Комбинированные оральные контрацептивы (КОК)

Какие бывают комбинированные оральные контрацептивы?

• В монофазных препаратах (марвелон, микрогинон, минизистон, фемоден, силест и др.) все таблетки имеют одинаковый состав.
• Комбинированные двухфазные контрацептивы (антеовин и др.) содержат постоянную дозу эстрогена и меняющуюся дозу гестагенного компонента в разные фазы менструального цикла.
• Трехфазные средства (триквилар и др.) содержат таблетки трех разных составов, отличающиеся по дозировке эстрогенного и гестагенного компонентов.

Популярность фазных средств в 70-е годы объяснялась снижением дозы гестагенного компонента в их составе. Современные монофазные низкодозовые КОК, содержащие прогестагены последнего поколения, являются препаратами первого выбора как наиболее удобные и простые в применении и имеющие более высокую эффективность. Низкодозовыми называются КОК, содержащие менее 50 мкг эстрогена.

Механизм действия всех комбинированных оральных средств одинаков и не зависит от фазности, дозировки и типа прогестагенного компонента. Основное действие комбинированных оральных контрацептивов заключается в блокаде овуляции. Этому способствует торможение секреции гонадотропин-рилизинг-гормона, в результате чего блокируется выработка ФСГ и ЛГ гипофизом и отсутствует овуляторный пик ЛГ. Кроме того, КОК изменяют состояние цервикальной слизи и эндометрия.

Под влиянием прогестагенного компонента цервикальная слизь становится более вязкой, плотной, препятствующей прохождению сперматозоидов. В эндометрии развивается железистая регрессия , а в дальнейшем - атрофические изменения, в результате чего имплантация оплодотворенной яйцеклетки становится маловероятной. Секреторная трансформация эндометрия происходит только на фоне приема многофазных комбинированных оральных препаратов.

Преимуществами метода являются высокая эффективность, простота применения, обратимость, наличие благоприятного неконтрацептивного действия на репродуктивную систему и организм женщины в целом. Регулярное и длительное (не менее 2 лет) применение комбинированных оральных контрацептивов снижает относительный риск развития рака эндометрия и рака яичника, доброкачественных опухолей яичника, миомы матки, эндометриоза, острых воспалительных заболеваний органов малого таза, фиброзно-кистозных мастопатии, ревматоидного артрита, пептической язвы желудка и постменопаузального остеопороза. Применение комбинированных оральных контрацептивов оказывает лечебный эффект при дисфункциональных маточных кровотечениях, обильных и болезненных менструациях, предменструальном синдроме, железодефицитной анемии.

Противопоказания:

1. беременность;
2. сосудистые нарушения в настоящее время или в анамнезе в виде тяжелой гипертензии, тромбозов, ИБС;
3. курение женщин старше 35 лет, так как курение в сочетании с КОК увеличивает риск сердечно-сосудистой патологии;
4. заболевания печени в настоящее время или в анамнезе, приведшие к нарушению функций печени;
5. гормональнозависимые, особенно такие эстрогензависимые опухоли, как рак молочной железы, рак эндометрия;
6. наличие вагинальных кровотечений неясной этиологии;
7. выраженное ожирение (превышение массы тела более чем на 50% от нормы).

Относительные противопоказания для применения КОК

1. мигрень неорганического генеза;
2. серповидно-клеточная анемия, генетические нарушения при которой могут быть фактором риска развития тромботических осложнений;
3. длительная иммобилизация пациентки, особенно после травмы или большой операции;
4. тяжелая психическая депрессия;
5. хронические системные заболевания (сахарный диабет, болезни почек);
6. применение медикаментов, снижающих эффективность комбинированных оральных контрацептивов (антибиотик рифампицин, барбитураты и противосудорожные средства), или наличие условий, влияющих на всасывание КОК (вегетарианская диета, операции на желудке и кишечнике, диарея и т. п.).

Применение комбинированных оральных контрацептивов

Начинать принимать комбинированные оральные средства лучше в 1-й день очередной менструации, так как в этом случае эффект защиты от нежелательной беременности начинается с первого дня приема. Обычным режимом применения монофазных КОК является прием 21 таблетки в течение 21 дня с последующим 7-дневным перерывом. При использовании фазных препаратов начинать прием упаковки необходимо с "нужной" фазы. Их можно использовать в течение многих лет без дополнительных перерывов, как это рекомендовалось ранее (перерыв на 3-4 мес после приема в течение 1 года).

В случае необходимости отсрочки менструальноподобного кровотечения (во время отпуска, каникул, спортивных соревнований и т.п.) прием следующей упаковки монофазных комбинированных оральных контрацептивов следует начать без 7-дневного перерыва.

При использовании целой упаковки (21 таблетка) менструация будет отсрочена на 3 нед. При применении трехфазных препаратов в аналогичной ситуации из второй упаковки можно воспользоваться только таблетками 3-й фазы и отсрочить кровотечение на 7-8 дней. Принимать полностью вторую упаковку трехфазного лекарства без перерыва после первой нельзя, так как колебание уровней гормонов приведет к кровотечению, кроме того, возможна и овуляция. Следует помнить, что в трехфазных комбинированных оральных контрацептивов, содержащих 28 таблеток, последние 7 не являются гормоносодержащими. После приема трехфазного средства можно без перерыва начать прием монофазного медикамента того же состава, что и таблетки 3-й фазы, и обеспечить отсрочку кровотечения на 21 день.

Особенности применения КОК

В некоторых ситуациях рекомендуется трехцикловой режим применения монофазных комбинированных оральных контрацептивов: 3 упаковки принимаются подряд без перерывов, затем делается перерыв в течение 4-7 дней и вновь принимаются 3 упаковки препарата. В результате у женщины будет лишь 4 эпизода менструально-подобных кровотечений в течение года. Показаниями для трехциклового режима приема комбинированных оральных контрацептивов могут быть:

1. обильные менструации;
2. эндометриоз;
3. мигрень и эпилепсия, клинические проявления которых уменьшаются при стабильном гормональном фоне;
4. желание женщины;
5. наличие симптомов отмены во время 7-дневного перерыва (головные боли, ухудшение настроения и т. п.).

При пропуске приема таблеток существуют следующие правила. Если с момента пропуска приема таблетки прошло менее 12 ч, нужно сразу принять пропущенную таблетку. В случае если прошло более 12 ч, то необходимо принять пропущенную таблетку и применять дополнительные меры предосторожности в течение 7 дней; при этом, если до конца использования упаковки осталось не более 7 дней, исключить 7-дневный перерыв в приеме препарата и сразу перейти к следующей упаковке. Если пропущен прием 2 таблеток, нужно прекратить прием препарата и после 7-дневного перерыва начать прием новой упаковки.

После назначения комбинированных оральных лекарств пациентку необходимо осматривать через 3 мес, затем через 6 мес и в последующем наблюдать не реже 1 раза в год. При наличии относительных противопоказаний к приему комбинированных оральных контрацептивов первый осмотр необходим через 1 мес после назначения, затем - через 3 мес и в последующем - каждые 6 мес. В зависимости от характера патологии проводится соответствующее обследование для исключения отрицательного влияния таблеток на здоровье женщины.

Особенности приема КОК 3 поколения

Самые совершенные на сегодняшний день комбинированные оральные контрацептивы III поколения. Самым низкодозированным из препаратов III поколения является логест. Он содержит 20 мкг этинил-эстрадиола и 75 мкг гестагена и характеризуется высокой контрацептивной эффективностью.

Логест оказывает благоприятное влияние на характер менструального цикла: увеличивается число циклов с нормальной продолжительностью (3-5 дней) и уменьшается кровопотеря. Логест позволяет осуществлять контроль над менструальным циклом, снижает частоту возникновения межменструальных кровянистых выделений и сильных кровотечений. При использовании логеста нежелательные побочные реакции развиваются редко. Логест практически не влияет на массу тела.

В России зарегистрированы КОК последнего поколения, в состав которых включен дезогестрел, гестоден, норгестимат и диеногест. Среди современных прогестагенов заслуженное доверие врачей и пациентов получили КОК, прогестагенный компонент которых представлен дезогестрелом. Компания Гедеон Рихтер предлагает на российском фармацевтическом рынке дезогестрел-содержащие препараты Регулон и Новинет. Активный метаболит дезогестрела (3-кетодезогестрел) имеет высокое сродство с прогестероновыми рецепторами при низкой степени взаимодействия с рецепторами андрогенов, что обеспечивает его выраженную селективность.

Дезогестрел в комплексе с минимизированной дозой этинилэстрадиола (30 мкг в Регулоне и 20 мкг в Новинете ) в составе КОК воздействует многогранно: через торможение выброса ЛГ гонадотрофами гипофиза, через подавление синтеза андрогенов яичников, через блокаду активности ферментов конверсии тестостерона в его более активный метаболит. Выраженное антигонадотропное действие Регулона и Новинета проявляется нормализацией соотношения ЛГ и ФСГ, уменьшением объема клеток, продуцирующих андрогены в яичниках, улучшением биохимических условий жизнедеятельности фолликулов яичника.

Комбинированные средства контрацепции для подростков

Согласно современным статистическим данным отмечено резкое увеличение числа "сексуально активных" подростков во всем мире. Средний возраст первого полового контакта среди мальчиков составляет 16,1 года, среди девочек - 15 лет, а среднее число половых партнеров среди мальчиков - 1, среди девочек - 1,3.

В настоящее время среди подростков отмечена высокая частота непланируемой беременности, что является тяжелым психическим испытанием для них, а также рост числа инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), в связи с чем проблема контрацепции у подростков заслуживает особого внимания.

По данным ВОЗ, подростки имеют право выбора любого метода контрацепции и должны иметь доступ к различным средствам защиты. Возраст не должен быть причиной отказа подросткам в контрацепции. Хотя по отношению к некоторым методам имеется определенное отношение (например, не рекомендуют использовать инъекционную прогестагенную контрацепцию девушкам моложе 18 лет). Ясно, что многие критерии выбора, которые используются женщинами более старшего возраста, применимы и для молодых. Однако некоторые заболевания (например, сердечно-сосудистые), которые могут ограничивать возможность применения некоторых методов контрацепции у более старших пациенток, не влияют на решение у юных, так как редко наблюдаются в этом возрасте. Социальные и поведенческие факторы обязательно должны учитываться при выборе метода контрацепции у подростков. Например, в определенной обстановке у подростков, так же как и у взрослых, повышен риск ИППП, включая ВИЧ.

Контрацептивное поведение девочек-подростков отличается от поведения более старших возрастных групп и имеет следующие особенности:

• нерегулярная половая жизнь;
• нерегулярные менструации;
• недостаточное сексуальное образование;
• кратковременное использование средств защиты;
• использование малоэффективных методов;
• страх перед родителями и врачом;
• использование советов друзей в выборе метода контрацепции;
• высокий риск ИППП;
• много половых партнеров.

Таким образом, основными задачами защиты от внеплановой беременности у подростков являются:

• профилактика первого аборта и непланируемых первых родов,
• лечебные аспекты комбинированных оральных средств,
• профилактика ЗППП.

Наиболее адекватным и эффективным методом контрацепции у подростков является применение комбинированных гормональных низкодозированных контрацептивов, содержащих в 1 таблетке не более 35 мкг эстрогенного компонента (логест, жанин, триквилар, фемоден, микрогинон и др.).