Пиелонефрит представляет собой инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением тубулоинтерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы и нередко с вовлечением паренхимы. Из этой статьи вы узнаете основные симптомы пиелонефрита и о том, как проводится лечение разных форм пиелонефрита при беременности.
Причины пиелонефрита при беременности
Факторы риска пиелонефрита:
- перенесенные ранее урологические заболевания;
- латентно протекающие заболевания почек;
- бактериурия;
- наличие интеркуррентных воспалительных заболеваний;
- местные факторы, нарушающие уродинамику (крупный плод, узкий таз, многоводие, многоплодие).
Наиболее значимыми возбудителями из-за которых появляется пиелонефрит при беременности являются представители семейства Enterobacteriaceae (грамотрицательные палочки), из которых на долю Е. coli приходится 75-85%, клебсиеллы и протея - 10-20%, синегнойной палочки - 7%, сравнительно реже встречаются грамположительные кокки - около 5% (стрептококки группы В, энтерококки, стафилококки). A. Hart и соавт. (1996), исследуя по О-антигену Е. coli как причину гестационного пиелонефрита от 57 женщин, выявили, что в I триместре беременности преобладают 01, 03, 06, 015 и 075 серотипы, в III триместре - 075 серотип. Именно эти штаммы чаще других высевают при заболеваниях мочевого тракта. Найдена связь между наличием обогащенных К-рецепторами штаммов Е. coli и вовлечением в инфекционный процесс почечной паренхимы у беременных. В последние годы возросла роль госпитальных штаммов грамотрицательных бактерий, отличающихся высокой вирулентностью и множественной резистентностью к антимикробным препаратам, как возбудителей тяжелых форм пиелонефрита. Определенную роль могут играть хламидии, микоплазмы и уреаплазма.
Симптомы пиелонефрита при беременности
Патогенетической основой развития инфекции является нарушение кровообращения в почке, главным образом венозного оттока, обусловленного расстройствами уродинамики. Повышение внутрилоханочного и внутричашечного давления вследствие нарушенного пассажа мочи ведет к сдавлению тонкостенных вен почечного синуса, разрыву форникальных зон чашек с прямым попаданием инфекции из лоханки в венозное русло почки.
Клинически острый пиелонефрит при беременности обычно начинается с острого цистита (учащенное и болезненное мочеиспускание, боли в области мочевого пузыря, терминальная гематурия). Спустя 2-5 дней (особенно без лечения) симптомы пиелонефрита расширяются, и к ним присоединяются лихорадка с ознобами и потами, боли в поясничной области, явления интоксикации (головная боль, иногда рвота, тошнота), лейкоцитурия (пиурия), бактериурия, хлопья, мутная моча. Протеинурия, как правило, незначительная, могут возникнуть гематурия (макрогематурия при почечной колике, сосочковом некрозе), цилиндрурия; в крови - лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом в формуле (возможны лейкемоидные реакции), в тяжелых случаях симптомы пиелонефрита следующие: умеренное снижение уровня гемоглобина, диспротеинемия. Олигурия и высокая относительная плотность мочи находятся в зависимости от теряемых объемов жидкости за счет лихорадки и катаболизма. При тяжелом течении пиелонефрита во время беременности могут отмечаться симптомы и признаки нарушения функции почек, проявляющиеся снижением скорости клубочковой фильтрации и повышением уровня креатинина сыворотки крови. В 3-5% случаев острого пиелонефрита возможно развитие ОПН, вклад в которую вносят тяжелый воспалительный процесс в почке и вызванные им гиперкатаболизм, падение артериального давления, а локальное внутрисосудистое нарушение гемодинамики. Последнее, как полагают, обусловлено высокой чувствительностью стенки сосудов при беременности к вазоактивному эффекту бактериальных эндотоксинов или цитокинов [Petersson С. et al., 1994].
Диагностика пиелонефрита при беременности
Для того чтобы диагностировать пиелонефрит при беременности имеют значение местные симптомы пиелонефрита гестационной формы (боль и напряжение мышц в поясничной области, положительный симптом поколачивания), исследования осадка мочи количественными методами, бактериологическое исследование мочи, ультразвуковое сканирование почек. УЗИ позволяет выявить конкременты, крупные гнойники, дилатацию чашечно-лоханочной системы. Во II и III триместрах беременности допустимо использование МРТ, обладающей высокой диагностической точностью, позволяющей получить изображения в любой плоскости, визуализацию всех структур почки и являющейся безопасной для матери и плода. Рентгенологические методы исследования (обзорная и экскреторная урография), радионуклидная ренография используются только в послеродовом периоде. Применение обзорной урографии допустимо после 2-го месяца беременности при показаниях к оперативному вмешательству.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз пиелонефрита при наличии лихорадки следует проводить с инфекцией дыхательных путей, вирусемией, токсоплазмозом (серологический скрининг), при острых абдоминальных болях - с острым аппендицитом, острым холециститом, желчной коликой, острым панкреатитом, гастроэнтеритом, фиброматозом матки, отслойкой плаценты и другими причинами.
Для острого аппендицита характерны такие симптомы, как локализация болей по центру или в правом нижнем квадранте живота, рвота, повышение температуры тела (обычно не столь высокое как при пиелонефрите) без озноба и потливости. Для острого холецистита или холелитиаза характерна боль в верхнем правом квадранте живота с иррадиацией в правое плечо, возможны желтуха, лихорадка и лейкоцитоз. Решающим для дифференциальной диагностики является УЗИ брюшной полости. Последнее важно и для диагноза острого панкреатита. При остром панкреатите боль локализуется в среднем и верхнем квадрантах живота, часто иррадиирует в спину, сопровождается лихорадкой и лейкоцитозом, необходимо исследовать уровни амилазы, липазы, свободных жирных кислот в сыворотке крови.
Такие симптомы пиелонефрита, как упорные боли и гематурия могут быть связаны как с его осложнениями, так и с другими причинами. Например, иногда анатомические изменения, обусловленные беременностью, могут проявляться очень значительным растяжением лоханок и мочеточников, что приводит к так называемому "синдрому чрезмерного растяжения" и/или внутрипочечной гипертензии [Satin S. et al., 1993]. Определенным ориентиром служит улучшение симптоматики после позиционной терапии (положение на "здоровом" боку, коленно-локтевое положение), при отсутствии облегчения показана катетеризация, в том числе катетером-стентом, и даже нефростомия. Пиелонефрит при беременности может быть осложнен дистресс-синдромом взрослых, сопровождающийся печеночными и гематологическими нарушениями [Cunningham F. G., Lucas M. J., 1994, и др.], сепсис, бактериемический шок, нетравматические разрывы мочевых путей. Диагностику латентно текущего хронического пиелонефрита у беременных может осложнять присоединение нефропатии беременных с тяжелым гипертоническим синдромом, маскирующей основное заболевание.
Лечение пиелонефрита при беременности
Лечение пиелонефрита представляет собой сложную задачу, поскольку терапия у беременных должна быть эффективной в отношении возбудителя и безопасной для плода. Риск возникновения патологических изменений в организме плода особенно велик в первые 8-10 нед беременности (период эмбриогенеза), поэтому лечение пиелонефрита следует проводить, принимая во внимание срок беременности (триместра), начинать после восстановления нормального пассажа мочи, определения возбудителя с учетом его чувствительности к препаратам, реакции мочи и нарушения функции почек.
Если появились симптомы пиелонефрита во время беременности, для их лечения используют: антибактериальные средства (антибиотики, уроантисептики), позиционную терапию, катетеризацию мочеточников, в том числе катетером-стентом, оперативное вмешательство (декапсуляция почки, вскрытие гнойных очагов, наложение нефростомы, нефрэктомию), детоксикационную терапию, физиотерапию.
Антибактериальная терапия
Антибактериальное лечение пиелонефрита проводится антибиотиками. Чтобы лечить пиелонефрит при беременности могут быть назначены лекарства из группы бета-лактамов: аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), высокоактивные в отношении Е. coli, протея, энтерококков. Однако их недостатком является подверженность действию специфических ферментов бета-лактамаз, высокая частота устойчивости внебольничных штаммов Е. coli к ампициллину (свыше 30%), поэтому лекарствами выбора являются ингибиторзащищенные пенициллины (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат), активные как в отношении грамотрицательных бактерий, выделяющих бета-лактамазы, так и стафилококков.
Препаратами, специально предназначенными для лечения инфекций, вызванных синегнойной палочкой, являются карбенициллин, уреидопенициллины. Наряду с пенициллинами применяют и другие бета-лактамные антибиотики - цефалоспорины, создающие в паренхиме почки и моче высокие концентрации и обладающие умеренной нефротоксичностью.
- В I и II триместрах беременности лечение пиелонефрита проводится с использованием цефалоспоринов II поколения цефаклор, цефуроксим и др.
- В III триместре, если появились симптомы пиелонефрита, возможно применение цефалоспоринов III и IV поколений - цефтазидим (фортум), цефтибутен (цедекс), цефепим (максипим) и др.
Среди цефалоспоринов III поколения особенно активны против синегнойной палочки - цефтазидим и ингибиторзащищенный цефалоспорин - цефоперазон/сульбактам.
Лечение аминоглизоидами
Аминогликозиды (преимущественно гентамицин) из-за неблагоприятного действия на плод (нефротоксичность, ототоксичность) применяют главным образом чтобы провести лечение пиелонефрита, развившегося после родов. При тяжелом пиелонефрите, не поддающимся действию других антибиотиков, допустимо его применение в III триместре беременности в виде монотерапии, а также в комбинации с пенициллинами и цефалоспоринами. В настоящее время для лечения рекомендуют введение суточной дозы однократно (с целью уменьшения нежелательных реакций и в первую очередь неолигурической острой почечной недостаточности) при той же продолжительности лечения.
Препаратом резерва при непереносимости пенициллинов или цефалоспоринов, при наличии ограничений к применению аминогликозидов (нарушение функции почек) для лечения инфекций, вызванных грамотрицательной флорой, включая синегнойную палочку, является азтреонам (препарат для парентерального введения, обладает устойчивостью к действию бета-лактамаз, выводится преимущественно почками).
Лечение осложнений
В лечении особо тяжелых осложненных пиелонефритов с генерализацией инфекции, бактериемией, сепсисом, при полимикробных инфекциях с присутствием атипичной флоры, при неэффективности ранее применяемых антибиотиков, в том числе бета-лактамных, препаратом резерва является антибиотик из группы карбапенемов - тиенам. Клиническая и бактериологическая эффективность его составляет 98-100%.
Кроме перечисленных антибиотиков, если появились симптомы пиелонефрита в период беременности, то безопасно применение макролидов. Наряду с антибиотиками чтобы провести лечение пиелонефрита используют антимикробные средства, которые вводят в схемы длительной терапии после отмены антибиотиков, чаще для профилактики обострений хронического пиелонефритa, лечения латентных форм пиелонефрита - нитрофураны (фурадонин, фурагин), препараты налидиксовой кислоты (невиграмон, неграм), производные 8-оксихинолина (нитроксолин, 5-НОК).
Чтобы вылечить пиелонефрит при беременности сульфаниламиды и нитрофураны должны быть отменены за 2-3 нед до родов из-за риска осложнений для плода (ядерная желтуха, гемолиз). На протяжении всей беременности категорически противопоказано лечение пиелонефрита антибиотиками тетрациклинового, левомицетинового ряда, и бисептолом, сульфаниламидами пролонгированного действия, фуразолидоном, фторхинолонами, стрептомицином из-за опасности неблагоприятного воздействия на плод (костный скелет, органы кроветворения, вестибулярный аппарат и орган слуха, нефротоксичностъ).
Лечение пиелонефрита в послеродовом периоде
Если есть необходимость провести лечение пиелонефрита в послеродовом периоде, то препаратами выбора могут быть фторхинолоны (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин и др.), высокоэффективные в отношении практически всех видов возбудителей инфекции мочеполовой системы, обладающие низкой токсичностью, хорошей переносимостью для больных, возможностью применения внутрь и парентерально (с временным прекращением грудного вскармливания).
В период лактации чтобы вылечить пиелонефрит при беременности возможно назначение цефалоспоринов (цефаклор, цефтрибутен), нитрофурантоина (фурадонин), фурагина, гентамицина, азтреонама, практически не проникающих в грудное молоко.
Антибактериальная терапия женщинам с острым пиелонефритом (обострением хронического пиелонефрита) должна проводиться в стационаре и начинаться с внутривенного или внутримышечного введения препаратов с последующим переходом на прием внутрь. Лечение пиелонефрита имеет общую продолжительность - не менее 14 дней.
При развитии острого пиелонефрита, если состояние больной тяжелое и существует угроза для жизни, лечение начинают сразу после взятия мочи для посева препаратами широкого спектра действия, эффективными против наиболее частых возбудителей пиелонефрита.
Препараты выбора:
- ампициллин внутримышечно, внутрь по 500 мг 4 раза в день (ампициллин не показан при угрозе выкидыша);
- амоксициллин/клавуланат внутривенно по 1,2 г 3-4 раза в день, внутрь по 625 мг 3 раза в сутки;
- цефотаксим внутривенно или внутримышечно по 1 г 2 раза в сутки;
- цефтриаксон внутривенно или внутримышечно по 1 г 1 раз в сутки;
- цефуроксим внутривенно или внутримышечно по 0,75 г трижды в сутки.
Альтернативные препараты:
- азтреонам внутривенно по 1 г 1 раз в сутки;
- гентамицин внутривенно или внутримышечно по 3,0-5,0 мг/кг в сутки.
