Токсоплазмоз при беременности: симптомы и лечение

Токсоплазмоз при беременности: пути заражения

Возбудитель - Toxoplasma gondii. Риск - 20-40% беременных серонегативны, 1% инфицируется в период вынашивания ребенка. Путь передачи - алиментарный (тканевые цисты, ооцисты), вертикальный, через поврежденную кожу, при гемотрансфузии, трансплантации.

Имеются 4 пути чтобы подхватить токсоплазмоз при беременности:

• Прием через рот цист в мясе и колбасных изделиях, не подвергнутых достаточной термической обработке.
• Пероральное поступление ооцист в организм через продукты питания (например, салат), воду, а также через предметы и почву, которые загрязнены кошачьим калом (например, при работе в саду); заразным кошачий кал становится только на 3-й день после экстракорпорального созревания.
• Трансплацентарная передача плоду при острой токсоплазменной инфекции у будущей матери.
• Трансплантация органов и гемотрансфузии.

Повреждение клетки паразитом приводит к ограниченному и/или генерализованному воспалению: лимфадениту, энцефалиту, гепатиту, миозиту, миокардиту. Выраженность воспалительных изменений бывает разной и, как правило, незначительной, но во всех случаях преобладает некроз с последующим фиброзом и кальцинацией ткани. В период острого процесса и цитолиза свободные формы (тахизоиты) находятся вне клеток, циркулируют в жидких средах организма, где атакуются фагоцитами с последующей быстрой элиминацией из крови.

Симптомы

Инфицирование и паразитемия в большинстве случаев бессимптомны, и только примерно у 10% инфицированных людей отмечаются такие симптомы токсоплазмоза: головная боль, небольшая лихорадка, локальный лимфаденит, легкий миозит. В редких, более тяжелых, случаях токсоплазмоз при вынашивании ребенка сопровождается генерализованной лимфаденопатией, пятнистой сыпью, мигрирующей артралгией и гепатоспленомегалией. Тяжелые варианты заболевания (миокардит, пневмония, увеит, хориоретинит) встречаются только у взрослых с иммунодефицитами и внутриутробно инфицированных детей.

Риск инфицирования плода значителен при первичном инфицировании беременной паразитом. Иммунитет женщины, инфицированной до зачатия, надежно предохраняет плод при повторных контактах с токсоплазмой в случае возможной реинфекции в период вынашивания ребенка, за исключением редко встречающихся иммунодефицитных состояний. Число неиммунных женщин в положении в России составляет 60-70%. Токсоплазмоз при беременности инфицируется около 11% женщин, которые в 30-40% случаев передают вирус плоду. Таким образом, инфицируется 1 из 1000 плодов.

Диагностика токсоплазмоза при беременности

Для решения вопросов о профилактике и лечении токсоплазмоза плода и ребенка необходима своевременная диагностика инфицирования беременной, что возможно на основании результатов повторных серологических исследований, проведенных в определенные сроки беременности. При заболевании в I и во II триместрах риск самопроизвольного аборта и преждевременных родов достигает 10-15%.

Риск врожденного токсоплазмоза и его тяжесть зависят от срока заражения: чем раньше произошло заражение, тем меньше риск заболевания и больше выраженность проявлений:

• При заражении матери в III триместре риск заболевания составляет 75-90%, при этом у 90% новорожденных заболевание протекает бессимптомно.
• При заражении в I триместре риск врожденного токсоплазмоза всего 10-25%, однако заболевание в 65% случаев протекает в тяжелой форме.
• Если же женщина заразилась токсоплазмозом до беременности, то врожденный токсоплазмоз у ее будущего ребенка вообще маловероятен.

Если появился токсоплазмоз при беременности, то при внутриутробном заражении токсоплазмозом возможны смерть плода и преждевременные роды.

• Среди ранних проявлений врожденного токсоплазмоза следует отметить ЗВУР, микроцефалию, внутричерепные кальцификаты, гидроцефалию, хориоретинит, гепатоспленомегалию, желтуху и тромбоцитопению.
• Поздние проявления - задержка психического развития и эпилептические припадки. Если во время начать лечить токсоплазмоз при беременности, то это снизит риск заболевания на 60%.

При первичной инфекции токсоплазмоза у матери плод инфицируется или непосредственно, или косвенно от очагов токсоплазмоза в плаценте. После латентного периода вирус может перейти от матери к плоду. Риск инфицирования и заболевания плода зависит от срока вынашивания ребенка. В ранние сроки переход от беременной к плоду происходит редко и медленно, в поздние сроки ребенок инфицируется быстрее и с более высокой вероятностью.

Только в редких случаях инфекция беременной ведет к инфицированию ребенка в I триместре. Хотя такие дети тяжело поражены, у них не отмечается аномалий закладки органов. Эмбриопатии, обусловленные токсоплазмой, у человека неизвестны, хотя имеются данные о токсическом нарушении эмбриогенеза в результате хорионита без непосредственного контакта паразита с эмбрионом. Для объяснения этого феномена есть две гипотезы: либо заражение эмбриона ведет к выкидышу в ранние сроки, либо возбудитель переходит от матери к плоду из-за своего внутри-маточного латентного периода только после окончания периода эмбриогенеза и у ребенка есть возможность пережить инфекцию.

Лабораторная диагностика токсоплазменной инфекции

Лабораторная диагностика токсоплазмоза при беременности в основном базируется на серологических методах - определении титра антител против токсоплазмы. При диагностике учитывают достоверно нарастающие и высокие показатели при повторных исследованиях, динамику титров IgM и IgG. Серологические исследования в динамике включают 2 пробы с интервалом в 2- 4 нед; 4-кратное повышение титров или положительные антитела IgM и IgA указывают на свежую инфекцию. Антитела класса IgM остаются до 6-го месяца от начала заболевания, a IgG появляются с 6-8-й недели и чаще являются показателем нестерильного иммунитета или хронического варианта токсоплазмоза. Редкие случаи активации процесса (чаще хориоретинита) сопровождаются нарастанием антител IgG. Токсоплазмы можно выделить в культуре клеток или методом ПЦР.

В лабораторной диагностике токсоплазмоза существует три аспекта: диагностика у беременной, пренатальная диагностика, постнатальная диагностика по мере развития ребенка. Серонегативным женщинам следует разъяснить возможности предотвращения токсоплазмоза. Их состояние следует контролировать каждые 8 - 12 нед вплоть до родов. Выявление антител в крови беременной женщины должно дать ответы на приведенные вопросы: имеется ли иммунитет, есть ли острая или недавняя инфекция, имеется ли сероконверсия. Если имеются только IgG-антитела, можно предполагать латентную токсоплазменную инфекцию.

Если в крови выявлены IgM-антитела, то это могут быть следующие ситуации:

• острая или недавно перенесенная инфекция, значимая для беременности;
• подъем специфических IgM-антител из-за нового интестинального контакта с токсоплазмой (локальная реинфекция?) или клинически значимое реактивирование;
• неспецифическая IgM-реакция (так называемые естественные IgM-антитела к токсоплазменным антигенам).

Нельзя оценивать позитивный IgM-тест при первом исследовании женщины без дальнейшего отбора признаков значимой для беременности инфекции. IgM-антитела персистируют, как правило, год, а часто даже 2-3 года. В каждом подобном случае необходимо исследование парных сывороток.

• Нельзя оценивать позитивный IgM-mecm при первом обследовании беременной без дальнейшего обследования ее!
• В сложной ситуации следует применить методы прямого выявления возбудителя или выявления антител к специфическим Р18-ан-тигенам брадизоитов (позволяют дифференцировать острую фазу от затухающей инфекции)!

При сонографических данных, позволяющих предположить повреждение ребенка при токсоплазмозе в случае ОТИ у беременной, рекомендуется пренатальная диагностика. В большинстве случаев имеется относительное показание: при острой токсоплазменной инфекции у матери необходимо выяснить, не перешла ли она на ребенка с нормальными данными сонографического исследования. При амниоцентезе исследуют околоплодные воды, при кордоцентезе - кровь.

Со времени инфицирования токсоплазмозом до момента исследования должно пройти не менее 4 недель (срок определяют по серологическим данным), потому что при более ранней пункции возбудитель, возможно, еще не достиг околоплодных вод и вероятен ложнонегативный результат. Пункцию делают не ранее 16 недель. Нельзя до исследования проводить сочетанную терапию пириметамином и сульфадиазином, иначе возможны ложнонегативные результаты ПЦР. Если выявлена фетальная инфекция и одновременно имеются сонографические признаки повреждения у ребенка, с родителями следует обсудить возможность прерывания вынашивания. Если беременность без заметных отклонений со стороны плода не прервана, то проводят курсы терапии до родов и в течение первых 12 мес жизни ребенка (четырехнедельная комбинированная терапия пириметамином, сульфадиазином и фолиевой кислотой попеременно с четырехнедельной терапией ровамицином). После родов исследуют пуповинную кровь, плаценту методом ПЦР и сравнивают серологические пробы матери и ребенка.

Принципы пренатальной диагностики

Основные положения пренатальной диагностики токсоплазмоза следующие:

Пренатальная диагностика необходима в следующих ситуациях:

• Абсолютное показание: в случае острой токсоплазменной инфекции (ОТИ) у беременной и данных УЗИ, позволяющих предположить повреждение плода;
• Относительное показание: при ОТИ у будущей мамы и "нормальных" данных УЗИ плода.

При проведении пренатальной диагностики следует учитывать:

• со времени инфицирования до момента исследования должно пройти не менее 4 нед (для уменьшения количества ложноотрицательных результатов);
• амниоцентез проводят не ранее 16 нед беременности;
• нельзя до исследования проводить сочетанную терапию пириметамином и сульфадиазином (для уменьшения количества ложноотрицательных результатов).

При выявлении фетальной инфекции и ультразвуковых признаков повреждения плода показано прерывание беременности.

При отсутствии ультразвуковых признаков повреждения плода необходимо проводить антенатальную и постнатальную терапию (четырехнедельная комбинированная терапия пириметамином, сульфадиазином и фолиевой кислотой попеременно с четырехнедельной терапией ровамицином).

Лечение токсоплазмоза при беременности

Наиболее эффективны в лечении токсоплазмоза препараты пириметамина в комбинации с сульфаниламидами. Препараты блокируют функцию ферментов (редуктазы и синтетазы), участвующих в синтезе фолиевой кислоты паразита. Побочные действия всех антифолатов устраняют назначением фолиевой кислоты. На втором месте по эффективности стоят макролиды, тормозящие синтез белка на рибосомах возбудителя, учитывают также их меньшую токсичность и действие на внутриклеточные формы паразита.

Если диагностирован латентный токсоплазмоз при беремености (положительные результаты серологических проб в отсутствие клинических проявлений), то лечение не проводят. Хотя при заражении в I триместре риск врожденного токсоплазмоза невысок, в связи с возможностью тяжелого поражения плода показано прерывание беременности. Индивидуально решаются вопросы о прерывании и предупреждении больной о потенциальной опасности химиотерапии, а также получения от нее письменного согласия на такое лечение.

В случае настойчивого желания женщины пролонгировать беременность в I триместре необходима терапия спирамицином. Начиная со второго триместра при остром токсоплазмозе назначают пириметамин в сочетании с сульфаниламидами и чередуют их с курсами спирамицина. Терапию проводят до окончания беременности. В третьем триместре сульфаниламиды отменяют за 2 нед до предполагаемых родов во избежание конкурентозависимой гипербилирубинемии. Для устранения побочного действия пириметамина и сульфаниламидов (подавление функции костного мозга) назначают фолиевую кислоту до 5 мг/сут.

Схема лечения острого токсоплазмоза при беременности следующая:

• С момента установления диагноза и до 15 нед: ровамицин 9 000000 ME в сутки.
• С 16 до 36 нед независимо от предшествующей терапии ровамицином проводят 4-недельную комбинированную терапию фолиевой кислоты: сульфаниламиды 4 г (по 1 г 4 раза в день), пириметамин - 1-й день 50 мг, затем 25 мг в день, лейковорин по 10-15 мг в день.
• С 36 нед и до конца беременности из-за опасности гемолиза и желтухи у новорожденного сульфадиазин заменяют ровамицином.
• Необходим еженедельный контроль клинического анализа крови и общего анализа мочи.
• Новорожденного обследуют (серология, клинические данные), при подтверждении врожденного токсоплазмоза проводят терапию чередующимися 4-недельными курсами под контролем неонатолога, офтальмолога, невропатолога, инфекциониста.

Профилактика токсоплазмоза при беременности

Профилактику внутриутробного токсоплазмоза следует проводить с учетом того факта, что только первичное заражение женщины при беременности может привести к инфицированию плода. Методы профилактики подразделяют на санитарные и специальные методы. Первые включают информацию о соблюдении следующих правил: не пробовать сырой фарш, употреблять только термически хорошо обработанное мясо, тщательно вымытые фрукты, овощи, зелень, санировать кошачьи испражнения, следить за чистотой рук, работая в саду.

Специальные методы состоят в обследовании с использованием диагностического алгоритма всех женщин перед беременностью и при беременности. При первом обращении к врачу исследуют титр антител к Toxoplasma gondii. При положительном результате в том же образце сыворотки определяют содержание специфических IgM для исключения острой инфекции. При их обнаружении назначают лечение или рекомендуют прервать вынашивание ребенка. В отсутствие специфических антител обследование повторяют на 10-12-й неделе и 20-22-й неделе, так как серонегативные беременные будут составлять группу риска по острому токсоплазмозу.

За инфицированными, но "практически здоровыми детьми", родившимися от матерей с точно установленным первичным инфицированием во время беременности, необходимо диспансерное наблюдение до 10-летнего возраста, включающее регулярное клинико-лабораторное обследование для выявления возможной трансформации инфицирования в заболевание.

Основные положения профилактики токсоплазмоза следующие:

1. Первичная профилактика - просвещение серонегативных по токсоплазмозу беременных:
• хорошая термическая обработка мяса и мясных изделий;
• тщательная обработка кипяченой водой салатов и фруктов;
• если у женщины в положении дома есть кошка, необходимо применять консервированный или сухой корм, кошку держать в квартире, ящик для кала ежедневно чистить и ошпаривать кипятком;
• при припухании лимфатических узлов или жалобах, напоминающих грипп, для уточнения симптомов немедленно обратиться к врачу.
2. Вторичная профилактика - диагностика и терапия острого токсоплазмоза у беременной.
3. Третичная профилактика - улучшить клинический прогноз у женщин из группы риска посредством достоверного диагноза и последовательной антибиотикотерапии (пренатальная диагностика и послеродовое наблюдение).