек", необходимо проведение дифференциальной диагностики с инфекционным эндокардитом.

Описано развитие сердечных тромбов, имитирующих признаки миксомы сердца. Возможно развитие симптомов тромбоза венечных артерий сердца (это одна из наиболее частых локализаций артериального тромбоза у больных красной волчанкой мужского пола). Частое осложнение антифосфолипидного синдрома - артериальная гипертензия. Она может быть лабильной и нередко ассоциируется с livedo reticularis и поражением артерий головного мозга в рамках синдрома Снеддона или стабильной злокачественной, проявляющейся симптомами гипертонической энцефалопатии. Развитие артериальной гипертензии может быть обусловлено несколькими причинами, в том числе признаками тромбоза почечных сосудов, инфарктом почек, тромбозом брюшного отдела аорты ("псевдокоарктация") и внутриклубочковым тромбозом почек. Отмечена связь между гиперпродукцией антифосфолипидных AT и развитием фибромускулярной дисплазии почечных артерий.

Редкое осложнение - признаки тромботической лёгочной гипертензии, связанная как с рецидивирующими венозными эмболиями, так и с местным (in situ) тромбозом лёгочных сосудов. Симптомы поражения почек при красной волчанке обусловлены внутриклубочковым микротромбозом и определяется как "почечная тромботическая микроангиопатия". Микротромбоз клубочков почки приводит к развитию гломерулосклероза, сопровождающегося нарушением функции почек. Акушерская патология (признаки: привычное невынашивание беременности, рецидивирующие спонтанные аборты, внутриутробная гибель плода, преэклампсия) - один из наиболее характерных симптомов, что появился антифосфолипидный синдром. Гибель плода может наступать в любые сроки беременности, но несколько чаще во II и III триместрах.

Признаки поражения кожи при антифосфолипидном синдроме разнообразны, наиболее частое из них - livedo reticularis. Реже встречаются симптомы красной волчанки: кожные язвы, псевдоваскулитные поражения (пурпура, ладонная и подошвенная эритема, пустулы, гангрена пальцев). Тромбоцитопения - типичные гематологический признак антифосфолипидного синдрома. Развитие геморрагических осложнений наблюдают редко и оно, как правило, связано с сопутствующим дефектом специфических факторов свёртывания крови, патологией почек или передозировкой антикоагулянтов. Нередко наблюдается гемолитическая анемия с положительной реакцией Кумбса, реже встречается синдром Эванса (сочетание тромбоцитопении и гемолитической анемии).

Лечение антифосфолипидного синдрома

1. Ацетилсалициловая кислота по 60—100 мг в сутки, которая подавляет фермент циклооксигеназу в каскадном синтезе простагландинов и изменяет соотношение простациклин/тромбоксан в сторону преобладания простациклина, что повышает антиагрегантные свойства сосудистой стенки.
2. Гепарин по 2500—5000 ЕД ежедневно 4 раза подкожно или (предпочтительно) фраксипарин по 0,3 мл 1 раз подкожно в течение 5—7 дней.

Для лечения при беременности целесообразны такие сочетания:

• ацетилсалициловая кислота и гепарин;
• гепарин и реополиглюкин. Последний вводят внутривенно по 400 мл 2—3 раза в неделю.

Лечение антифосфолипидного синдрома начинают со второго триместра беременности (14—16 нед) и продолжают до родов.

Сущность действия гепарина заключается в том, что он соединяется с АТШ, изменяет его конфигурацию и увеличивает способность АТШ инактивировать тромбин и фактор Хагемана, находящиеся в циркулирующей крови. Но если тромбин фиксирован на поверхности клеток, комплекс гепарин — АТШ уже не действует. Именно с этим связано ограничение антикоагулянтной активности гепарина в тяжелых и запущенных случаях иммунокомплексной патологии. Суточная доза гепарина не должна превышать 20 000 ЕД; большие дозы вызывают осложнения (кровотечения и гепарининдуцированную тромбоцитопению).

Контролем достаточной эффективности лечения гепарином является повышение времени свертывания крови в 1,5 раза выше нормы, нормализации АЧТВ, протромбина и повышение количества тромбоцитов.

Преимущества низкомолекулярных гепаринов:

• оказывают более выраженный антикоагулянтный эффект;
• обладают более пролонгированным действием;
• не вызывают тромбоцитопению;
• не связываются с остеобластами и не вызывают остеопороз;
• удобны в применении (вводятся подкожно однократно).

Осложнения

Для клиники и анамнеза антифосфолипидного синдрома характерны следующие ситуации:

• Невынашивание беременности (не менее 3 самопроизвольных выкидышей в I триместре беременности или не менее 1 самопроизвольного выкидыша неизвестной этиологии во II триместре беременности). Самопроизвольные выкидыши обусловлены тромбозом сосудов децидуальной или плацентарной ткани, отложением ИК на эндотелиальных стенках, развитием ДВС-синдрома.
• Тромбоз неясной этиологии (венозный, артериальный, нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда). Наблюдается у 20—60% больных с АФС.
• Аутоиммунная тромбоцитопения (количество тромбоцитов 100,0 • 109/л) и менее.
• ЗВУР плода, внутриутробная смерть плода во II триместре.
• Развитие гестоза тяжелой степени (преэклампсия и эклампсия, HELLP-синдром). Характерными признаками гестоза у беременной на фоне антифосфолипидного синдрома являются возникновение этого осложнения очень рано, с 21—22 нед беременности, быстрые темпы прогрессирования и максимальная выраженность клинических симптомов (отеки, артериальная гипертензия, протеинурия).
• Наличие неясных, иногда сильных болей в животе (тромбоз сосудов печени или брыжейки).
• В анализах мочи — значительная протеинурия, цилиндрурия, в крови — выраженная тромбоцитопения.
• Преждевременные роды (25—40%). На фоне приема глюкокортикостероидов может произойти преждевременный разрыв плодных оболочек.
• Гестоз у беременной сопровождается полиорганной недостаточностью в результате ДВС-синдрома (поражение печени, почек, тромбоза сосудов среднего и мелкого калибра).
• Выявление в крови волчаночного антикоагулянта и/или антифосфолипидных антител в средних и высоких титрах.